脊柱侧凸的X线诊断与评估（二）

张堃，朱璐

（1.湖南中医药大学第一附属医院放射科，湖南长沙410007；2.湖南省人民医院超声科，湖南长沙410005）

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脊柱侧凸的X线诊断与评估（二）

张堃1，朱璐2

（1.湖南中医药大学第一附属医院放射科，湖南长沙410007；2.湖南省人民医院超声科，湖南长沙410005）

5 弯的分类

依据形态，弯可分为主弯和次弯。主弯（也叫大弯）是最大的弯，最早出现，可有多个。次弯（也叫小弯）指较小的弯，继主弯后出现，可有多个，对主弯起代偿作用，维持平衡。依据性质，弯可分为结构弯和非结构弯（表2，图5）。主弯为结构弯的判断标准主要依据Cobb角，而次弯的判断标准在此基础上有补充（表3）［1-2］。随着时间的延长，椎体周围韧带缩短、肌肉萎缩、骨赘形成等，非结构弯可发展为结构弯［3］。按性质分类的意义在于确定外科手术的脊椎融合节段。融合结构弯脊椎使之得到纠正后，非结构弯脊椎会相应的自我纠正。手术要尽可能多的留下可活动的脊椎节段。

结构弯非结构弯一般有椎体形态异常（如楔形变、旋转等）一般无椎体形态异常一般为原发性一般为继发性，起代偿作用同侧侧屈位Cobb角≥25°同侧侧屈位Cobb角＜25°一般需手术融合一般不需手术融合

图5［4］结构弯与非结构弯图5a站立正位前后位片，可见右凸的上胸弯（虚线间的脊柱节段，Cobb角58.8°）及左凸的胸腰弯（实线间的脊柱节段，Cobb角32.6°）图5b右侧侧屈位，可见上胸弯Cobb角32°（>25°），为结构弯图5c左侧侧屈位，可见胸腰弯Cobb角15°（<25°），为非结构弯

6 进展风险评估

影响脊柱侧凸进展的主要因素包括：脊柱生长潜能、侧凸程度、脊椎旋转及躯干平衡（前已述及）。由于脊柱生长速度是导致侧凸加重的主要因素，故准确评估脊柱生长高峰是关键。常见的脊柱生长潜能评估方法包括：年龄、月经初潮、Risser征、Y软骨等。一般男孩13岁、女孩11岁达快速生长高峰［2］。月经初潮平均出现时间在快速生长高峰之后半年，月经初潮出现表明快速生长高峰已过，如月经初潮未出现，则快速生长高峰是否出现无法确定［2，5-6］。Risser征（图6）［7-9］用来评价髂嵴骨骺发育，最常用，但可靠性低，只能参考，通常评价女孩比男孩准。将髂嵴骨骺4等分，依据骨骺骨化范围（由外至内）分为6个等级。其中，0、1级的进展风险大，4、5级的进展风险小。由于髋臼Y软骨闭合通常发生在Risser征0级之前，故其对早期脊柱侧凸的进展评估具有重要价值。对于女性青少年特发性脊柱侧凸患者，如果Y软骨闭合，则预示其已经过了快速生长高峰［2，4］。脊柱侧凸程度与病情进展有关。对于骨骼未成熟者［10］：Cobb角为20°～30°者，65%患者进展；Cobb角>30°者，几乎所有患者都进展。对于骨骼成熟者（特发性脊柱侧凸）［4］：Cobb角<30°者，一般不进展；Cobb角为30°～50°者，进展10°～15°/年；Cobb角为50°～75°者，进展1°/年。

图6 Risser征0级：髂嵴骨骺未骨化；1级：髂嵴外侧25%骨骺骨化；2级：髂嵴外侧50%骨骺骨化；3级：髂嵴外侧75%骨骺骨化；4级：髂嵴骨骺100%骨化，但未融合；5级：髂嵴骨骺与髂骨完全融合

7 Lenke分型

临床上脊柱侧凸的分型有多种［1，11］。近年来，Lenke分型因为更全面、更准确、可靠性更高，故而被广泛应用于青少年特发性脊柱侧凸（AIS）的评估［1］。Lenke分型虽较为复杂，但有助于放射科医生理解和解释脊柱侧凸的影像资料，更有助于放射科医生就相关问题与脊柱外科医生进行沟通。可以说，Lenke分型是理解脊柱侧凸的框架。Lenke分型可概括为3步法（表3）［1-2］：①判断脊柱侧凸类型，主要内容为判定结构弯和非结构弯及其位置。其中，上胸弯的顶位于T1～3、主胸弯的顶位于T3～12、胸腰弯/腰弯的顶位于T12～L4。当上胸弯Cobb角最大时仍默认主胸弯是主弯。当主胸弯和胸腰弯/腰弯Cobb角相等时，默认主胸弯是主弯。主弯通常被认为是结构弯，小弯（次弯）可以是结构/非结构弯。②判断腰椎修正型（A～C），主要判定CSVL与腰弯顶双侧椎弓根的关系。其中，A型指CSVL位于腰弯顶双侧椎弓根之间，B型指CSVL位于腰弯顶凹侧的椎弓根内缘与椎体外缘之间，C型指CSVL位于腰弯顶凹侧的椎体外缘之外。③判断胸椎矢状面修正型（-，N，+），主要测量矢状面T5～12的Cobb角。其中，“-”指Cobb角<10°，“N”指Cobb角为10°～40°，“＋”指Cobb角>40°。Lenke分型对AIS的术前评估、手术方式指导具有重要意义［12-15］。其中，腰椎修正型A、B一般不需要融合腰椎，但当胸腰段后凸>20°时需要融合胸腰段/腰椎。腰椎修正型C在主胸弯固定融合时，胸腰段/腰椎融合与否需视具体情况而定。对于主胸弯而言，需选择性融合胸椎，而腰椎不融合，以保持脊柱平衡。胸椎矢状位修正型的治疗目标是：“-”型改善胸椎后凸；“N”型保持正常的胸椎矢状位序列；“＋”型减少胸椎后凸，通常需要后路固定融合，在凹侧撑开并在凸侧加压。

表3 脊柱侧凸类型（Lenke分型）

#在三主弯中，主胸弯或胸腰弯/腰弯都可以是主弯，根据何者Cobb角最大而定，如果主胸弯和胸腰弯/腰弯Cobb角度数相同，则认为主胸弯是主弯。

8 结束语

通过对脊柱侧凸基本概念、知识的掌握，以Lenke分型为最终的落脚点和汇总点，紧密结合临床实际，脊柱侧凸的X线诊断与评估工作自然水到渠成。

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10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.049

湖南省自然科学基金（2015JJ6057）。

朱璐，E-mail：zhulu_zl@126.com。