中医辨证并氟西汀治疗脑梗死后抑郁的临床观察

徐会彬 张小齐 李世才 刘春丽

河南襄城县人民医院神经内科 襄城 461700

抑郁症是脑梗死后常见的非器质性并发症之一，严重影响病情治疗效果，不利于神经功能康复，也是导致脑梗死复发、死亡的独立危险因素之一。因此，必须采取早期诊治手段，才能提高脑梗死临床疗效，改善神经功能，切实增强患者生活能力。中医认为，脑梗死后抑郁（post-stroke depression，PSD）属于“中风”、“郁证”等范畴，由情志不畅、气血失调所致，采取中西医结合治疗，可起到疏肝解郁、安神定志等作用，确保较高的临床疗效。为分析中医辨证联合氟西汀治疗PSD的临床疗效，本院将收治的脑梗死后抑郁患者分为2组，分别单纯采取氟西汀治疗与联合中医辨证治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012-06—2014-06本院收治的84例PSD患者的临床资料，按数字表法随机分为观察组和对照组各42例。观察组男25例，女17例；年龄52～78岁，平均（58.18±4.27）岁；病程2～10个月，平均（5.68±2.35）个月。对照组男26例，女16例；年龄51～79岁，平均（59.26±4.38）岁；病程2～11个月，平均（6.02±2.11）个月。经头颅CT或MR证实，均符合《脑血管疾病诊断标准》［1］。抑郁状态符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》［2］。排除心肝肾功能障碍者、意识障碍、认知障碍者及既往有精神病史者。2组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2组均采取脱水、降压、降糖、降脂、抗感染、维持水电解质平衡、改善脑循环、综合康复训练等常规治疗。对照组口服盐酸氟西汀胶囊治疗，20mg／次，1次／d。观察组在对照组治疗基础上采用中医辨证治疗。基础方药以自拟益气化瘀清窍汤：生黄芪45g，当归15g，柴胡15g，川芎15 g，桃仁12g，郁金12g，红花12g，地龙15g；辨证加减：气滞者加香附12g，枳壳12g，远志12g，石菖蒲12g；心脾两虚者加党参15g，茯神12g，白术12g治疗；气郁化火者去红花加用牡丹皮12g，栀子12g，生地12g；痰郁者加厚朴12g，半夏9g，佛手12g，香附12g；肝肾阴虚者加山茱萸12g，墨旱莲12g，女贞子12g；治疗剂量均为1剂／d，煎煮约400 mL，早晚分2次温服。2组均连续治疗12周。

1.3 疗效评价 选择Hamilton抑郁量表（HAMD）评分［3］、神经功能缺损评分量表（NIHSS）评分、Barthel生活能力指数（BI）评分评定患者治疗前后抑郁及生活状态。

抑郁疗效标准参照HAMD评分情况制定：（1）痊愈：症状完全消失，HAMD评分减少≥75%；（2）显效：症状基本消失，HAMD评分减少≥50%；（3）有效：症状减轻，HAMD评分减少25%～49%；（4）无效：临床症状、HAMD评分无改善。治疗总有效率＝痊愈率＋显效率＋有效率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 观察组总有效率为83.33%，明显高于对照组的64.29%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组疗效比较 ［n（%）］

2.2 2组治疗前后HAMD评分、NIHSS评分、BI评分比较 治疗前，2组HAMD评分、NIHSS评分、BI评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组HAMD评分、NIHSS评分、BI评分改善均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后HAMD评分、NIHSS评分、BI评分比较 （±s）

表2 2组治疗前后HAMD评分、NIHSS评分、BI评分比较 （±s）

注：组内对比，▼P＜0.05，与对照组对比，☆P＞0.05，★P＜0.05

组别 n 时间 HAMD评分 NIHSS评分 BI 评分观察组42治疗前 24.33±2.78☆ 18.44±3.54☆ 43.44±5.33☆治疗后13.44±2.33▼★9.03 ±2.26 ▼★84.46 ±4.58 ▼★对照组42治疗前 23.44±2.43 19.34±3.21 44.22±4.56治疗后20.78±3.73 16.73±3.89 66.55±8.95

3 讨论

PSD发病率为20%～50%，伴随不同程度的感性精神障碍、肢体功能障碍、认知功能障碍等，严重降低患者生活质量。现代医学表明［4］，脑梗死后脑组织出现器质性病变，破坏去甲肾上腺激素及5-羟色胺，严重影响神经元通路，从而导致患者抑郁发生。同时，由于脑梗死疾病的影响，导致患者逐渐丧失肢体功能、社会参与能力等，表现为情绪低落、兴趣减退、思维迟缓、自我评价过低等，同时出现疲劳、失眠、肠胃不调等躯体不适。

通过研究PSD病理，临床治疗一般采取5-羟色胺的再摄取抑制剂治疗，以改善患者抑郁状态。因盐酸氟西汀作用强度与三环类抗抑郁药相似，不良反应相对较小，抑制神经元从突触间隙中摄取5-羟色胺，提高人体内5-羟色胺的浓度，从而有效消除患者的忧郁感，促进缺损神经功能恢复［5］，因此，在脑梗死抑郁临床治疗中得到广泛的应用。但单独使用氟西汀治疗虽然有效，但部分患者疗效欠佳，故目前方案有待提高。

祖国传统医学认为，PSD属于“郁证”范畴，为中风之变证，患者不可言语，情志不畅，加上脏腑阴阳气血失调导致肝郁气滞、痰瘀互结、元神失养等，患者表现为烦躁不安、食欲不振、难以入睡、胸闷胁痛等，继发于卒中后出现郁证之像，故治疗当以辩证论治为主。笔者根据PSD发病机制，以自拟益气化瘀清窍汤为基础，再根据辩证分型分别论治，以求兼顾中风、郁证，标本兼治。自拟益气化瘀清窍汤以生黄芪益气行血为君，补脾胃之气，健后天之本，旺气行血通络祛瘀；当归活血养血而不伤血，柴胡疏肝理气行滞，共为臣药。川芎行气活血、桃仁、红花、地龙活血通络，助黄芪、当归活血而清脑窍，郁金活血行气解郁，诸药合用，以益气行血、化瘀清窍为主。在此基础上，辩证施治，气滞者加香附、枳壳、远志、石菖蒲以增行气疏肝解郁之力，心脾两虚者加党参、茯神、白术以健脾养血、宁心安神，气郁化火者去红花加用牡丹皮、栀子、生地以疏肝解郁、清肝泻火，痰郁者加厚朴、半夏、佛手、香附以行气开郁、化痰散结，肝肾阴虚者加山茱萸、墨旱莲、女贞子以滋养心肾、交通心肾。自拟益气化瘀清窍汤为基，辩证加减，调理脏腑阴阳气血为本，疏肝理气、活血化瘀、化痰散结等辩证治疗治标，标本兼顾，可收良效。

现代药理研究也证明［6］，黄芪、赤芍、桃仁、红花、大黄等可具有改善血液流变性、抗自由基损伤、抗自由基、减少血栓形成等多种机制，对脑梗死病情有明显疗效，地龙、郁金、柴胡等具有不同程度的镇静、安神、抗惊厥等中枢抑制作用，这从现代医学角度说明本治疗方案的疗效基础。

HAMA／HAMD为常用心理状态评估量表，其较Zung焦虑／抑郁自评量表、罗马Ⅲ心理社会警报问卷等均有更高的检出率及信度，故本研究以其评估PSD患者抑郁状态。NIHSS、BI为目前脑梗死研究中最常用的量表，二者可分别对患者神经功能、生活治疗作出准确评估。本研究显示，观察组总有效率明显高于对照组，HAMD评分、NIHSS评分、BI评分改善均明显优于对照组，提示中医辨证联合氟西汀治疗治疗PSD可提高疗效，充分改善抑郁症状，促进神经功能恢复，提高日常生活能力，改善预后，值得临床研究推广。

［1］尚同军.中医辨证治疗脑卒中后抑郁30例临床观察［J］.河南中医，2014，34（5）：841-842.

［2］范录平，叶华，张有超，等.中西医结合治疗脑梗死后抑郁的疗效观察［J］.中华中医药学刊，2014，8（32）：2 043-2 045.

［3］汪学东，孙文艳.盐酸氟西汀治疗脑卒中后抑郁的系统评价［J］.卒中与神经疾病，2013，20（1）：44-47.

［4］彭珍珍，祝浸琴，李焕德，等.西酞普兰与氟西汀治疗中国抑郁症患者疗效和安全性的Meta分析［J］.中南药学，2012，10（4）：269-273.

［5］郑龙.氟西汀对老年急性脑梗死后抑郁患者神经功能缺损的影响［J］.中国老年学杂志，2013，33（19）：4 841-4 842.

［6］阚鲁.郁舒颗粒联合盐酸氟西汀治疗脑梗死后抑郁54例疗效观察［J］.吉林中医药，2012，32（3）：266-267.