全视野数字化乳腺摄影对乳腺导管原位癌的诊断价值

韩砆石，韩本谊，陆杨，赵亚娥，王垚青，顾立军，徐长青

（1.上海同济大学附属肺科医院放射科，上海 200433；2.安徽医科大学上海市东医院医学影像科，上海 200438）

全视野数字化乳腺摄影对乳腺导管原位癌的诊断价值

韩砆石1，韩本谊2，陆杨2，赵亚娥2，王垚青2，顾立军2，徐长青2

（1.上海同济大学附属肺科医院放射科，上海 200433；2.安徽医科大学上海市东医院医学影像科，上海 200438）

目的：探讨全视野数字化乳腺摄影（full-field digital mammography，FFDM）对乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的诊断价值。方法：选择经手术病理证实的DCIS患者36例，分析其X线表现。患者术前均行FFDM检查。诊断标准采用美国放射学院（ACR）推荐的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）。结果：病灶出现钙化23例；肿块16例，其中肿块伴钙化5例；局灶性致密伴钙化11例；结构扭曲伴钙化7例；阴性1例；致密乳腺建议其他检查1例。BI-RADS诊断：5类11例，4类19例，3类3例，2类、1类、0类各1例。FFDM诊断的敏感性91.67%，符合率83.33%。结论：DCIS的常见X线表现为恶性钙化、肿块，FFDM对乳腺DCIS有重要的诊断价值。

乳房X线摄影术；癌，导管，乳腺；癌，原位

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其防治最有效的方法是早期诊断、早期治疗。乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）5年生存率100%［1］。随着全视野数字化乳腺摄影（full-field digital mammography，FFDM）在乳腺癌筛查中的广泛应用，DCIS检出率明显提高，2005年占乳腺癌的20%～30%［2］。笔者收集经手术病理证实、有完整临床资料的DCIS患者36例，术前均行FFDM检查，探讨FFDM在DCIS诊断及鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料从上海市东医院2006年1月至2014年12月行FFDM检查、并经手术病理证实的乳腺癌410例中，收集整理临床资料完整的DCIS患者36例，对其FFDM资料进行分析。36例均为女性，年龄36～82岁，中位年龄63.47岁，68岁以上18例，占50%。临床触及肿块29例，直径1～6 cm，平均2.33 cm；触诊肿块质韧16例，质硬12例，质地不均1例；边界清晰15例，不清14例；伴触痛6例，腺体增厚1例；乳头溢液3例，溢出液呈淡红色2例，淡黄色1例；乳头湿疹1例，伴有皮肤破溃；体检发现2例。病程3 d～30年，其中20例在1个月内。

1.2仪器与方法采用Philips Mammo Diagnost DR乳腺机，行全视野数字化X线乳腺摄影。常规摄头尾位（CC）和内外侧斜位（MLO），采用自动毫安电离室曝光条件。

1.3图像分析获取图像后传入PACS工作站进行分析。由2名高年资影像科医师负责诊断，结论不统一时协商解决。

1.4诊断标准采用美国放射学院（American college of radiology，ACR）制定的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BIRADS）2013年第5版标准，将影像学诊断分为0～6类［3］：0类，未定类，需要结合旧片或其他影像学检查；1类，阴性（无恶性可能）；2类，良性（无恶性可能）；3类，可能良性，建议短期随访（6个月）后复查（0<恶性可能性≤2%）；4类，拟似恶性，需组织学诊断（恶性可能性>2%且<95%）；5类，高度提示恶性（恶性可能性≥95%）；6类，活检已经证实恶性，临床择期手术。X线片上乳腺实质构成按照ACR制定标准将乳房分为4类：脂肪类、散在纤维腺体类、不均匀致密类和极度致密类。

根据BI-RADS新分类标准，将诊断4类、5类为正确，3类以下为不正确。

2 结果

2.1病灶部位及乳腺密度病灶发生在左侧乳腺21例，右侧乳腺15例。未显示病灶2例。患侧乳腺密度：脂肪类6例，散在纤维腺体类10例，不均匀致密类17例，极度致密类3例。2例伴Paget病。

2.2X线表现X线显示病灶34例：左乳外上象限7例，外下象限2例，内上象限3例，内下象限1例，乳晕后7例；右乳外上象限6例，内上象限1例，内下象限3例，乳晕后4例。①钙化23例，其中肿块伴钙化5例（图1a，1b），局灶性致密伴钙化11例［单纯局灶性致密伴钙化5例，合并结构扭曲伴钙化5例（图2a，2b），合并皮肤增厚伴钙化1例］，结构扭曲伴钙化7例（单纯结构扭曲伴钙化2例，合并局灶性致密伴钙化5例），单纯皮肤增厚伴钙化1例，单纯钙化4例。钙化表现，簇集钙化12例，沙砾状钙化7例，棒状钙化2例，环状钙化2例。②肿块16例，圆形或类圆形9例，不规则形7例；等密度10例，略高密度6例；肿块直径在0.8～6.4 cm（图3a，3b），平均2.3 cm；伴有分叶5例、毛刺2例；肿块直径≥3.0 cm的4例，肿块边界清晰，轮廓光滑整齐。③局灶性致密伴结构扭曲5例。

BI-RADS 5类11例，4类19例，3类3例，2类、1类、0类各1例。X线诊断正确30例，诊断符合率83.33%，诊断错误5例，诊断为0类建议其他检查1例。诊断错误的5例中误诊为3类3例，包括等密度结节（图4a，4b）、棒状钙化和沙砾状钙化各1例；误诊为2类1例，为环形钙化；误诊为1类1例，表现为假阴性。1例极度致密类乳腺诊断为0类。本组诊断的敏感性为91.67%，符合率83.33%。

3 讨论

3.1FFDM在DCIS诊断中的应用DCIS是局限于一个乳腺导管束内的导管上皮细胞恶性克隆性增生，未突破基膜，未浸润周围间质。《WHO乳腺肿瘤分类》将DCIS分为低级别、中间级别、高级别3种［4］。DCIS的病理诊断取材非常重要，要保证取材充分，乳腺穿刺诊断DCIS因取材部位有限，不能除外有无并发浸润性癌或已有微浸润。乳腺X线摄片是诊断早期乳腺癌的有效方法之一［5］。FFDM采用光电转换技术使图像质量明显提高，计算机技术的发展实现了将数字化图像传入工作站而进行多种方式的后处理，利用窗技术调整影像的亮度和对比度，可清晰显示乳房影像变化细节，尤其对微小钙化显示更加敏感，且辐射剂量较传统乳腺X线机降低30%～50%，对DCIS的诊断具有重要价值。FFDM国外已经广泛用于乳腺癌普查［6］，美国DCIS占乳腺癌的20%～30%，日本占17.9%［7］，而我国仅占乳腺癌的8.78%，与普查率不高有关。本组大多因乳房肿块或乳头溢液就诊，仅2例无任何症状体检发现。

3.2乳腺内钙化钙化是DCIS最主要的X线诊断征象，FFDM对钙化的诊断优于超声、CT、MRI。于连水等［8］报道，90%的DCIS由X线检查发现，仅表现为乳腺内钙化。钙化可与局部腺体密度增高或局部结构紊乱并存，也可发生在肿块内或肿块边缘，仅小部分表现为单纯钙化。恶性钙化多表现为点状、棒状及分支状，沿着导管走行区域成簇分布［9］，钙化形态、大小、密度越不均一、越密集，恶性度越高［10］。本组钙化23例，发生率63.89%（23/36），最常见的表现为簇集钙化，占钙化的52.17%（12/23），其次为沙砾钙化和棒状钙化，钙化的形态、分布与文献报道［10］相一致。FFDM根据钙化的表现和形态可分为良性钙化和恶性钙化，FFDM对DCIS的典型钙化易于诊断，非典型钙化需结合其他征象综合分析。本组1例孤立性棒状钙化和1例结节钙化因其他恶性特征不足而诊断为3类，1例环状钙化术前误诊为2类。正确识别钙化的良恶性在乳腺病灶定性诊断中非常重要。恶性钙化不仅是诊断早期乳腺癌的依据，也是术前病灶定位、术中判断病灶是否完全切除、病理切片的定位标记及治疗后有无复发等的重要指标。

3.3乳腺肿块肿块也是DCIS常见的X线征象，本组FFDM显示乳腺肿块16例，占44.44%。文献报道［11］，肿块出现率与年龄有关，70岁以上的患者中，肿块出现率是58%。本组68岁以上患者占50%（18/ 36），其中11例发生肿块，占68.75%（11/16）。DCIS形成的肿块一般较小，直径多在2.0 cm以下，少数肿块直径也可≥3 cm，本组3 cm以上4例占25%，其中最大1例直径达6.4 cm；以等密度肿块多见，占62.5%（10/16），也可呈略高密度；肿块出现分叶和毛刺分别为31.25%和12.5%。肿块较大者与乳腺纤维腺瘤及叶状瘤鉴别诊断困难。因此，在临床遇到肿块较大，但肿块轮廓清晰光整、密度均匀仍应考虑DCIS的可能。DCIS的肿块也可伴钙化，本组5例，占31.25%（5/16），钙化出现在肿块内或肿块周围，表现为多发沙砾样或棒状钙化，呈簇集分布。

3.4乳腺局灶致密影或腺体局部结构扭曲局灶致密影或腺体局部结构扭曲缺少特异性，若不伴钙化易被忽视和漏诊。局灶致密影是由于癌细胞浸润所致，没有形成确切肿块，常伴有局部结构紊乱、附近导管牵拉扭曲，表现为乳腺实质内局部密度增高，边缘模糊的片状阴影，缺少肿块特有的边缘改变，是乳腺癌最早的X线征象，尤其是进展性局灶致密影提示恶性可能。本组11例局灶致密影均因伴有钙化而诊断正确。乳腺腺体结构扭曲是诊断早期乳腺癌的一个重要间接征象［12］，由癌细胞浸润引起纤维组织增生所致，表现为聚集状影或交错分布条索影。本组7例局部结构扭曲均伴有钙化，诊断正确6例，其中1例伴环形粗钙化术前诊断为2类。乳腺局灶致密影与腺体局部结构扭曲常混合同时出现，表现为局部不均匀密度增高，同时可见牵拉扭曲的导管，交错分布的条索影，本组7例中5例与局部密度增高同时出现。乳腺局灶致密影或腺体局部结构扭曲伴钙化时易诊断，分析单纯性乳腺局灶致密影或腺体局部结构扭曲时应与对侧乳腺进行对比观察，若一侧乳房术后则需与术前图像对照观察。发现双侧乳腺腺体不对称、局灶性腺体密度增高或局部结构扭曲，应先排除术后瘢痕、放疗后瘢痕、硬化性乳腺病和脂肪坏死等病变，若非上述病变应行超声检查或MRI检查，必要时穿刺活检。

FFMD的摄片质量和图像后处理也非常重要，数字化图像拍摄后在显示屏上可行窗调整，通过后处理调整图像的对比度和分辨力，提高病灶的检出率［13］。FFDM在乳腺DCIS诊断方面有较高价值，但也有其局限性。FFMD对DCIS的大部分诊断依赖于钙化灶的发现与表现，文献报道［14］DCIS中高核分级者多表现为多形性或线状恶性钙化，低核级者多表现无钙化灶或圆形的良性钙化，因此高核级者更易被FFMD检出。本组诊断敏感度为91.67%，诊断符合率83.33%。文献报道［15］，乳腺X线检查的假阴性率可高达8%～10%，分析本组误诊5例，其中诊断为3类3例，2类1例，1类1例；1例极度致密乳腺诊断为0类，回顾读片仍不能发现异常征象，本组假阴性或致密乳腺不适宜FFDM检查的占8.33%。当临床触及肿块，FFDM表现为致密型乳腺或阴性时，应建议行超声或MRI检查。

图1女，69岁，左乳导管原位癌，左乳外上象限肿块2年，质硬，触痛图1a，1b分别为左侧乳房头尾位（CC位）及内外侧斜位（MLO位）。左乳外上象限略高密度结节，边界清晰，结节内可见浅沙砾状钙化（箭头）图2女，71岁，左乳导管内癌，左乳内下象限肿块，逐渐增大图2a，2b分别为左侧乳房CC及MLO位片。左乳呈脂肪类，左乳内下象限局部腺体结构扭曲，呈纠集状，内见簇集状钙化（箭头）图3女，78岁，右乳导管原位癌，右乳发现无痛肿块1年，逐渐增大图3a，3b分别为右侧乳房CC及MLO位片。乳晕下可见巨大肿块，最大直径6.4 cm，肿块边界清楚图4女，68岁，左乳导管内癌，左乳无痛肿块1年，逐渐增大图4a，4b分别为左侧乳房CC及MLO位片。左乳晕下可见等密度小结节，有分叶和毛刺（箭头）

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2015-03-05）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.037

韩本谊，E-mail：hanbenyi124@sohu.com。