早期肠内营养对急性脑卒中神经功能及生活质量的影响

徐慧玲

河南新乡市中心医院临床营养科 新乡 453000

脑卒中是常见临床急重症之一，具有较高的致死率与致残率，其中一部分患者会出现饮水呛咳，吞咽困难，对患者摄食带来严重影响，易引起蛋白质代谢异常、维生素和矿物质缺乏、电解质紊乱等，治疗不及时可能出现代谢异常、进而出现营养不良，消瘦，免疫力低下，阻碍患者康复，严重可直接导致死亡［1］。营养不良为急性期脑卒中独立危险因素，有研究显示其发病率为9%～35%［2］。为探索改善脑卒中营养不良发生及患者预后的途径，本研究就肠内营养治疗的时间窗进行临床实验观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011-02—2014-10入住我院神经内科的150例急性脑卒中患者为研究对象，发病时间均为72h内，并经颅脑CT、MRI确诊，伴随不同程度吞咽障碍，其中男79例，女71例；年龄50～79岁，平均（72.37±5.12）岁；一侧基底核血肿23例，延髓外侧综合征17例，多灶性梗死71例，大面积脑梗死29例，混合性卒中10例；完全、不完全性假性球麻痹分别为69例、60例，真性球麻痹21例。参照全国第4界脑血管病会议《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》［3］进行分级，轻型18例，中型96例，重型36例。以随机数表法将150例患者分为观察组与对照组各75例，在不同时间内给予肠内营养支持，2组年龄、性别、卒中类型、卒中分级等基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 吞咽障碍诊断标准 意识障碍、吞咽困难经洼田氏饮水检测法明确为3级以上，具体评分标准为：端坐饮用温开水30mL，对呛咳程度和饮完时间，1级为顺利饮用，2级为2次以上不呛咳饮完，或时间延长至正常时间5s以上，3级为1次饮完，但有呛咳发生；4级为2次以上饮完伴随呛咳；5级为多次呛咳，无法全部咽下。

1.3 方式 2组基础治疗方案一致，包括血压控制、抗感染、降颅压、抗血小板凝集、扩血管、抗凝等。观察组发病3d内行肠内营养治疗，对照组10d后行肠内营养治疗，按中国DRis标准供给热能25kcal／（kg·d）。营养液由本院临床营养科肠内营养配置室配送，采用混合型肠内营养制剂，配方为：纤维型匀浆膳32g，均衡全营养素15g混合（西安力邦临床营养有限公司），配成200mL，提供能量200kcal，其中蛋白质9g，脂肪6g，碳水化合物28g，其热能构成比为：蛋白质18%，脂肪27%，碳水化合物55%。第1天，给予半量、半浓度600mL，200mL／次，缓慢推注；若无反流、腹胀、腹泻等不良反应逐渐加量，采用序贯式供给，用量由少到多，浓度由低到高，直至全量1 200～1 500mL，能量密度为1Kcal／1 mL，200～300mL／次，缓慢推注。喂养时，注意抬高病人床头30°，每次喂养后用10～20mL温开水冲洗胃管，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞，同时还要注意营养液的温度保持在40℃左右。能量不足部分由静脉供给。

1.4 观察指标 （1）参照《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》［3］评定临床疗效：痊愈：神经功能缺损评分下降90%以上；显效：神经功能缺损评分下降46%～89%；有效：功能缺损减少18%～45%；无效：功能缺损评分降低幅度＜18%、无变化或者＞18%以上。总有效率为痊愈＋显效＋有效。（2）采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［4］、日常生活活动能力（Barthel）［5］对患者入院5d和20d时精神评分和生活质量进行评价。（3）抽取静脉血检验并比较2组营养指标，包括血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA），检测时间段为入院后72h和20d。

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0对研究数据进行统计学分析和处理，计数资料采取率（%）表示，行χ2检验，计量资料行±s表示，组间对比行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组总有效率为89.33%，显著高于对照组的74.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床疗效比较 ［n（%）］

2.2 2组NIHSS评分及Barthel指数改变比较 入院后5 d2组NIHSS评分差异有统计学意义（P＜0.05），而Barthel指数比较无显著差异（P＞0.05），入院后20d2组NIHSS、Barthel指数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组NIHSS评分及Barthel指数改变 （±s，分）

表2 2组NIHSS评分及Barthel指数改变 （±s，分）

组别n NIHSS Barthel指数入院5d 入院20d 入院5d 入院20d观察组 75 11.60±2.64 10.35±2.70 42.30±10.60 48.68±8.61对照组 75 13.87±3.51 12.54±3.61 43.64±11.28 45.74±9.16 χ2值4.476 4.207 0.750 2.025 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 2组营养指标变化 观察组Hb水平72h时高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），20d时Hb比较差异有统计学意义（P＜0.05），72h、20d时ALB、PA比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组营养指标变化 （±s，g／L）

组别Hb ALB PA 72h 20d 72h 20d 72h 20d观察组 136.15±18.02 127.61±17.45 40.31±3.64 38.51±2.64 0.255±0.016 0.212±0.012对照组 133.25±17.59 121.04±17.36 37.51±3.34 35.20±2.85 0.223±0.136 0.203±0.022 t 值0.997 2.312 4.908 7.379 2.024 3.110 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

急性脑卒中患者发病后机体出现全身代谢应激反应，能量需求上升、机体组织蛋白分解等，基本于3～6d可达到高峰，持续时间为4～6周［6］，此时患者对营养的需求量上升，但因一部分脑卒中患者会出现饮水呛咳、吞咽困难、意识障碍等影响正常营养素的摄入，患者蛋白质、热量摄入受限，脂肪、氨基酸等机体必须元素长期摄入不足，出现营养不良、感染、免疫功能降低等一系列不良后果。外国学者研究发现，低蛋白血症患者出现营养不良的几率为72%。营养不良是急性脑卒中后感染等并发症的促发因素，也是影响患者神经功能和生活能力的重要原因之一。营养支持关键在于增强患者机体免疫能力，促进细胞代谢并增强细胞功能，最终促进患者康复。

以往临床认为患者早期出现吞咽障碍后，鼻饲给予营养支持容易产生反流、误吸等不良反应，因此以全胃肠外营养支持为主。但随着临床研究的不断深入，现已发现胃肠外营养对胃刺激较低，且肠道营养素较少，易引发肠黏膜屏障受损、菌群失调。故危重病患者胃肠功能及结构可耐受肠内营养时应尽早给予肠内营养，主要因为肠内营养与胃肠外营养可产生相同的作用，且肠内营养支持在价格、操作、并发症等方面均优于肠外营养。本次研究显示，观察组患者治疗20d后营养指标均高于对照组，表示早期肠内营养可补充机体的营养需要，改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道屏障结构，从而更好地改善脑卒中病人的营养状况，有利于病人康复。

脑卒中神经功能缺损和病情严重程度密切相关，因此对神经功能缺损的干预已成为脑卒中疾病治疗、改善预后的主要手段。而急性脑卒中对患者生活质量的影响更为明显，患者在短期内丧失生活自理能力，完成病患的角色转变，为其家庭及社会带来沉重的负担。故改善急性脑卒中患者神经功能缺损，提高其生活质量成为临床研究的重点。本次研究显示经过营养干预，患者神经功能和生活质量均有改善，观察组患者神经功能和生活质量改善显著，且总有效率高于对照组，表示早期肠内营养支持更有利于脑卒中患者神经功能缺损的恢复和生活质量的改善。

综上所述，急性脑卒中患者接受早期肠内营养支持对改善营养指标、神经功能、生活质量意义较大，可作为脑卒中患者康复治疗的有效方案进行推广。

［1］宋士萍，许明杰，吕莹，等.伴吞咽困难的急性脑卒中患者开展早期肠内营养的临床价值［J］.中国全科医学，2010，13（14）：1 505-1 507.

［2］程一升，赵元琛，王永盛，等.早期肠内营养对急性脑卒中伴吞咽困难病人营养状态的影响［J］.肠外与肠内营养，2013，20（4）：216-218.

［3］中华神经科学会中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）〔J〕.中华神经科杂志，1996，26（9）：242.

［4］Yao M，HervéD，AlliliN，et al.NIHSS scores in ischemic small vessel disease：A Study in CADASIL［J］.Cerebrovascular diseases，2012，34（5／6）：419-423.

［5］闵瑜，吴媛媛，燕铁斌，等.改良Barthel指数（简体中文版）量表评定脑卒中患者日常生活活动能力的效度和信度研究［J］.中华物理医学与康复杂志，2008，30（3）：185-188.

［6］陈劲松，倪恒祥，王军，等.急性脑卒中合并应激性溃疡的危险因素分析［J］.中国医科大学学报，2012，41（9）：850-852.