后颅窝去骨瓣减压加侧脑室额角穿刺置Ommaya囊治疗大面积小脑梗死的疗效

刘 琦 郝东宁 宋彦彬

陕西榆林市第一医院 榆林 718000

我院2010-01—2014-01收治大面积小脑梗死11 例，均采用后颅窝去骨瓣减压＋侧脑室额角穿刺置Ommaya囊治疗，患者术后均进行抗炎、脱水、抑酸治疗［1］，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 11例大面积小脑梗死患者中男7例，女4例；年龄47～73岁，平均58．7岁；术前GCS评分5～14分，平均9．1分。根据GCS昏迷分级，轻度昏迷2例，中度昏迷5例，重度昏迷4例。术前均行头颅CT 或MRI检查明确诊断，单纯梗死9例，梗死伴出血3例，梗死直径3．6～5．8cm，梗死四脑室及脑干均有受压变形移位，其中4例伴阻塞性脑积水，见表1。

1．2 手术方法 气管插管全身麻醉，先行侧脑室额角穿刺Ommaya囊置入术。患者取仰卧位，标准额角穿刺定位，以此为中心切口长2cm，颅锥钻孔，突破颅骨后置入Ommaya囊脑室端引流管，进脑室后先不放脑脊液，连接Ommaya囊，置于皮下固定。逐层缝合伤口。头皮针连接Ommaya囊，连接无菌引流袋并夹闭引流管待用。后无菌敷料包扎固定。再行后颅窝去骨瓣减压术，患者取俯卧位，头架固定，去骨瓣范围为梗死侧小脑半球颅骨及对侧部分颅骨，骨窗上缘达横窦下缘，外侧达乳突后缘，内侧过中线2～3cm，咬开枕骨大孔后缘约1．5cm。椎动脉变异较多，处理枕骨大孔区域需特别注意。如硬膜张力高，先枕大池缓慢释放部分脑脊液后开放Ommaya囊头皮针引流管，待脑压下降后再“Y”型剪开硬膜［2］，尽量避免损伤皮层脑组织。如脑组织肿胀严重，将外1／3小脑坏死组织切除行内减压，伴出血坏死部分一并给予清除。吸除血肿时尽量在血肿腔内操作［3］。严密止血后，取人工脑膜减张严密缝合硬脑膜，必要时取游离肌肉或筋膜组织用生物胶水紧密覆盖硬膜缝合处，防止术后脑脊液漏。术后患者入NICU 监护治疗，Ommaya囊外接头皮针留置1～2周，隔天更换头皮针及脑室引流袋，小脑水肿消退后拔出，拔管后复查头颅CT 如再出现脑积水可予头皮针穿刺Ommaya囊重新外引流。如外引流时间＞7d，每天常规检查脑脊液。恢复期辅助行高压氧治疗［4］。

表1 本组患者一般资料及术后恢复情况

2 结果

本组术后存活9例，死亡2例。9例存活者术后24h清醒5例，24～72h清醒2例。7d1例，11d1例。随访5～24个月，其中7例未遗留严重后遗症，生活能自理，1例术后长期卧床。1例并发脑干梗死，植物生存。所有患者未出现颅内感染、皮下积液及伤口愈合不良并发症。术后半年根据ADL评定：1例严重功能缺陷，生活完全需要依赖，1例重度生活依赖，2例中度生活依赖，3轻度生活依赖，2例生活完全可以自理。

术后死亡2 例，1 例为男性，68 岁，双侧小脑半球脑梗死，手术顺利，术后一直昏迷，呼吸浅慢，给予呼吸机辅助呼吸，76h呼吸骤停，继之心跳骤停，经抢救无效死亡。考虑双侧小脑半球梗死后肿胀严重压迫脑干致脑干功能衰竭死亡。另1例为男性，73岁，既往有高血压、风湿性心脏病。右侧小脑半球大面积脑梗死伴梗死性出血，手术顺利。术后昏迷，生命体征尚平稳，术后7d突然出现心跳骤停，考虑大面积心肌梗死，抢救无效死亡。

3 讨论

大面积小脑梗死仍是神经外科重症领域的一个难题。小脑梗死容易压迫四脑室出现梗阻性脑积水，小脑梗死出现梗阻性脑积水推荐脑室造口引流术与去骨瓣减压术伴随进行。通过枕下开颅减压可以阻断疾病继续进展，解除脑干和第四脑室受压［5］，并减少脑梗死脑积水，降低患者的颅内压，提高患者的生存率，术前需行脑室外引流。如采用普通脑室外引流管，引流时间需控制在1周以内，超过1周则明显增加颅内感染几率［6］，小脑梗死水肿消退时间一般＞7d，行侧脑室枕角脑室外引流Ommaya囊置入，术后穿刺引流不方便，穿刺引流针不易保护，且患者平卧或侧卧时Ommaya囊置入处有异物感，舒适性差。术中Ommaya囊置入后先不放脑脊液，以免因后颅窝高颅压致小脑幕切迹上疝形成。术中使用置Ommaya囊能延长外引流时间，术后加强切口管理，可有效降低颅内感染风险。本组8例脑室外引流时间大于1周，均未出现颅内感染。术中行充分的后颅窝减压，去骨瓣减压范围宜大，范围为梗死侧小脑半球颅骨及对侧部分颅骨，骨窗上缘达横窦下缘，外侧达乳突后缘，内侧过中线，并咬开枕骨大孔1～2cm。硬膜充分减张缝合，保留脑皮层完整，如无必要，尽量不要切除小脑组织，但梗死伴出血者可以术中一并行血肿清除。对于肿胀严重者可以切除小脑半球外1／3缺血坏死脑组织行内减压，保留小脑中央核团，由内向外依次为顶状核、球状核、栓状核、齿状核。减张后硬膜应严密缝合，减少术后脑脊液漏及切口感染的机会。以往采用的单纯去骨瓣减压＋脑室外引流不打开硬膜，认为术中出现急性小脑膨出更危险，但现在认为单纯去骨瓣减压达不到充分减压的效果，术中采用头皮针穿刺Ommaya囊控制性缓慢释放脑脊液，等硬膜张力下降后再剪开小脑硬膜充分减张缝合比较合适。作者先行额角穿刺植入Ommaya囊，再行后颅窝去骨瓣减压，较以往手术方式减压更加彻底、充分，术后未出现颅内感染及脑脊液漏等并发症。

［1］金卫星，雷万生，朱炯明，等．小脑梗塞的手术治疗23例［J］．中国临床神经外科杂志，2006，11（4）：238-2 391．

［2］张玉琪，王忠诚，马振宇．硬脑膜切开的几种方法［J］．中华神经外科杂志，2005，21（5）：316．

［3］戴建凯，戎根成．出血性脑梗塞的治疗探讨［J］．浙江创伤杂志，2010，15（2）：220．

［4］李新平，吴亦．高压氧治疗对急性脑梗死患者血管内皮生长因子表达的影响［J］．浙江医学，2009，31（6）：790．

［5］费力，季耀东．大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉供血区脑梗死［J］．国际神经病学神经外科学杂志，2005，32（6）：549-552．

［6］程谦，方好，丁斌，等．持续脑室外引流并发脑室感染因素分析［J］．中华神经医学杂志，2006，5（2）：199．