全胃切除空肠代胃术中空肠-空肠机械侧侧吻合的临床研究:附 84 例临床随机对照研究

郭睿 肖开提·买买提伊明 努尔兰·阿汗

全世界每年约 20 万患者死于贲门癌［1］，而我国又是贲门癌的高发国家，由于人均医疗水平受限，尤其是新疆偏远地区，大多数患者发现时病期已晚，病灶已侵及全胃，术中需行全胃切除、空肠代胃的消化道重建术。而决定手术成败的关键在于重建消化道的吻合技术。机械吻合技术诞生于 20 世纪 60 年代，经广泛临床应用，现已成为大多数消化道外科手术中首选的吻合方式［2］。目前在消化道手术中食管-胃、食管-空肠的吻合基本上都已采用机械吻合，贲门癌行全胃切除后，采用空肠代胃进行吻合，这对于空肠就会出现近端输入袢和远端输出袢，则需行空肠-空肠侧侧吻合，此吻合口较大易导致胆汁反流，较小易出现梗阻，患者会出现相应的临床症状，临床上以可容纳一指的吻合口直径为宜［3］，此操作不易掌控，易发生术后并发症。我院首次尝试将此空肠-空肠侧侧吻合操作环节以机械吻合替代手工吻合，采用临床随机对照试验研究方式，比较两种吻合方式的结果，以期取得良好的临床结论，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本次研究起始于 2012 年 1 月，截止于 2014 年12 月，入选标准为新疆维吾尔自治区人民医院胸外科收治的临床诊断为贲门癌需全胃切除的患者，排除复发行二次手术的病例，所有纳入患者术前均未接受放化疗辅助治疗，均经上消化道 X 线钡餐造影和纤维胃镜检查，经活检病理明确诊断，符合纳入标准的共 84 例患者，依据临床随机对照研究方法，按照患者入院的先后顺序随机分为机械吻合组 42例，手工吻合组 42 例。机械吻合组在空肠-空肠侧侧吻合时采用吻合器进行吻合，手工吻合组则采用传统手工分层吻合。术后常规抗炎补液对症处理，常规于术后第 5 d 拔除胃管，术后 7 d 行食管 X 线碘油动态造影检查后，依据吻合口愈合情况指导患者开始流质饮食，逐步恢复至正常饮食。本研究无病例退出。

二、方法

(一)共同手术步骤

全身麻醉，双腔气管插管单肺通气，麻醉生效后，取右侧 60°体位，常规消毒、铺巾，取左上腹斜形切口长约 10 cm，依次切开皮肤、皮下组织、肌层、腹膜至腹 腔，探 查 贲 门 肿 瘤 侵 及 胃 小 弯 或 全 胃 的 情况，周围组织无明显侵犯时，可行全胃切除、空肠代胃术。探查完毕，明确手术方式，延长切口为胸腹联合切口，于第 6 肋间进胸腔，探查胸腔及肺部无明显异常，切断肋弓，切开膈肌至食管裂孔，用撑开器将胸腔充分暴露，游离贲门及食管下段，用能量平台在胃小弯、网膜孔处切断并结扎肝胃韧带，将大网膜在横结肠边缘开始小心游离，右至幽门，左至结肠脾区，注 意 保 护 结 肠 中 动 脉，脾 门 及 胃 短 血 管用尖头弯钳 仔 细 予 以 钳 夹 游 离，胃 左 动 脉、胃 右 动脉、胃网膜右动脉切断缝扎，剔除周围脂肪组织，用直线切割缝合器将幽门切断，十二指肠残端间断缝合、荷包包埋处理，贲门上方 5 cm 处切断食管，食管腔内用碘伏充分消毒并吸净后放置，并用荷包钳固定底座，将全 胃 及 食 管 下 段 处 病 变 切 除 后，进 行 空肠食管端侧吻合及空肠-空肠侧侧吻合。

(二)区别手术步骤

1．机械吻合组:首先分别于屈氏韧带 15 ～ 20 cm(空肠-空肠侧侧吻合点)、30 ～ 40 cm(食管-空肠端侧吻合 点)、45 ～ 50 cm (空 肠-空 肠 侧 侧 吻 合 点)、55 cm(空 肠 切 口 处，吻 合 器 自 此 切 口 置 入 进 行 吻合)进行标记定位，从距离屈氏韧带 55 cm 处置入侧侧吻合器的底钉座，底钉座杆自距屈氏韧带 15 ～ 20 cm处穿出空 肠 壁 固 定，在 食 管 下 段 放 置 另 一 底 钉 座，自空肠切口处置入吻合器装置，连接食管下段处底钉座，激发吻 合 枪 行 食 管 空 肠 端 侧 吻 合，更 换 另 一吻合器，同样自空肠切口处置入，自屈氏韧带 40 ～50 cm 处标记定位处穿出，连接距屈氏韧带 15 ～ 20 cm处底钉座，激发吻合装置行空肠-空肠侧侧吻合，远端空肠切口用闭合器予以闭合并浆膜化处理，最后在近端空肠距食管空肠端侧吻合口 5 cm 处予以结扎并浆膜化处理以防止反流，检查端侧及侧侧吻合口未见狭窄，固定内疝，冲洗、止血检查后放置胸腔及腹腔引流管，逐步关胸关腹，见图 1，2。

2．手工吻合组:麻醉、腹腔、胸腔探查及贲门癌病变切除手术步骤均同机械吻合组，不同在于进行屈氏韧带定位后，采用传统的手术吻合方法将断端进行逐步分层吻合。

三、监测指标

(1)围术期监测指标:手术时间(切皮至切口缝合完毕)、住院 时 间、术中 出 血 量、住 院 费用;(2 )术后与空肠-空肠侧侧吻合口有关的并发症监测指标:吻合口瘘(排除食管-空肠端侧吻合口瘘)(发热、全身中毒症 状、胸 片 显 示 程 度 不 等 的 液 气 胸，口 服 碘油动态造影可见造影 剂溢出吻 合口)、空 肠-空 肠 吻合口内径过大或过小 (术后患者频繁且剧烈的呕吐胆汁或消化不良导致腹泻)。

四、统计学分析

本研究 采 用 临 床 随 机 对 照 研 究，计 量 资 料 用¯x ± s表示，计数资料用率表示，组间比较计量资料采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，使用 SPSS 19.0 统计学分析软件进行统计学分析。

表 1 两组患者一般情况

表 2 两组患者围术期检测指标的比较(¯x ± s)

结 果

一、两组患者一般情况比较

两组病例一 般 情 况 比 较:年 龄、民 族、性 别、体质量指数、病程等指标差异无统计学意义，见表 1。

二、两组患者围术期监测指标比较

两组手术均顺利，无死亡病例，两组手术时间、住院时间、术中出血量、住院费用比较，机械吻合组的手术时间、术中出血量均少于手工吻合组(P ＜0.05)，两组的住院时间无统计学差异(P ＞ 0.05)，机 械 吻 合 组 的 住 院 费 用 高 于 手 工 吻 合 组 (P ＜0.05)，见表 2。

三、术后与空肠-空肠侧侧吻合口有关的并发症监测指标

两组患者均于术后第 7 天行口服碘油动态 X线造影，均无食管-空肠端侧吻合口瘘发生，行碘油造影也未见空肠-空肠侧侧吻合口瘘发生。但手工吻合组吻合口内径过大或过小的发生率远高于机械吻合组，见表 3。

表 3 两组术后吻合口瘘和吻合口狭窄的比较

讨 论

对于消化道重建手术而言，吻合口的良好处理是其后期能够良好愈合的关键步骤，也是手术成功与否的关键所在［4］。在机械吻合问世之前，手工吻合是对手术者操作技术的巨大考验，各层组织的准确对合，黏膜 之间覆盖完 整［5］，良 好的 处 理 吻 合口的 直径 是 一 名 优 秀 的 术 者 需 要 具 备 的 条 件 。 但 是人为 操 作 存 在 误 差 以 及 各 种 因 素 的 干 扰 。 吻 合 器的问世则排除了一定人为因素的缺陷，随着现代科技的飞速发展，消化道吻合器的设计更加合理和完善，可以满足不同部位如食管-胃、食管-空肠、食管-结肠、胃-空肠、空肠-空肠等部位的吻合需求。器械吻合属于全层缝合［6］，可以满足黏膜整齐、不漏针、吻合欠佳 等 不 良 情 况 的 发 生，并 且 组 织 反 应 性 轻，有利于吻合口的后期愈合。基于以上优点，目前消化道手术中的主要吻合步骤基本 上都 采用 机械 吻合来取代手工吻合。

我科在实施贲门癌全胃切除术中，食管-空肠的吻合常规 采 用 机 械 吻 合 ，取 得 了 良 好 的 临 床 效 果，食管-空肠吻合口瘘的发生率明显降低。于是，我们在此项手术空肠-空肠侧侧吻合中，也尝试用机械吻合代替手工吻合，观察这项创新是否能带来良好的临床疗效。

本研究结果显示，空肠-空肠侧侧机械吻合能缩短手术时间、减少术中出血量。随着吻合器的不断更新，设计更 加 合 理，吻 合 器 使 用 不 佳 的 情 况 大 大减少，熟练的运用吻合器来进行吻合的速度要快于传统的手工吻合，从而降低了手术难度，因此手术时间缩短，我们在操作中计算，机械吻合的时间平均5 ～10 min，手工吻合的时间平均 40 ～ 50 min，由此相应的术中出血量也会减少，从而提高了手术的安全性和疗效，尤其是对于高龄患者，更加适用。

在消化道吻合中，最严重的并发症就是吻合口瘘［7］，发生率虽低，但其死亡率大于 60% ，尤其是胸内吻合口瘘一旦发生，常常危及患者生命。吻合方法及 牢 固 程 度 是 重 要 因 素 。 而 机 械 吻 合 大 大 降 低了吻合口瘘发生的风险，本研究针对的空肠-空肠侧侧吻合方式的研究中，机械吻合和手工吻合均无吻合口 瘘 的 发 生 。 部 分 学 者 认 为 吻 合 口 瘘 的 发 生 与吻合技术、残 端 血 供 及 吻 合 口 的 张 力 有 关 ，空 肠 血运非常丰富，无 论 是 手 工 吻 合 还 是 器 械 吻 合，良 好的血运是吻合口愈合良好的最佳保障［8］，并且空肠-空肠吻合组 织 结 构 相 同，张 力 相 近，同 时 这 也 与 术者精细娴熟的操作密不可分，我院吻合口瘘的发生率已低于 1% 。

图 1 吻合前定位

图 2 吻合后结构

吻合口内径过大或过小是又一重要并发症，本研究发现空肠-空肠手工吻合后吻合口狭窄的发生率远高于机械吻合。在手工吻合的 42 例患者中，16例患者术后出现临床症状较重的恶心、呕吐胆汁或消化不良、腹泻等，器械吻合的 42 例患者中仅 3 例出现上述症状，但程度较轻。考虑手工吻合操作过程中吻合口内径大小控制欠佳，空肠-空肠侧侧吻合口内径过大导致胆汁反流，患者出现频繁且较剧烈的恶心呕吐不适，内径过小导致输入袢中的消化液通过受阻引起患者消化不良，长期腹泻导致营养差等;同时手工吻合，周围组织缝合过紧，纤维组织增生，瘢痕形成，而机械吻合则不同，只要选择大小合适的吻合器，其 吻 合 口 内 径 是 一 致 的，且 吻 合 器 吻合时吻合口周围一圈力量均等，避免这种缝合过紧的情况［9］。有 学 者 认 为 吻 合 口 狭 窄 与 吻 合 器 型 号之间无相关关系［10］，但也有学者认为吻合器内径的大小对机械吻合口狭窄有重要影响，这仍需要进一步研究［11］。与此同时，吻合口的包埋也是引起吻合口狭窄的一个影响因素，在手工吻合中存在吻合针距不等、间距相差明显以及未保持同等组织平行缝合等因素，均可导致吻合口的扭曲、变窄。

综上所述，贲 门 癌 行 全 胃 切 除 消 化 道 重 建 术 ，在空肠-空肠侧侧吻合步骤中尝试使用机械吻合替代手工吻合，能缩手术时间，减少术中出血量，降低手术风险，减 少 吻 合 口 内 径 过 大 或 过 小 的 发 生 率 ，但由于吻合器的费用较高，无形中增加了患者的医疗负担，针对 利 弊，需 要 依 据 患 者 自 身 情 况 慎 重 选择。随着吻合器的进一步改进、术者临床经验的积累和社会医疗保险模式的健全，此种改进术式会得到更多学者的支持，其临床实用价值的前景广阔。

1 Guggenheim DE ，Shah MA ．Gastric cancer epidemiology and risk factors［J］．J Surg Oncol，2013 ，107 (3 ):230 -236 ．

2 Siegel R ，Naishadham D ，Jemal A．Cancer statistics，2013［J］．CA Cancer J Clin ，2013 ，63 (1 ):11 -30 ．

3 Ranganathan P，Weaver KL，Capobianco AJ．Notch signalling in solid tumours:a little bit of everything but not all the time［J］．Nat Rev Cancer，2011 ，11 (5 ):338 -351 ．

4 沈桢云 ，王可毅 ，宋金涛 ，等 ．应用直线型缝合器行食管侧侧吻合术［J］．中国现代手术学杂志，2009 ，13 (6 ):434 -438 ．

5 Piazzi G，Bazzoli F ，Ricciardiello L ．Epigenetic silencing of Notch signaling in gastrointestinal cancers［J］．Cell Cycle，2012 ，11 (23 ):4323 -4327 ．

6 朱红军 ，刘洋 ，朱富国，等 ．国 产 吻 合 器 在 食 管 癌 和 贲 门 癌 手 术中 的 应 用［J］．中国医药 ，2009 ，4 (7 ):540 -541 ．

7 马瑞东 ，张文道 ，许起荣 ，等 ．食管胃侧侧吻合预防吻合口狭窄的临床随 机对 照 研 究［J］．中华外科杂志 ，2010 ，48 (8 ):577 -581 ．

8 杨列 ，郑轶峰 ，姜 建 青，等 ．食管癌切除术后颈部食管胃侧侧吻合与手工端侧吻合效果的对照研究［J］．重庆医 学 ，2010 ，41 (30 ):3155 -3159 ．

9 张永明 ，杨文锋 ，李兆敏 ，等 ．食管 、管状胃侧侧吻合预防食管癌术后吻合口狭窄效果观察［J］．山东医药 ，2011 ，51 (14 ):48 -49 ．

10 Kondra J，Ong SR ，Clifton J，et al．A change in clinical practice:a partially stapled cervical esophagogastric anastomosis reduces morbidity and improves functional outcome after esophagectomy for cancer［J］．Dis Esophagus，2008 ，21 (5 ):422 -429 ．

11 Bo D ，Ru WW，Yao GJ，et al．Functional and menometric study of side-to-side stapled anastomosis and traditional hand -sewn anastomosis in cervical esophagogastrostomy［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2009 ，35 (1 ):8 -12 ．