高血压脑出血患者的手术方案研究

李 凯 李永奇

安徽宿州市皖北煤电集团总医院神经外科 宿州 234000

高血压脑出血是脑内微小动脉瘤破裂后的一次性出血，是严重的脑血管疾病，其急性期的病死率高达40%～70%，严重危害人类健康［1］。大多数出血于发病后30 min 内停止，但由于血压继续升高、呕吐、呼吸道阻塞等原因，可能在初次出血6h内血肿继续扩大，随着血肿的压迫时间越长，周围脑组织会发生严重的不可逆性损伤，因此早期清除血肿，尽快解除血肿对周围脑组织的继发损害，是治疗脑出血的关键［2］。对于有明显血肿和显著意识障碍的患者，早期手术清除血肿可以有效改善预后，恢复受损神经元的功能。手术方式的选择要与病情相符，不但需要考虑脑出血的部位、出血量、发病时间、血肿大小、瞳孔变化及意识障碍的程度，还要考虑能有效减少并发症，提高患者生存率，改善生活质量。本研究针对高血压脑出血患者采取个体化手术方式，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2009—2013 年我院治疗的高血压脑出血患者50例，男28例，女22例，按照手术方式分为微创穿刺引流组、骨窗开颅组、去骨瓣减压组、脑室外引流组，患者一般资料比较见表1。

表1 4组患者一般资料比较 （n）

1．2 纳入及排除标准 （1）患者符合高血压脑出血诊断，经CT 等影像学检查证实为皮质下、基底节、丘脑或内囊。（2）年龄＜80岁，GCS 评分≥5 分。（3）排除免疫性疾病、严重心、肾等慢性疾病并发症。（4）排除脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑外伤或脑瘤引起的出血。

1．3 手术时机及方式的选择

1．3．1 手术时机：①立即手术：CT 等证实有脑疝或出血量＞80mL；②12h内手术：出血量50～80mL，意识尚清楚；③择期手术：出血量20～50mL，CT 等影像学证实血肿增大。1．3．2 手术方式选择：①去骨瓣减压手术组：出血量＞80 mL，CT 显示中线移位明显或出现脑疝。②骨窗开颅组：出血量50～80mL，病情稳定或仅有脑疝早期表现、术前估计清除血肿可获充分减压的浅部血肿、脑室铸型。③微创穿刺引流手术组：出血量20～50mL，特别是出血时间长、血肿已液化、年龄偏大、难以耐受全麻。④脑室外引流组：脑室出血导致的梗阻性脑积水或内侧型出血破入脑室。

1．4 评价标准 4组患者均于术后12个月随访，按照日常生活活动（ADL）能力分级法对其生存状况进行评价［3］：1级，完全恢复日常生活；2级，部分恢复或可独立生活；3级，需人帮助，扶拐可走；4级，卧床，但意识正常；5级，植物生存状态。

1．5 统计学方法 使用SPSS 17．0软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术时机、出血量选择与疗效 50例患者中手术后死亡9例（8%）。根据出血量选择，出血量＞80 mL 时即可手术者，去骨瓣减压手术组病死率小于其余3组，差异有统计学意义（P＜0．05）；出血量50～80mL 时，24h内手术者，骨窗开颅组的病死率小于其余3组，差异有统计学意义（P＜0．05）；血肿20～50mL 者，手术时间72h内行微创穿刺引流手术，病死率小于其余3 组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．2 术后远期疗效评估 术后12个月随访ADL 评价结果比较，总致残率为54%，具体见表2。

表2 术后12个月随访ADL评价结果比较

3 讨论

血肿对周围脑组织的挤压引起脑疝，危及生命中枢是高血压脑出血致死的主要原因，因此及时清除血肿，解除压迫，避免神经结构进一步损伤是治疗的关键。一般意义认为高血压性脑出血是一个短暂的过程，多数在30min内停止，此时血肿附近组织发生海绵样变性，6h后血肿周围发生脑水肿，并出现组织坏死［4］。可见脑出血发生不可逆性的神经损伤一般发生在出血6h左右。血肿压迫时间越长，缺血、缺氧所导致的激发损伤越重，还可能并发多发脏器功能衰竭。因此，有人建议脑出血后采取早期手术，及时解除血肿压迫，改善周围血液循环和预后有重要意义。但脑出血后48h病情尚不稳定，早期手术虽然可以解除压迫，使得存活者的神经功能保存较好。但此时期内的血肿未完全激化，手术可能会诱发再出血，因此超早期手术应慎重考虑［5］。高血压脑出血患者手术治疗的两大目的主要为挽救生命和最大限度地恢复神经功能［6］。本研究中根据患者病情综合考虑手术的时机，大量出血时应尽早手术，以挽救生命为主要任务；如果是中、小量出血，在综合考虑安全性和预后方面后，可采取6～2h内手术，此时手术导致的再次出血的风险小于发病3～6h手术者，而神经功能的恢复优越于12～24h 后手术者［7］。

随着神经外科手术方式的多元化发展，针对高血压脑出血的治疗也有多重手术方案可供选择，但无论哪种手术方式均有其优缺点和适应证。去骨瓣减压手术能够彻底清除血肿，在直视下充分止血，减压效果好，适用于出血部位表浅、出血量大、发生脑疝等情况的患者。但该手术属于开颅手术，对患者造成的创伤大，故适宜在出血量大、脑组织严重压迫的情况下，以挽救生命为前提下使用。骨窗开颅在显微下直视操作，创伤小，又能及时、有效地解除脑受压和缓解高颅压，但在处理深部血肿时，因视野受限而操作困难，故不适合应用此类情况［8］。CT 引导下微创穿刺引流具有创伤小、操作简单等优点，但由于不能有效地缓解高颅压，及时发现术中再出血，因此只适用于病情稳定、出血量少、压迫不严重的病例［9］。对于血肿小，以脑室出血为主的患者，可采取单纯脑室外引流法，引流出部分血肿及脑脊液，以降低颅压，解除或预防脑疝发生。

综上所述，高血压脑出血的手术方案选择不应过分强调某种术式明显优越，或局限于一个固定的模式，应综合考虑患者的出血部位、出血量、发病时间等，要依据患者的临床情况，选择手术方式和适宜的手术时机。大量出血致压迫脑组织，甚至发生脑疝，以保住生命为原则，因此采用立即手术，手术方式选择骨瓣开颅术；＜80mL 以中小量出血手术时机6～12h为宜，个体化治疗才可进一步提高疗效。

［1］张荣军，王晓峰，唐宗椿，等．6 374例高血压脑出血患者临床特点的分析及治疗方法的选择［J］．中华神经医学杂志，2013，12（1）：57-61 ．

［2］迟风令，孙树杰，唐学杰，等．1310例高血压脑出血手术疗效总结［J］．中华急诊医学杂志，2013，22（12）：1 333-1 337．

［3］黄富，肖华，赵振林，等．高血压脑出血昏迷患者脑功能状态监测的临床研究［J］．中华神经医学杂志，2011，10（10）：1 042-1 044．

［4］高凯，朱继，徐睿，等．高血压脑出血180例的外科治疗探讨［J］．重庆医学，2012，41（19）：1 940-1 942．

［5］殷俊，陈磊，翟国锁，等．高血压脑出血患者微创手术后继发脑水肿的影响因素［J］．中国老年学杂志，2013，33（1）：54-56．

［6］沈冬青，程瑞兴，李志强，等．个体化手术治疗42例高血压脑出血临床探讨［J］．重庆医学，2010，39（9）：1 121-1 122．

［7］李芳芳，罗丹，谢鹏，等．高血压脑出血患者短期预后的影响因素［J］．中国老年学杂志，2012，32（16）：3 423-3 424．

［8］张显柏，袁知富，董明，等．小骨窗与常规骨瓣开颅治疗高血压脑出血效果分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2010，13（4）：28-30．

［9］杨艺，张洪钿，陈立华，等．便携式头颅CT 导航下微创手术治疗高血压脑出血的疗效观察［J］．中华神经医学杂志，2013，12（8）：806-809．