PDCA在除颤技术风险规避中的应用探讨

王 硕，王欣然，韩斌如

PDCA在除颤技术风险规避中的应用探讨

王 硕，王欣然，韩斌如

分析了除颤技术在重症医学体系的重要性，提出了规避除颤技术风险的具体行为。采用PDCA循环管理法，从制订方案、加强培训、完善制度3个方面阐述了ICU除颤设备标准化管理的方法，防范了除颤技术在ICU具体实施中的风险，实现了除颤仪的安全管理；同时也发现了其他生命支持设备的应用风险，为下一步的深入研究指明了方向。

PDCA；除颤仪；风险

0 引言

《2010美国心脏学会心肺复苏及心血管急救指南》提出了循环在复苏急救医疗中的作用，并且着重强调了非同步电复律（以下简称“除颤”）在心肺复苏中的有效应用，除颤程序也从连续3次电除颤到1次除颤后立即行心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR），以保障不间断的循环系统复苏[1]。在ICU，除颤作为生命链中的重要环节，为越来越多的危重症患者提供着不可取代的生命救助。随着这项技术的广泛应用，同时也暴露出该设备在临床使用中的多处薄弱环节。而除颤仪的日常维护和设备保养也介于医学工程科和临床之间，ICU也没有更为系统化的管理体系。

美国著名质量管理专家Deming博士提出了PDCA循环管理法，按计划（plan）、执行或实施（do）、检查（check）、处理（action）的原理，进行全面质量管理并持续改进[2]。为了保证生命支持设备能更好地应用于临床急救，延长使用寿命，我们应用了PDCA模式，针对除颤技术的风险进行了研究探讨，现介绍如下。

1 制订方针、拟订计划

1.1 调研阶段

为确保除颤技术应用中的精准性，降低该项技术风险，我们采用头脑风暴法，绘制鱼骨图分析了除颤技术应用中可能的风险因素，如图1所示。

图1 除颤技术应用风险鱼骨图

1.2 分析主因

针对鱼骨图显示的各项风险因素查找真因，临床上除颤技术应用风险主要有3个：（1）除颤仪无日常检测方案。众所周知，仪器的日常保养维护能延长仪器的使用寿命，保证抢救任务的顺利实施。但是，多数临床科室对除颤仪的日常检测是每周一次，检测的内容以外观及电量检测为主，未实施能量检测及时间检测；医学工程处虽对除颤仪进行能量和时间的质量控制，但是每年只有一次，无法实现日常化的检测。其结果就是临床使用时除颤仪实际输出能量与预设能量是否存在差异、差异是否在允许范围、允许多大范围误差等都不甚了解，出现除颤仪记录的时间与患者抢救时间不对应等问题。（2）除颤技术培训不够。除颤作为重要生命支持技术，ICU护理人员未每年接受培训及考核。分析2012年的培训后技能考核成绩，在ICU工作5 a以下的护士的除颤技能水平显著低于在ICU工作5 a以上的护士（t= 6.808，P＜0.01）。（3）缺乏除颤仪故障应急保障方案。医学工程处负责仪器维修、年检，并未对临床使用进行监督管理[3]。护士知道除颤仪出现故障送医学工程处维修，但对如何找到紧急替代仪器却很茫然，无法满足抢救要求。

1.3 对策拟订

1.3.1 内容计划

使用除颤仪抢救患者时，抢救的机会稍纵即逝，这一特点决定了除颤器的使用安全有2个层面的含义：一是设备本身的状态必须是完好的；二是操作人员必须能正确、熟练地操作[1]。针对这2点，笔者使用3个步骤将除颤应用风险降至最低：（1）协同医学工程处制订除颤仪日常检测方案，培训到人，落实到天，以定时、定人、定法来确保日常检测。（2）临床使用科室工作人员必须熟练掌握除颤技能，防止使用中的误操作。这种失误可能会导致抢救的失败，故要建立除颤技术年培训考核机制，加强理论及技能的培训与考核。（3）协同医学工程处完善并落实除颤仪维护制度。为确保所有临床科室都在抢救时可随时使用除颤仪，须制订除颤仪故障应急保障方案。

1.3.2 时间计划

预计在1周内制订出除颤仪日常检测方案，具体检测时间点由科室制订；2周内制订除颤仪维护制度及应急方案，经论证后力争在2个月内入院文件；3周内应用权威机构的考核标准完成全院ICU的除颤技能培训及考核。

1.3.3 人员计划

鉴于除颤仪从保养到维护、从考核到应用中的诸多问题，科室将自行上报一名设备管理员，在医学工程处备案，管理员参与科室内所有设备管理并知晓故障或科室维护方案。医学工程处也将设备所属工程师固定并公示给科室。

2 对策实施

2.1 制订并落实除颤仪日常检测方案

依据JJF 1149—2006《心脏除颤器和心脏除颤监护仪校准规范》，参照GE Marquette CardioServ除颤仪（该除颤监护仪内设有模拟人体阻抗的50 Ω标准电阻，该电阻通常都是串联在2个手柄座之间，因此可通过对该电阻充电后放电，测出除颤监护仪实际的释放能量[4]）说明书，制订符合我院操作规范的除颤仪日常检测方案，组织全员学习，并掌握日常检测技能。首先确保固定人员进行设备维护，我科规定为负责后勤的辅班完成。其次确保固定时间段进行维护，减少能量波动，我科固定为每天16：30—17：00完成。除颤仪具体维护内容包括：（1）外观的清洁保养。（2）能量检测。①以GE除颤仪为例，将能量选择至最大能量值，该除颤仪为单向波360 J（一般单向除颤最大能量为360 J，双向除颤最大能量为200 J），并确保打印纸充足，充电完成后30 s内对除颤仪自身放电，自身放电方式为电极板不离开电极存放槽。为保障人员安全，切勿将能量放至空气中。②检查打印出的记录纸，核查日期、时间是否与北京时间相一致（要求ICU内所有仪器的时间均与北京时间相同）、确认释放的能量是否超出设定能量值的±15%。各项数据如有不符，应立即联系医学工程处；如无问题，将记录纸粘贴于《医学装备使用情况记录本》，存档备查。（3）电池充电原则。为确保除颤仪能够应对紧急情况，除颤仪脱离电源时间超过48 h后应及时充电。当除颤仪提示电池电压低时，应尽快将除颤仪连接至交流电源进行充电。

2.2 建立并加强除颤技术年培训考核机制

2.2.1 加强除颤理论支持

每年对ICU护士进行除颤理论知识培训，学习心肺复苏指南，了解其最新变化，夯实除颤理论基础。有了充足的理论支持，才会更明白除颤过程中每一个操作步骤的含义，更有助于技术的流畅程度。

2.2.2 规范除颤技术操作

目前，国内对护士参与除颤的报道较少。就我国目前的状况，可在心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）发生率高的科室率先培训直至掌握。所以，ICU护士实施电除颤术势在必行。对除颤术的推广及普遍使用对促进急救医学的发展及提高心跳骤停患者的抢救成功率具有非常重要的意义[5]。笔者按照北京护理学会危重症学组制订的ICU专科护士除颤技术考评标准（CHECK-LIST表），每年对ICU护士进行除颤技术的统一培训和考核。公示该流程并进行步骤详解，力求每个动作知道其含义，操作过程要求简洁、到位、清晰、明确。使用视频播放及模拟人演练教学法，方便每一位护士的学习，使大家的操作更为规范。

2.3 完善除颤仪维护制度，制订应急保障方案

2.3.1 完善除颤仪维护制度

（1）日检：有研究显示，执行电击检测以证实设备能提供除颤治疗，这需要临床使用人员来完成[6]。科室每日需对除颤仪的电击性能进行检测，即每日360 J充放电一次；还需完成日常保养，在合格的除颤仪机身外部粘贴的卡槽内插放“正常使用”的绿色标志；如设备故障，则翻转标志，显示为背面的红色“停止使用”标志，并做好登记。

（2）季度检测：每个季度医学工程处安排工程师到临床督察是否对除颤仪进行每日检测，并对使用Fluke的除颤测试仪进行性能测试，同时检查外观并对设备除尘，查看电池是否需要更换。

（3）年检：每年10月各科室把各自的除颤仪送到医学工程处，除了使用Fluke的除颤测试仪之外，还请计量院来进行计量检测，计量不合格的仪器严禁使用，以确保临床使用安全。

2.3.2 制订应急保障方案

在日常维护的基础上，仪器设备风险系数相对减小，但不排除突发意外事件，所以我们请医学工程处协助，根据各个具备除颤仪的科室地理位置，分配紧急借调方案，同时为不具备除颤仪的科室也制订了紧急调配方案。所有除颤仪存放在科室固定位置，并在除颤仪对应的墙上粘贴《除颤仪紧急替代提示》，提示内容涉及同楼层其余除颤仪地址、应急联系电话和联系人等信息，确保了抢救的安全实施。

3 检查阶段

3.1 遵照国标指示，规避风险

护士长每周、医学工程处每季度到临床检查《医学装备使用情况记录本》记录情况，查看每次充放电打印条，确认每次放电的能量误差在允许范围内，查看蓄电池余量等，确认是否符合GB 9706．1—1995《医用电气设备第一部分：安全通用要求》[7]和GB 9706．8—1995《医用电气设备第二部分：心脏除颤器和心脏除颤监护仪的专用安全要求》[8]。临床护士对除颤仪能量检测的方式掌握熟练，充电时间严格执行。

3.2 保持能量稳定，规避风险

根据运行后3个月内每日除颤仪能量检测显示的能量统计（如图2所示），除颤仪在进行日常检测的最初阶段，能量波动范围较大，数据不稳定，无疑增加了使用过程的风险系数；在进行日常检测后期，除颤仪能量波动较小，误差在4%范围内波动，明显提高了安全系数。

图2 除颤仪日常检测能量统计

3.3 提升技能熟练度，规避风险

使用SPSS14.0对2012、2013年的考核成绩进行统计学分析，结果显示，2013年进行系统化的有效规避后，ICU护士整体技能水平明显提升（见表1）。进一步分析不同年资护士的考核成绩，5 a以上护士2 a的成绩均稳定在一个较高的水平，无统计学差异（t=1.974，P＞0.05）；而5 a以下的护士，则在考核成绩上有显著提高（见表2）。ICU护士，特别是低年资护士除颤技能水平的提高，有助于降低除颤技术风险。

表1 ICU护士除颤技能考核成绩比较

4 持续改进

PDCA作为一种质量管理的模式已经被大家熟知并广泛应用。关注医疗设备，特别是急救设备的质量，对于规避应用风险、提高医疗质量、挽救患者生命有着至关重要的作用。ICU是室颤的高发地带，而治疗室颤最好的方法是非同步电除颤，须分秒必争[9]。ICU可以第一时间识别患者新发的室颤，并立刻进行心肺复苏，经电除颤治疗后成功率高[10]。

表2 ICU低年资（5 a以下）护士除颤考核成绩比较

除颤仪作为生命支持设备，其安全使用是ICU质量管理的重点，同时也是保障患者安全、确保抢救的基础。但作为临床一线，对诸多生命支持设备的安全使用参考较少，这大大增加了使用风险。我科初次将该模式应用于生命支持设备的风险规避，不仅实现了除颤仪的安全管理，同时还发现了其他生命支持设备的使用风险。建议将生命支持设备的应用风险逐一规避，为危重症患者赢得更多的抢救时间。我们也将继续探究PDCA的外延应用，试图更有效地规避其余生命支持设备的使用风险。

[1]Kattcoinkel J，Perlman J M，Aziz K，et al.2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation，2010，122（18）：S909-S919.

[2]袁晓宁，王少利，杨雪松.PDCA循环法在医院消毒供应管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2009，25（1）：66-67.

[3]赵亚舒，刘刚，杨洪林.除颤器质量控制问题的探讨[J].中国医疗设备，2010，25（12）：5-6．

[4]戴丹，王之，广永恒，等.GE CardioServ除颤监护仪质量控制与应用[J].中国医学装备，2014，11（3）：36-38.

[5]江宜霞.电除颤在急诊急救中应用及进展[J].医学信息，2012，25（7）：247-248.

[6]冯黎建.HeartStart XL+除颤器的特点及质控管理[J].医疗装备，2014，27（8）：61-62.

[7]GB 9706．1—1995 医用电气设备第一部分：安全通用要求[S]．

[8]GB 9706．8—1995 医用电气设备第二部分：心脏除颤器和心脏除颤监护仪的专用安全要求[S]．

[9]Zipes D，Camm A J，Borggrefe M，et al.ACC AHA ESC 2006 Guidelines for anagenmnt of patients with ventrieular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].ACC，2006，8（5）：246-247.

[10]何宗广，王昌明.ICU突发心室颤动72例患者的救治分析[J].浙江临床医学，2014，16（6）：944-945.

（收稿：2015-01-24 修回：2015-06-19）

Application of PDCA to avoiding risk of defibrillation

WANG Shuo1,WANG Xin-ran1,HAN Bin-ru2
（1.ICU of General Surgery Department,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China; 2.General Surgery Department,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China）

The importance of defibrillation in critical care medicine was analyzed,and the procedures for avoiding the risks of defibrillation were put forward.With PDCA cyclical management method applied,standardized management of defibrillation devices in ICU was discussed from the aspects of planning,training and regulation.It's pointed out some other measures had to be taken to avoid the risks for other life support devices.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（11）：124-126]

PDCA;defibrillator;risk

R318；R197.324

A

1003-8868（2015）11-0124-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.11.124

王 硕（1974—），女，护师，主要从事ICU临床护理等方面的工作。

100053北京，首都医科大学宣武医院普外ICU（王 硕，王欣然），普外科（韩斌如）

王欣然，E-mail：xwsicu2011@163.com