胸腔镜肺大疱切除术中不同胸膜固定术的对比研究

曾尚干

[摘要] 目的 探讨肺大疱胸腔镜手术治疗过程中不同胸膜固定术的效果。 方法 回顾性分析2012年1月～2014年12月胸腔镜肺大疱手术治疗患者83例的临床资料，根据术中胸膜固定方法分为胸膜摩擦组（21例）、滑石粉组（23例）及联合组（39例）。分析三组的临床疗效及术后并发症。 结果 联合组手术时间最长，其次为胸膜摩擦组，滑石粉组手术时间最短，差异有高度统计学意义（P<0.01）；胸膜摩擦组术后住院时间显著长于滑石粉组和联合组（P<0.05）；联合组体温38℃以上的比例显著高于胸膜摩擦组和滑石粉组（P<0.01）；联合组肠外镇痛药物需求例次显著多于胸膜摩擦组和滑石粉组（P<0.01）。胸膜摩擦组总的并发症发生率显著高于滑石粉组与联合组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。 结论 滑石粉和胸膜摩擦法均为有效的胸膜固定方法，滑石粉方法具有手术时间短、术后住院时间短、并发症发生率低等优点。

[关键词] 胸腔镜；肺大疱切除术；胸膜固定术；胸膜摩擦法

[中图分类号] R655 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）31-0033-03

Application effect of different pleurodesis in thoracoscopic resection of bullae

ZENG Shanggan

Thoracic Surgery Department， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330000， China

[Abstract] Objective To discuss application effect of different pleurodesis in thoracoscopic resection of bullae. Methods Clinical data of 83 cases with thoracoscopic resection of bullae from Jan 2012 to Dec 2014 were respectively analyzed， and all cases were divided into pleural friction group（21 cases）， talc group（23 cases） and combination group （39 cases） according to different pleurodesis. Clinical efficacy and postoperative complications were analyzed. Results Operation time of combination group was longest， followed by pleural friction group， and talc group was shortest， which showed significant difference（P<0.01）； Postoperative hospital stay of pleural friction group was longer than talc group and combination group（P<0.05）； The cases above 38℃ of combination group were more than friction group and talc group （P<0.01）. Parenteral analgesics needs of combination group were higher than pleural friction group and talc group（P<0.01）. The overall complication rate of pleural friction group was higher than talc group and combination group（P<0.01）. Conclusion Pleural friction and talc both are effective pleurodesis methods， but talc for pleurodesis shows shorter operative time， shorter postoperative hospital stay time and lower complication rate.

[Key words] Thoracoscopic； Resection of bullae； Pleurodesis； Pleural friction

自发性气胸分为原发性气胸和继发性气胸。原发性气胸多发生在体型瘦高的青少年，多看不到明确病灶。继发性气胸多发生在中老年人群，多有原发病灶，原发病灶发生破裂所导致。难治性自发性气胸大多需要手术治疗，而胸腔镜作为微创手术，具有创伤小、术后恢复快等优点，其在临床上的应用越来越广泛[1，2]。目前临床上首选的推荐手术方法是胸腔镜肺大疱切除+胸膜固定手术治疗。滑石粉是临床上常用的化学硬化剂，但是有学者认为其在临床上的应用，可导致近期及长期副作用[3，4]。胸膜摩擦法是胸膜固定的方法之一。本研究旨在比较胸膜摩擦法、滑石粉法及胸膜摩擦法+滑石粉法进行胸膜固定的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月～2014年12月在我院手术治疗的自发性气胸患者83例的临床资料。所有患者均采用胸腔镜肺大疱切除术治疗，根据胸膜固定方法进行分组。其中21例患者采用胸膜摩擦法进行胸膜固定为胸膜摩擦组，23例患者采用滑石粉进行胸膜固定为滑石粉组，39例患者采用胸膜摩擦法联合滑石粉进行胸膜固定为联合组。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 全麻下手术，健侧卧位，单肺通气。患侧后外侧低3、6、7肋间分别于腋前线、中线和后线3个小切口，植入胸腔镜以及操作钳。探查胸腔，切除可见肺大疱，对直径1 cm以下的肺大疱结扎或局部电凝。

1.2.2 实施胸膜固定术 （1）胸膜摩擦法采用无菌纱布，均匀摩擦壁层胸膜，直至有点状出血。（2）滑石粉法：将5 g无菌滑石粉溶于50 mL生理盐水中，均匀喷洒在胸腔内，避免直接喷洒到肺门。（3）胸膜摩擦联合滑石粉：先行胸膜摩擦，然后均匀喷洒滑石粉混悬液。术毕，分别在腋前线以及腋中线放置引流管，关闭切口。引流管连接普通胸瓶，如果有肺不张、肺持续漏气、胸顶残腔等并发症情况下连接负压吸引，指导肺完全膨胀。

1.3 观察指标

比较三组平均手术时间、术后带管时间、术后住院时间、术后体温超过38℃比例，术后使用肠外镇痛药情况。比较两组术后并发症情况，包括胸顶残腔、胸腔积液、漏气超过5 d、血胸、肺不张、肺炎等。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，三组间计数资料比较采用行×列χ2检验，计量资料采用t检验和F检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组围手术期指标比较

见表2。联合组手术时间最长，其次为胸膜摩擦组，滑石粉组手术时间最短，差异有高度统计学意义（P<0.01）；胸膜摩擦组术后住院时间显著长于滑石粉组和联合组（P<0.05）；联合组体温38℃以上的比例显著高于胸膜摩擦组和滑石粉组（P<0.01）；联合组肠外镇痛药物需求例次显著多于胸膜摩擦组和滑石粉组（P<0.01）。

2.2 三组术后并发症情况比较

见表3。胸膜摩擦组总的并发症发生率显著高于滑石粉组与联合组，差异有高度统计学意义（χ2=14.535，P<0.01）。

3 讨论

自发性气胸复发率较高，因此临床治疗指南上明确指出手术治疗自发性气胸的必要性。手术治疗的目的是修补漏气和防止复发。肉眼所见的肺大疱切除、气肿样改变、肺脏胸膜下多孔样胸膜肺组织切除术是修补漏气的主要方法[5，6]。在第一步手术操作的基础上，采用一些措施，标出脏层胸膜和壁层胸膜间的空隙是预防复发的有效方法。胸腔镜手术的优点是创伤小、术中出血量少、术后疼痛较轻、术后住院时间较短等。

胸膜摩擦的方法是机械性胸膜固定术，滑石粉方法是化学性胸膜固定术[7，8]。既往的研究显示，使用滑石粉喷洒行胸膜固定可以缩短手术时间以及术后住院时间，降低手术并发症发生率[9，10]。随着电视胸腔镜在临床上的应用普及以及预防肺漏气材料的应用，气胸的复发率有所下降。有研究显示，滑石粉胸膜固定的成功率可达到85%～90%。滑石粉可用于继发性气胸，并且具有较好的临床疗效，但是临床上，采用滑石粉用于胸膜固定术主要用于控制恶性胸腔积液[11，12]。有使用滑石粉后发生急性呼吸窘迫综合征的报道，考虑与滑石粉颗粒的大小有关，颗粒太小容易发生ARDS，一般认为，分级滑石粉通常不会导致ARDS的发生[13，14]。严格灭菌后，滑石粉导致脓胸的发生率也显著下降。滑石粉在临床上应用的另外一个顾虑是其可能对患者的肺功能造成影响以及可能具有潜在的致癌性。有学者研究随访术后5年患者的肺功能，结果显示肺大疱切除后，患者加或者不加滑石粉，对长期肺功能没有显著的影响。还有一项更长期的研究观察，滑石粉治疗22～35年后，患者肺功能只有肺总量稍有下降，而肺活量以及FEV1没有显著改变。因此认为滑石粉喷洒治疗自发性气胸对患者的肺功能影响较小。另外，使用无石棉杂志的滑石粉能够消除肺癌、间皮瘤的发生。国外的一项研究，对滑石粉治疗自发性气胸患者随访观察14～40年，并未发现滑石粉具有显著的致癌性。

在本次研究中，使用滑石粉进行胸膜固定的患者手术时间显著更短，术后住院时间显著短于胸膜摩擦组患者，术后并发症也显著低于胸膜摩擦组，说明在胸膜固定方面，滑石粉方法优于胸膜摩擦法。联合两种方法进行胸膜固定，其手术时间显著延长，而术后住院时间、并发症情况与单用滑石粉法没有显著改善，而术后体温38℃以上的比例、肠外镇痛药物需求例次显著高于单用滑石粉法以及胸膜摩擦法，说明与单用滑石粉方法比较，联合胸膜摩擦法并没有显著提高临床效果，反而增加了术后发热、疼痛情况。

综上所述，胸腔镜肺大疱切除术后，单用滑石粉进行胸膜固定能够显著缩短手术时间和术后住院时间，与胸膜摩擦方法比较，显著降低并发症的发生率，与联合胸膜摩擦法比较，术后发热比例显著较低，肠外镇痛药需求例次显著较低。因此，滑石粉用于自发性气胸肺大疱切除术后胸膜固定术具有明显的优势。

[参考文献]

[1] 马景华. 慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的治疗方式探讨[J]. 临床肺科杂志，2015，20（3）：478-480.

[2] 刘杰. 肺结核并发自发性气胸的临床治疗体会[J]. 中国卫生标准管理，2015，6（3）：161-162.

[3] 冯剑雄，鄢云平，邱丹丹，等. 单孔局麻内科胸腔镜下滑石粉喷洒结合负压引流术治疗顽固性胸腔积液25例[J].江西医药，2014，49（10）：1003-1004.

[4] 林殿杰，王茂芬，刘庆华，等. 经胸腔镜胸膜固定术对顽固性肝性胸腔积液的治疗[J]. 中华消化内科杂志，2001， 21（5）：19-320.

[5] 程辉，张雪梅，梁书增. 单操作孔VATS治疗自发性气胸与传统三孔的比较研究[J]. 临床肺科杂志，2015，20（2）：287-290.

[6] 李文魁，丁小峰，段寄平. 电视胸腔镜手术治疗自发性气胸41例体会[J]. 实用医技杂志，2015，22（2）：185-186.

[7] 夏前明，刘自军，周鹏程. 胸膜内固定与难治性气胸典型病例分析[J]. 中华肺部疾病杂志（电子版），2015，8（1）：4-6.

[8] 谢孔伦，李虹，张正炎，等. 胸腔镜下胸膜粘连术治疗恶性胸腔积液30例[J]. 内蒙古中医药，2014，33（20）：106.

[9] 张燕，孙耕耘. 胸膜固定术治疗肺癌并发恶性胸腔积液的疗效分析[J]. 中华肺部疾病杂志，2010，3（1）：10-14.

[10] 张源源，戴佳鸿，吕强声，等. 两种胸膜固定术辅助治疗肺大泡的临床研究[J]. 基层医学论坛，2014，18（10）：1246-1248.

[11] 黄平悦. 中心静脉导管胸腔引流联合滑石粉混悬液治疗癌性胸腔积液131例疗效分析[J]. 长江大学学报自然科学版：医学（下旬），2014，11（8）：23-24.

[12] 王作培，韦海涛，张锋，等. 滑石粉硬化材料在胸腔镜胸膜固定治疗顽固性恶性胸腔积液中的应用[J]. 中国组织工程研究，2014，18（47）：7683-7688.

[13] 张梅春，钟维农，谭锦文，等. 胸腔镜下单纯滑石粉喷洒在恶性胸腔积液治疗中的应用[J]. 中国基层医药，2015， 22（1）：14-17.

[14] 韩敬泉，李吉尧，曹守强，等. 胸腔镜滑石粉胸膜固定术延长恶性胸膜间皮瘤患者生存时间的临床分析[J]. 中国内镜杂志，2013，19（8）：823-827.

（收稿日期：2015-07-01）