不同体位护理对呼吸机相关肺炎的影响

梁梅英陈广雪张文勇

不同体位护理对呼吸机相关肺炎的影响

梁梅英①陈广雪①张文勇①

目的：探讨不同体位护理的临床应用价值。方法：选取2012年10月-2014年8月于本院接受呼吸机治疗的患者150例，因护理方案差异将其分成三组，1组行常规护理，2组行半卧位护理，3组行转动体位护理，比较三组护理效果。结果：3组患者的护理效果显著优于其余两组，3组的呼吸机应用天数为（6.52±0.52）d，ICU住院天数为（6.95±0.14）d，呼吸机相关性肺炎发病率为6.0％，与2组、1组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：转动体位护理具有较高的临床应用价值，值得进一步应用推广。

不同体位护理； 呼吸机相关肺炎； 影响

ICU患者多伴有呼吸衰竭，需接受呼吸机治疗，近年来，呼吸机使用范围越来越大，呼吸机相关性肺炎病例也呈上升趋势，呼吸机相关性肺炎指呼吸衰竭患者行气管插管或机械治疗后发生的肺部感染（患者治疗前均无肺部感染），在临床上比较常见。体位护理是患者休息和适应医疗需要所采取的一种姿势，为临床重要护理工作内容，研究指出，为ICU患者应用恰当的护理方案，可降低呼吸机相关性肺炎发生率，改善预后[1]。本文将探讨不同体会护理的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年10月-2014年8月本院收治的呼吸机通气患者150例，男女比例80：70，年龄42～76岁，平均（59.2±2.5）岁，呼吸衰竭56例，慢性阻塞性肺气肿40例，脑出血及颅脑外伤患者例34，重症哮喘10例，6例为重症肌无力，4例为其他。排除低血压、生命体征不稳定、俯卧位、医嘱禁忌病例。按随机数字表法将其分成3组，每组各50例。全部患者均自愿参与本次研究，比较各组的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，各组患者的一般资料，见表1。

1.2 方法 给予全部病例营养支持，为预防应激性消化道出血，给予H1受体抑制剂，为防止感染，给予抗生素。

1.2.1 常规护理 1组行常规护理，常规仰卧位。

1.2.2 半卧位护理 2组行半卧位护理，抬高床头30°～45°，每2小时为本组病例扣背、翻身1次。

1.2.3 转动体位护理 3组行转动体位护理，左侧30°→左侧45°→半卧位→右侧30°→右侧45°，行左右侧位时抬高床头30°，每1～2 h变更1次体位。

1.2.4 呼吸机相关性肺炎防治护理 各组病例均应用预防护理措施，具体如下：（1）正确吸引分泌物：选择硬度适中的吸痰管（普通吸痰管一用一换），保证吸痰管比气管导管长4～5 cm，保证患者气管、支气管中的分泌物能顺利吸出，调节适当的吸痰压力，吸痰时严格按照无菌操作，轻柔进行各项操作，保证插入深度适宜，若插管时遇到阻力，可向外退出1 cm，再给予吸引，控制吸痰时间＜15 s，吸痰治疗后，让患者吸入1～2 min的纯氧。（2）气管导管护理：当应用带有侧孔的气管插管时，可给予持续声门下吸引，清除声门下至插管套囊之间的分泌物；气管切开或气管插管时应牢固固定气管导管，防止其上下滑动，气囊放气前，先将气管内的分泌物充分吸净，气管切开时，保证周围敷料清洁、干燥，防止污染。（3）气管管理：应用呼吸机时，应对气道进行有效的湿化、雾化及冲洗。若患者起到干燥，可先将3～5 mL生理盐水注入气管内，停留5 min，后给予吸痰处理，并间断冲洗；为全部病例给予雾化吸入，促进呼吸道分泌物排出，抑制局部炎症，减少呼吸道感染。（4）营养支持：营养补充改善机体营养状况，提高机体抵抗力，并降低肺部感染概率。肠外营养时，同时输入葡萄糖、脂肪乳，这样能充分保证氨基酸合成蛋白质。（5）口腔护理：观察患者有无口腔真菌感染、黏膜溃疡等，为患者进行口腔护理，2次/d，防止口咽部细菌下行感染；每2小时为患者翻身、拍背，叩击震荡气管内的分泌物。（6）其他护理事项：与患者接触过的物品，均需进行消毒处理；定期对呼吸机消毒；每24小时为患者更换1次雾化器液体、湿化瓶液体；协助患者变化体位时，处理呼吸机管道中的冷凝水，防止患者误吸。

表1 各组患者的一般资料分析

1.3 观察项目 统计各组呼吸机应用时间、呼吸机相关性肺炎发病例数（参照中华结核呼吸病学会的相关标准评价）以及ICU住院天数，并进行临床对比。

1.4 统计学处理 使用统计软件SPSS 17.0处理与各组住院病例相关的数据，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组病例呼吸机应用时间及ICU住院天数比较 3组呼吸机应用时间为（6.52±0.52）d，ICU住院天数为（6.95±0.14）d；2组呼吸机应用时间为（10.96±1.69）d，ICU住院天数为（12.99±1.65）d；1组的呼吸机应用时间为（17.54±2.05）d，ICU住院天数为（17.99±2.69）d。各组数据比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 各组病例呼吸机相关性肺炎发病率比较 1组患者阳性41例82.0％，阴性9例18.0％；2组患者阳性20例40.0％，阴性30例60.0％；3组患者阳性3例6.0％，阴性47例94.0％。3组呼吸机相关性肺炎发病率为6.0％，与2组、1组的40.0％、82.0％比较，差异均存在统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

机械通气可破坏呼吸道正常生理和自然防御功能，也是呼吸机相关性肺炎发生的重要原因，呼吸机相关性肺炎为ICU患者常见并发症，发病率在47％左右，病死率20％～70％不等。有研究数据显示[2]，患者接受机械通气治疗时间每增加1 d，其发生相关性肺炎的危险性会增加1％～3％，体位护理是临床护理的重要内容，了解体位护理对呼吸机相关性肺炎的影响，可为临床提供循证支持，进而预防呼吸机相关性肺炎，安全、有效地体位护理可缓解疼痛感，还能防治疾病。

恰当的体位护理可对疾病治疗、并发症预防、疼痛缓解产生积极的作用，转动体位护理优于半卧位护理和常规护理，可较好地预防呼吸机相关性肺炎，缩短呼吸机应用时间及住院时间。在护理实际中，长时间的单一体位不利于患者局部血供，易发生压疮，有学者观察了改良式变换体位法在机械通气患者中的应用价值，结果显示，转动体位组的氧合指数、动脉血氧分压均高于其余两组，提示转动体位的护理效果远远优于常规护理体位及半卧位[3-4]。伍虹剑[1]研究结果显示，转动体位护理组呼吸机相关性肺炎发生率为8.3％，均显著低于常规护理组、半卧位护理组，且差异有统计意义（P＜0.05），表明转动体位护理临床应用价值高，值得临床推广。本研究结果显示，3组患者的呼吸机应用天数为（6.52±0.52）d，ICU住院天数为（6.95±0.14）d，呼吸机相关性肺炎发病率为6.0％，与2组、1组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），近似于相关报道[5]，表明转动体位护理优于半卧位护理，半卧位护理优于常规护理，提示半卧位护理、转动体位护理均能有效预防呼吸机相关性肺炎，均能缩短呼吸机住院时间，减少ICU住院天数，值得各级医院应用推广。

在正常状态下，支气管黏膜纤毛运动可清除外侵微生物，ICU患者病情危重，纤毛远动能力弱于正常人，这在一定程度上起到了病菌陷闭的作用。呼吸机通气是抢救呼吸功能障碍的有效方法，人工气道的建立可不同程度的损伤呼吸道防御功能及生理功能，进而增加患者发生呼吸机相关性肺炎的概率。胃液碱化的重要性和胃内细菌的逆向定植在呼吸机相关性肺炎的发病机制中发挥着十分重要的作用，胃内容物误吸是患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，这点已经得到临床普遍认可；多数患者的口咽部黏液潴留在声门下区气管导管气囊上方，定期给气囊放气，这些感染性分泌物（含细菌）很容易进入下呼吸道，咽喉部分泌物及细菌可进入气管、支气管或肺组织，继而引发感染。

大量研究证实，为ICU患者实施转动体位护理，可减少口咽部细菌定植，减少胃液反流及误吸，还能增加纤毛清除能力，借助重力促使肺中的气道分泌物排出，促进痰液排出，实现体位引流，降低呼吸机相关性肺炎发生率[6]。有学者指出，早发性呼吸机相关性肺炎多与细菌被引入下呼吸道相关（气管插管或口咽部定值菌误吸），迟发相关性肺炎多与定植菌（咽部、胃或十二指肠）吸入相关[7]。半卧位护理是简单有效的护理措施，可有效预防胃内容物误吸至下呼吸道，降低呼吸机相关性肺炎发生率，它能帮助食物通过幽门进入小肠，减少口咽部细菌定植，减少胃液缓流，减少物质胃潴留，还能使膈肌下降，增大胸腔容积，增加肺活量，此外，还可减少回心血量，减轻心肺负担，缓解肺淤血，最终降低呼吸机相关性肺炎发生率。

呼吸机相关性肺炎发病率，不同的研究有不同的报道，不同体位护理对呼吸机相关性肺炎发病率及临床预后的影响不同，何种护理体位能更好地避免呼吸机相关性肺炎值得成为临床深入探讨的课题，本研究中，1组患病率为82.0％，2组为40.0％，3组为6.0％，认为与患者病情、体位护理方法不同相关。本研究结果还显示，行转动体位护理的患者呼吸机和ICU住院天数最短，其次为接受半卧位护理的患者，再次为常规护理患者。

有研究指出，平卧位时，含菌胃食管反流易被吸入呼吸道，细菌定植后容易发生呼吸机相关性肺炎[8]。半坐卧位可减少误吸，降低胃肠道返流发生率。此外，与坐卧位相比，仰卧位时，机体咽、胃、气管内平均放射活性计数较高，且差异有统计学意义（P＜0.05），表明平卧位比半卧位患者更容易出现吸入性肺炎，有文献显示，半坐卧位的机械通气患者的PaO2和PaO2/ FiO2高于仰卧位患者，机体PaO2和PaO2/FiO2水平在一定程度上受体位变化影响。

目前，在机械通气患者中，平卧位已经被广泛否定，但有半坐卧位禁忌证的患者除外，常见半坐卧位禁忌者包括颈椎不稳定、颅内压低、血流动力学不稳定、过度肥胖等。将床头抬高30～45°可有效减少呼吸机相关性肺炎发生率，这点已经达成共识，但部分护理人员对医嘱的执行情况不容乐观，临床应加强对护理人员的健康教育，此外，为准确定位床头抬高角度，应借助床边量角器，抬高床头时，稍微抬高床尾及下肢，这样能有效增加患者的舒适度、安全度，减少下滑次数，还能在一定程度上预防压疮[9-12]。

除体位选择外，做好危重症患者的护理工作，保持气道湿化，加强营养，持续声门下吸引，加强吸痰管理及口腔护理，合理应用抗生素，正确翻身拍背，也能在一定程度上降低呼吸机相关性肺炎发生率[13-15]。综上所述，转动体位护理具有较高的临床应用价值，值得各级医院进一步应用、推广。

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The Influence of Different Body Position Nursing for Entilator-Associated Pneumonia/

LIANG Mei-ying，CHEN Guang-xue，ZHANG Wen-yong.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：090-092

Objective： To study the clinical value of different body position nursing care. Method： 150 patients who were treated by breathing machine in our hospital were selected from October 2013 to August 2014，and divided into three groups according the discrepancy in nursing program，1 group of routine nursing，2 group was treated line half supine position nursing care，3 group of lines turn the body position nursing care，the nursing effect of three groups were compared.Result：The patients’ nursing effect of 3 group were superior to that of the rest of two groups， 3 group of breathing machine application number for （6.52±0.52）d，hospitalization days in the ICU for （6.95+0.14）d，the incidence of ventilator associated pneumonia was 6.0％， compared with 1 group，2 group， the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion： Turn the body position nursing care has high clinical value， worthy of further application and popularization.

Different body position nursing care； Entilator-associated pneumonia； Impact

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.030

2014-11-27） （本文编辑：周亚杰）

①广东省云浮市新兴县人民医院 广东 新兴 527400

梁梅英

First-author’s address：People’s Hospltal of Xinxing County，Xinxing 527400，China