肛垫缝扎修复术治疗III度痔的临床对照研究

2015-12-20巫益珍张永安李金德徐慧磊

中国中西医结合外科杂志 2015年3期

翟　敏，巫益珍，张永安，李金德，张　旗，周　峰，徐慧磊

翟敏，巫益珍，张永安，李金德，张旗，周峰，徐慧磊

目的：探讨肛垫缝扎修复术治疗III度痔的疗效。方法：对100例III度痔患者随机分组,50例采用肛垫缝扎修复术(治疗组)治疗,50例采用超声多普勒痔动脉结扎术(DG-HAL，对照组)治疗,对两组疗效、并发症及患者满意度进行对比分析。结果：治疗组治愈率为86%，优于对照组的70%，（P＜0.05）；治疗组治疗费用为3138.09元，对照组为4020.43元（二者比较P＜0.05）。随访24个月，治疗组痔脱垂（2.3%）及总体复发率（7.0%）低于对照组（19.0%，23.8%，P＜0.05）；治疗组患者认为“好”、“很好”者分别为42例（95.4%）、39例（90.7%），对照组分别为37例（88.9%）、32例（76.2%）；两组术后疼痛、Wexner评分、继发出血、肛门不适等均具有较好的安全性(P＞0.05)。结论：肛垫缝扎修复术与DG-HAL相比，能有效解除III度痔病症状,有效、经济、安全，具有更高的患者满意度。

痔；肛垫；缝扎修复术

目前痔的治疗理念是通过手术将脱垂的肛垫复位，尽可能保留肛垫的组织结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响肛门精细控便能力的目的[1]。2010年3月—2011年5月，我们受超声多普勒痔动脉结扎术(DG-HAL)启发，采用肛垫柱状缝扎修复术治疗III度痔，并与超声多普勒痔动脉结扎术比较，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共100例，近3年接受过痔病手术，排除急性传染病、肠道炎症等禁忌症。经医院伦理委员会批准，每位患者签署知情同意书。随机分为治疗组和对照组，同一团队医生在手术当天被告知施行何种手术，术者并不清楚是否入组。术后观察记录由指定人员专门记录保存数据。两组年龄、病程、性别、症状评分、痔核处理数均无统计学差异（P＞0.05）,具有可比性。见表1。

表1　两组病例一般情况比较(n，±s，n=50)

平均年龄(岁)病程（月）男/女症状评分痔核处理数治疗组44±15 34±15 23/27 5.52±1.11 2.2±0.9对照组50±14 36±14 16/34 5.80±1.47 2.9±0.8 P值0.6 0.21 0.15 0.22 0.93统计值t=-2.37 z=-1.25 χ2=2.05 z=-1.22 z=-0.88

1.2手术方法治疗组行肛垫缝扎修复术。腰麻，指检并肛门镜检查，将下移脱垂的痔核组织依次还纳于肛内，置入肛镜缝扎器（类似于半开环的肛门镜，江苏金坛医疗器械厂产），清晰显露齿线、隆起的内痔痔核及肛垫。直视下，用强生5/8圆缝针、2-0快薇乔可吸收缝线（ETHICON），从齿线上2 mm处痔核开始沿痔黏膜柱向近心端环绕缝扎内痔及其上直肠黏膜组织，深达黏膜下层。视痔核大小及黏膜松紧度，同一痔黏膜柱可连续缝扎2～4处，间距 3 mm。使松弛下移的肛垫组织上提并固定。同法缝扎修复其他点位痔黏膜柱（多为3、7、11点位）。注意行3个点位以上的痔上黏膜缝扎时，同一缝扎平面，各区域之间要保持适当黏膜桥，以防止人为造成狭窄及继发的黏膜撕裂。缝扎完成，可见缝扎区域痔核变暗萎缩及部分松弛脱垂黏膜收缩上移。若合并外痔，沿外痔隆起部分的最外侧缘剪开皮肤潜行分离并去除皮下结缔组织、血栓及曲张血管，保留至齿状处。视对接后的张力大小，以可吸收线齿状线下对接缝合皮瓣内侧。

对照组在超声多普勒引导下行痔动脉结扎术(DG-HAL)。腰麻，指检并扩肛至2指，将消毒的超声探头置入肛管直肠内，通过带光源的多普勒肛门镜（奥地利A.M.I）清晰显露肛管上方的齿状线、内痔痔核及直肠黏膜，将脱垂痔核还纳肛内。使超声多普勒探头置于齿状线上2～3 cm处，右手拇指和食指捏拄探头手柄主体。从截石位6点肛门正中位置开始，沿肛管直肠纵轴顺时针方向缓慢旋转，同时聆听设备发出的声音。在接收到超声多普勒信号明显处时，由助手固定手柄，消毒肛门镜内的操作窗口(每进针必须消毒)，长持针器在距顶端1.5 cm处有一标记，使缝针的操作被准确定位于结扎窗中。通过该窗口，用2-0可吸收缝线和坚固的5/8弯针对痔动脉进行“8”字缝合，借助推线器对缝合的血管进行结扎。完成所有的痔动脉结扎，再次旋转超声探头，检测结扎效果。对不满意处再次缝扎。将直肠镜超声探头退出0.5 cm，重复上述操作。保证结扎点距离齿线上至少0.5～1 cm。合并有孤立性外痔予一并处理。

1.3观察指标和评估标准（1）疗效评定[2]。治愈：症状消失，痔核明显萎缩或消失；好转：症状改善，痔核缩小或萎缩不全；未愈：症状及体征均无变化。（2）症状体征：有无脱垂和便血。（3）疼痛评估采用VAS（visual analog scale）评分法:0分（无痛）～10分（剧烈疼痛），分别于术后第1、2、3 d中患者认为符合自己感受的疼痛分值在疼痛标尺上勾选。（4）住院时间：以无明显疼痛出血，不影响日常工作为出院主要判定依据。（5）治疗费用：指在手术室产生的治疗费用。（6）术后并发症：包括继发大出血、肛门不适感、水肿、尿潴留、肛门狭窄等。（7）肛门功能评价：肛门控便功能评分标准(Wexner法)。（8）随访：术后12～24个月随访，记录有无复发（脱垂、出血）和患者满意度主观评价（很好、好、一般、差）情况。

1.4统计学处理所有数据原始记录由专人保存，采用SPSS 17.0进行统计学分析.对服从正态分布且方差齐的计量资料采用独立样本t检验；对不符合正态分布的计量资料及等级资料采用秩和检验;对计数资料进行卡方检验，P＜0.05时认为有统计学差异。

2　结果

2.1疗效治疗组与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较（n，%）

2.2VAS评分两组术后第1、2、3 d疼痛计分未见明显统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3　两组术后各时间点vas评分比较(±s)

n治疗组对照组P值50 50 1 d 3.4±2.8 3.0±3.0 0.069 2 d 1.7±2.0 1.5±1.9 0.074 3 d 1.0±1.2 0.8±1.4 0.093

2.3观察指标两组术中均未出现严重不良事件。治疗组、对照组的住院时间、继发出血、脱垂、肛门不适、尿储留等指标比较，差异无统计学意义P＞0.05）。治疗组、对照组均未出现明显肛门狭窄和肛门失禁。手术费用治疗组明显少于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4　两组术后早期观察指标比较(±s，n，%，n=50)

注：a采用连续校正卡方检验

住院时间（d）继发出血脱垂例数肛门不适尿潴留治疗费用（元）治疗组7.04±1.78 2（4）1（2）15（30）7（14）3138.09±552.00对照组5.3±1.25 1（2）4（8）7（14）5（10）4020.43±672.75 P值0.51 1.000a0.359a0.053 0.675 0统计值t=6.95 χ2=0.00 χ2=0.84 χ2=3.73 χ2=2.85 t=-5.39

2.4肛门功能术后3个月肛门功能评分经Mann-Whitney秩和检验，未见差异（P＞0.05）。

2.5随访第12个月共有89例完成随访。痔脱垂对照组4例复发，治疗组未出现（P＞0.05）。治疗组2例偶有便血，对照组1例P＜0.05）。第24个月治疗组43例完成随访，1例脱垂，2例便血。对照组随访42例，8例脱垂，2例便血（P＜0.05）。

2.6满意度评价第12、24个月治疗组“好”、“很好”分别为42例（95.4%）、39例（90.7%），对照组分别为37例（88.9%）、32例（76.2%，P＜0.05）。

3　讨论

痔的解剖学基础是肛垫，肛垫是肛管的正常组织结构。肛垫肥大并下移形成痔，可出现出血、脱出等症状[3]。肛垫下移学说认为，肛垫是肛管的正常解剖结构，肛垫是肛管闭合的微调装置。当肛垫的支撑组织Parks韧带和Treits肌发生断裂时，肛垫下移形成痔脱垂[4]。2006年7月，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会进一步修订了原来的痔病诊治草案，新的指南明确指出，无症状的痔无需治疗。治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准[5]。

传统的痔切除术即Milligan-morgan术，由于其有效、经济和相对安全，至今仍在广泛使用。其术后引发的剧烈疼痛和较长恢复时间一直存在[6-8]。近年来，倾向于阻断痔动脉血供而发明的超声多普勒引导下痔动脉结扎术(DG-HAL)发展迅速[9-11]。临床研究表明，对于II、III度痔有较好的疗效，但仍有一些并发症如疼痛、出血、瘙痒、潮湿。对于III、IV度痔引发的脱垂，治疗效果更不确定，复发率6%～14%[12-13]。此外，我们在操作中发现，经超声多普勒引导下痔动脉结扎术后，肛内的超声血流信号并未完全消失，1周后重新超声探查，痔动脉的血流信号依然明显。Aigner等[14]也证实，直肠上动脉的终末分支不单分布在直肠黏膜下层，多普勒痔动脉结扎术不能到达的直肠壁部分肌层也有分布，认为多普勒引导的痔动脉结扎术只能阻断分布在直肠黏膜下层的直肠上动脉的终末分支。这也印证了我们的判断，通过痔动脉结扎进而完全阻断血供治疗，或许不能完全解决痔核脱垂。

理想的痔微创手术应该是有效、安全，同时让患者感到舒适。近年来，根据痔的成因及病理变化，我们直接采用肛垫缝扎修复术治疗III度痔，共纳入50例，并与超声多普勒痔动脉结扎组进行平行对照研究。发现肛垫缝扎修复术与超声多普勒痔动脉结扎组相比，在术后并发症方面，早期疼痛、继发出血、脱垂、尿潴留及Wexner肛门功能评价均未有统计学意义的差异（P＞0.05）。缝扎修复组肛门不适数量高于DG-HAL组，尽管无统计学差异，仍引起我们的重视。这种不适主要表现为肛门异物、针刺不适感。后来我们发现，这是由于采用缝扎的可吸收线残留线头未脱落，线头较硬刺激所引起，经拆除残余线头后多消失，或在2周后自行消失或缓解，并无严重并发症发生。可见，两组手术均具有较高的安全性。

在住院时间方面，虽然肛垫柱状缝扎修复术组平均住院时间7.0（4～14）d，多于超声多普勒痔动脉结扎组为5.3（3～11）d，但差异无统计学意义（P＞0.05）。与国外的日间手术[15]相比，两组的平均住院时间多于1 d，可能与病人的出院判定标准有关。肛垫缝扎修复组的治疗费用明显少于DG-HAL组（P＜0.05），主要是由于缝扎修复手术省去了特殊和昂贵的器械费用。

值得注意的是，随着随访时间的延长（＞12个月），在脱垂复发方面，肛垫柱状缝扎修复组复发率（2.3%）低于DG-HAL组（19.0%，P＜0.05）。这与我们之前的经验相符[16-17]，也与Scheyer等[13]的报道相符。在1～2年的随访中，患者的总体满意度明显高于DG-HAL组（P＜0.05）。

本研究基于肛垫下移学说，将脱垂肥大之痔核回复原位，经肛门用可吸收线直接通过纵向连续缝合，将脱垂痔核及其上松弛的直肠黏膜缝缝扎修复在黏膜下层的支持组织上，达到修复脱垂痔核的目的。因其对肛垫组织不做切除，减小了因切除而带来的痛苦与并发症，为痔的微创化治疗提供了新的选择。

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（收稿：2014-12-28修回：2015-04-20）

（责任编辑马东旺）

Randomized Clinical Trial of Anal Cushion Suture-fixation Comparing with Doppler-Guided Haemorrhoid Artery Ligation for Grade III Haemorrhoids

ZHAI Min,WU Yi-zheng，ZHANG Yong-an,et al. Department of Anorectum,The TCM Hospital of Pudong New District,Shanghai(201299),China

Objective To investigate anal cushion suture-fixation operation in the treatment of grade III hem⁃orrhoids.MethodsOne hundred cases of grade III hemorrhoids were randomly divided into treatment group (anal cushion suture-fixation operation,50 cases)and control group(Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation DG-HAL),50 cases.The clinical effects and complications were compared between the two groups.Results Cure rates were 86%in treatment group and 70%in the control（P＜0.05），the cost of treatment group was￥3138.09 VS￥4020.43 in the control（P＜0.05）.Follow-up studies showed recurrences at 24 months after operation 7.0%and patients'satisfaction 95.4%(the treatment group)VS 23.8%and 88.9%(the control group)（P＜0.05）.There were no differences between the two groups(P＞0.05)in complications,in postoperative pain scores，Wexner scores,bleeding,and the anal discomfort.ConclusionAnal cushion suture-fixation operation is valid in eliminating symptoms induced by grade III hemorrhoids.It is effective,economical and with better sat⁃isfaction than by DG-HAL.

Hemorrhoid;anal cushion;suture-fixation operation

R657.1+8

1007-6948(2015)03-0257-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.014

上海市浦东新区卫生局青年基金项目（PW-2012B-8）；上海市卫计委“杏林新星计划”培养项目（ZY3-RCPY-2-2069）；上海市浦东新区卫计委中医中青年骨干培养项目（PDZYXK-5-2014007）

上海市浦东新区中医医院肛肠科（上海 201299）

翟敏，E-mail：zhaimin80@sina.com