双源CT血管成像对非高血压患者自发性颅内出血的诊断价值

徐 伟

河南中医学院第一附属医院 郑州 450000

自发性颅内出血是指以脑内血管病变为病因，以自发性颅内出血为主要表现的一组疾病，在我国占所有卒中类型的17．1%～55．4%［1］。自发性颅内出血的常见病因包括高血压、脑动脉瘤、脑动静脉畸形和烟雾病等［2］。随着医学影像技术的发展，多排螺旋CT 血管造影（CT angiography，CTA）在自发性颅内出血的病因学诊断方面应用越来越多，已成为自发性颅内出血病因诊断的主要检查手段［3］。本研究主要通过双源CT 血管成像对23例非高血压患者自发性颅内出血脑血管情况的诊断价值。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选择2013-05-2014-10在河南中医学院第一附属医院双源CT 室成功进行脑血管DSCTA 检查的23例急性自发性颅内出血患者，男15例，年龄27～79岁，平均（47．58±11．48）岁；女8例，年龄31～75岁，平均（45．54±13．25）岁。所有患者均无高血压及糖尿病病史，临床症状为急性头痛、恶心呕吐、神智不清及昏迷等。23例患者经颅脑CT 平扫诊断为蛛网膜下腔出血11例，脑实质出血9例，脑室出血3例。

1．2 方法

1．2．1 DSCTA 扫描方法：采用德国西门子Dual Source CT（DSCT）（SOMATOM Definition）机，运用双能扫描模式，扫描范围：自主动脉弓下缘至头顶，由足侧向头侧进行扫描。采用双筒高压注射器经肘静脉以4．5mL／s注射速率单相团注碘海醇（双北，350mg／mL）50～70mL，选取注射对比剂的另一侧颈总动脉主干远端作为检测血管，目测血管发亮后手动触发扫描。扫描参数：A 球管：电压140 KV，电流80 mAs；B球管：电压80KV，电流340mAs，层厚1．0mm，准直器宽度：0．7mm。

1．2．2 图像分析：将图像传至工作站（MMWP9594）进行分析，运用多种后处理软件进行图像重建。重建方法包括最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）和容积再现（VR）等。所有图像均有两位高年资放射诊断医师进行评估，如有异议，协商后取得一致。

2 结果

23例患者均顺利进行了头颈部DSCTA 检查，图像质量清晰。13例蛛网膜下腔出血患者中单发动脉瘤7例，最大瘤径约1．2cm，最小瘤径约0．21cm。多发动脉瘤2例，其中1例发现2个，另1例发现3个；脑血管畸形2例，1例右侧额叶动静脉畸形，另1例左侧枕叶静脉畸形；另有2例血管未见明显异常。7例脑实质出血患者中，脑血管畸形5例，3例动静脉畸形，分别位于两侧额叶及右侧颞叶，2例动静脉漏，分别位于两侧颞叶；动脉瘤2例，分别位于大脑前动脉及大脑后动脉，2例未发现异常。3例脑室出血患者中，动脉瘤2例，分别位于大脑前动脉及中动脉，烟雾病1例。

3 讨论

近年来，自发性颅内出血患者日益增多，且发病年龄年轻化，严重影响人们的生活质量。自发性颅内出血是指在各种非外伤情况下引起的脑的动脉、静脉和毛细血管自发性破裂导致的颅内出血。自发性颅内出血受多种因素影响，主要是受环境和遗传因素共同作用。自发性颅内出血的最常见的发病原因是高血压，其次为淀粉样变性血管病、先天性血管瘤、动静脉畸形、凝血障碍和各种原因的占位等。本文主要针对无高血压患者的自发性颅内出血的血管情况分析。医学影像学的发展为自发性颅内出血的病因诊断提供了多种手段，但由于病情严重或经济条件等原因，自发性颅内患者进行脑血管造影的比例并不高，了解自发性颅内出血患者脑血管病变的病因和影像学特征，对满足临床诊断及治疗的需要具有重要价值。CT 是目前诊断颅内出血的首选影像学工具，根据CT 平扫结果和基本临床信息进行病因学推断，能为颅内出血患者的分流管理和制定恰当的医疗决策提供科学依据。

随着多排螺旋CT 技术的发展，CT 脑血管成像（CTA）在明确颅内出血病因方面价值越来越大，成为目前临床上对自发性颅内出血患者进行首选检查方法。文献报道［4］CTA对自发性颅内出血病因诊断的敏感性及准确性均较高。本研究采用双源64排螺旋CT 运用双能量扫描成像，扫描速度快，空间分辨率和时间分辨率高，双能量扫描可以直接减影去骨，特别是颅底骨，动脉减影图像同时去除了静脉的干扰，提高了动脉瘤的显示率，其图像接近DSA 成像。图像分析的主要后处理方法包括MPR、MIP 和VR。MPR 重建图像可以通过多个角度对动脉瘤形态、大小及位置进行观察分析。MIP及VR 可以对动脉瘤、血管畸形及烟雾病等血管性病变进行整体显示，直观的显示病变的范围、位置［5-6］，是诊断血管病变的主要后处理方法。本组病例中，综合急性自发性颅内出血部位主要在蛛网膜下腔、脑实质及脑室内，通过对不同部位出血的病因分析显示，非高血压性自发性颅内出血主要是由动脉瘤、血管畸形及烟雾病所致，其中绝大多数是由动脉瘤造成，本组动脉瘤引起的自发性颅内出血有13例（56．5%）。在显示烟雾病时，动脉减影图像去除了颅骨和静脉干扰，颈内动脉和颅底之发育不良或栓塞动脉显示清楚，同时MIP清楚显示脑底部侧支血管。在显示脑动静脉畸形方面优势，减影图像去除了颅底骨及颅盖骨的干扰，动脉减影图像去除静脉干扰，有利于供血动脉的显示，静脉减影图像去除动脉干扰，有利于引流静脉显示，混合动静脉减影图像清楚同时显示供血动脉、血池、引流静脉和静脉窦；在显示静脉畸形方面优势，不仅去除了颅底骨及颅盖骨的干扰，同时去除了动脉的干扰，清楚显示“海蛇头”状扩张畸形静脉及其引流静脉和静脉窦（见图A-C）。

本组有2例蛛网膜下腔出血患者脑血管CTA 未见明显阳性改变。产生CTA 阴性原因：（1）由于小动脉瘤破裂后消失、动脉瘤动脉痉挛、导致动脉瘤腔内血栓形成、周围血肿压迫存在、动脉瘤颈狭小从而影响了造影剂在动脉瘤中的充盈。（2）由于CTA 的部分容积效应与噪声而导致空间分辨率下降，≤3mm 的小动脉瘤，特别是前床突处和后交通开口处动脉瘤易被漏诊。因此，对脑动脉CTA 图像的认真分析，结合出血部位，可以较为准确的发现出血病因，及时治疗，降低患者病死率。

图A-C 同一病人CT 平扫发现左侧枕叶脑出血（图A 箭头所示）。CT 血管成像显示左侧枕叶大脑静脉畸形，呈“水母头”状改变（图B和图C箭头所示）

总之，双源CT 脑血管减影成像技术是一种快速、可靠的技术，可做为颅内自发出血病因诊断的首选检查方法，在显示病变血管及其与邻近结构关系方面优势明显，可以替代DSA 进行颅内出血病因诊断检查，对患者术前评估有重要意义，值得临床推广应用。

［1］Morgenstern LB，Hemphill JC ，Anderson C，et al．American Heart Association Stroke Council and Council on cardiovascular nursing．Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Associ-ation［J］．Stroke，2010，41（9）：2 108-2 129．

［2］Bekelis K，Desai A，Zhao W，et al．Computed tomography angiography：improving diagnostic yield and cost effectiveness in the initial evaluation of spontaneous nonsubarachnoid intracerebral hemorrhage［J］．J Neurosurg，2012，117（4）：761-766．

［3］Viswanathan A，Greenberg SM．Cerebral amyloid angiopathy in the elderly［J］．Ann Neurol，2011，70（6）：871-880．

［4］Wong GK，Yeung JH，Graham CA，et al．Neurological outcome in patients with traumatic brain injury and its relationship with computed tomography patterns of traumatic subarachnoid hemorrhage［J］．J Neurosurg，2011，114（6）：1 510-1 515．

［5］周康荣．螺旋CT［M］．上海：复旦大学出版社，2004：26-27．

［6］张志伟，吕发金，曾勇明，等．数字减影CT 血管造影术在颅内动脉瘤中的临床应用［J］．中国医学影像技术，2007，23（3）：450-452 ．