留置导尿管伴随性感染危险因素的病例对照分析

沈辛酉，陈文婷，孙 晓，施 雁

（上海同济大学附属第十人民医院 护理部，上海 200072）

留置导尿管伴随性感染危险因素的病例对照分析

沈辛酉，陈文婷，孙 晓，施 雁

（上海同济大学附属第十人民医院 护理部，上海 200072）

目的通过回顾性病例对照研究，了解留置导尿管伴随性感染的危险因素，为制定留置导尿管伴随性感染的风险预测表提供数据支持。方法以上海市某三级甲等综合医院2013年1—12月被诊断为留置导尿管伴随性感染的73例患者作为病例组，以1:2配比进行病例对照研究，进行单因素t检验、卡方检验、多因素条件Logistic回归分析，探索研究可能的留置导尿管伴随性感染的危险因素。结果单因素分析共筛选出13个与留置导尿管伴随性感染有统计学意义的因素（P<0.05），经多因素条件Logistic回归分析发现导尿管留管时间、意识障碍、尿路支架置入、使用抗菌药物4项因素与留置导尿管伴随性感染的发生密切相关（P<0.05）。结论留置导尿管伴随性感染的危险因素主要有：导尿管留管时间、意识障碍、尿路支架置入、使用抗菌药物4项，针对上述危险因素，护理中应关注意识障碍、尿路支架置入患者，建立预防感染的评估，并提倡合理用药，结合医护力量力争缩短导尿管留置时间，降低留置导尿管伴随性感染的感染率。

留置导尿管伴随性感染；留置导尿；病例对照

留置导尿管伴随性感染是一种最常见的医院获得性感染，导尿管的留置是临床常见的一种侵入性治疗手段，而目前临床所面临的问题是留置导尿管的人群基数大，留置导尿管伴随性感染发生率普遍较高，美国已在去年向联邦政府、卫生部门等机关提出将留置导尿管伴随性感染的感染率降低50%[1]。国内外护理专家也致力于通过应用各种管理模式和护理方法来降低感染的发生。在进行前瞻性的感染风险评估时，甄别住院患者中具有高危留置导尿管伴随性感染因素是关键，对临床操作有指导意义，对提高护理质量、以科学的方式方法完善护理管理流程具有建设性作用。因此，本研究对留置导尿管伴随性感染的危险因素进行探讨，为预防留置导尿管伴随性感染、降低医疗支出，提高患者生存质量提供依据和参考。

1 对象和方法

1.1 对象 上海市某三级甲等医院2013年1—12月50个科室全年的出院病历。全年出院病历62 310份，按照我国卫生部《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》判断后,得到留置导尿管伴随性感染病例73份。

1.2 方法

1.2.1 病例组选择 以样本调查筛选的留置导尿管伴随性感染病例73例为病例组。

1.2.2 对照组的选择 以同科室，同住院期间,同年龄段（±5岁）为配比条件按1∶2配比比例选择非留置导尿管伴随性感染病例146例作为对照组。

1.2.3 留置导尿管伴随性感染危险因素的选择 选择可能与医院留置导尿管伴随性感染有关的因素23个，分别为性别、住院时间、导尿管留置时间、导尿管置管次数、尿pH值、恶性肿瘤、出院情况、手术、其他部位感染、糖尿病、高血压、意识障碍、脊髓损伤、尿失禁、尿潴留、尿路支架置入、肾功能疾病、膀胱冲洗、尿量监测、使用抗菌药物、血红蛋白值、白蛋白值、肌酐值。

1.3 统计学方法 采用Excel 2010录入数据，对各项数据进行赋值（见表1），对于留置导尿管伴随性感染有关的危险因素采用SPSS 19.0进行分析，对计量资料应用两独立样本t检验，并以±S表示；单项有序资料应用秩和检验，其余多层次分布资料应用卡方检验。将单因素分析得到有统计学差异的变量（P＜0.05），进入Cox回归模型以拟合条件Logistic回归，进行多元回归的危险因素分析。

2 结果

2.1 留置导尿管伴随性感染危险因素单因素分析 统计分析得出，住院时间、导尿管留置时间、导尿管置管次数、其他部位感染、高血压、意识障碍、尿失禁、尿潴留、尿路支架置入、膀胱冲洗、尿量监测、抗菌药物、白蛋白值13个因素差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表 1。

表1 留置导尿管伴随性感染危险因素单因素分析结果

2.2 留置导尿管伴随性感染危险因素的多因素分析 将留置导尿管伴随性感染作为因变量Y，赋值发生留置导尿管伴随性感染=1，未发生留置导尿管伴随性感染=0，将住院时间、留管时间、置管次数、意识障碍、尿路支架置入、使用抗菌药物等 13个单因素分析有统计学差异的变量，分别作为自变量X1、X2、X3～X13，引入Cox回归模型进行多因素分析。结果发现导尿管留置时间、意识障碍、尿路支架置入、使用抗菌药物是留置导尿管伴随性感染发生的危险因素。决定系数R2为0.707，模型对数据拟合程度较好。详见表2。

表2 留置导尿管伴随性感染多因素条件Logistic回归分析结果（n=219）

3 讨论

3.1 留置导尿管伴随性感染危险因素分析

3.1.1 导尿管留置时间 临床医学和护理的众多指南和循证意见中都无一例外的推荐尽量减少不必要的留置导尿管时间。本研究结果也显示，随着留置导尿管时间的延长，导尿管伴随性感染发生的危险性也随之增加（OR＝1.121,95%CI：1.059～1.187）。 也有报道，接近50%的留置导尿管患者在短期（<7 d）的留置时间中会发生感染，有的留置时间长达28 d，感染危险将高达100%[2]。而研究证明拔除导尿管时对于定植在膀胱内的细菌生物膜不能一并去除，因此使得导管留置时间成为留置导尿管伴随性感染持续发生的重要风险因素[3-4]。由此提示在留置导尿管后如何缩短留置时间成为控制感染风险的关键。

3.1.2 意识障碍 本研究结果显示意识障碍的发生与患者留置导尿管伴随性感染呈正相关，杨建锋等[5]在ICU住院患者导尿管伴随性感染的调查中也发现，发生意识障碍的患者感染发生率高于非意识障碍患者。张忠梅等[6]的研究也发现，患者昏迷程度越严重，尿路感染率越高，重度昏迷者可高达52.63%。分析原因可能是导尿管的留置是侵入性操作，发生意识障碍的患者身体抵抗力、免疫力都处于低下水平[7]，同时意识障碍的发生也使得患者无法自行对会阴处清洁,其自净能力也随之降低，无法抵御外界细菌的侵袭，从而导致感染的反复发生。

3.1.3 使用抗菌药物 在留置导尿管的同时,预防性使用抗菌药物，以控制潜在的导尿管相关性尿路感染，静脉用药和在集尿装置中用药都十分普遍，美国感染病学会2009年在国际临床实践指南中明确指出不提倡将抗菌药物应用于集尿装置中的预防感染策略，而抗菌药物应用于无症状性菌尿患者也不会降低其感染的发生率[8]。在拔除导尿管和更换导尿管时预防性使用抗菌药物也没有确切的数据支撑[9]。本病例对照研究发现使用抗菌药物是留置导尿管伴随性感染的危险因素之一。分析原因联合使

用广谱抗菌药物容易造成药物的滥用和耐药性，降低机体对致病菌的免疫能力，致使感染发生。

3.1.4 尿路支架置入 尿路支架置入通常为泌尿系统手术的辅助医疗手段，能疏通输尿管梗阻、预防输尿管狭窄等。理想情况下，输尿管支架管应该具有良好的生物相容性，不会引起周围组织反应，不被周围组织改变性质，能够减轻腔内及腔外的梗阻，不结垢及感染，不易引起患者不适[10]。但Maki等[11]调查发现尿路里置入输尿管支架的患者是普通患者导尿管伴随性感染的2.5倍，导尿管的存在就成了贯通尿路、膀胱，尿道内环境的媒介，使得细菌滋生在导尿管的内部成为温床。本研究也发现在尿路中因治疗因素留置了D-J管等支架的患者在留置导尿管伴随性感染的发生率也高于一般住院患者。因此因尿路支架置入不可抗因素增加的留置导尿管伴随性感染风险需予以重视。

3.2 护理对策 留置导尿管伴随性感染的风险因素是复杂的、综合的，因此护理人员在患者留置导尿管之后需要对感染的发生有敏锐的预警与识别。临床实践中对于因治疗而客观存在的留置导尿管、尿路支架置入，应该充分开展医护间的积极合作或使用相关的评价评估表，缩短留置导尿管的时间，对于病情需要必须长期留置导尿管的患者，探索寻求替代疗法、间歇插导尿管法，降低留置导尿管伴随性感染的风险。由不可抗力病情发展导致的患者意识障碍，则应该提高警觉，建立对感染风险的预估评判，预见性的实施护理行为及切实有效的护理措施、策略，降低该类患者的感染情况发生；临床普遍使用抗菌药物，预防性用药导致留置导尿管伴随性感染发生增加，则需要在临床医生深化对药物的把握，对疾病合理用药；若是患者主观意愿要求用药，则应该充分发挥护理专业知识，在健康宣教、心理疏导方面发挥护理学科的人文性，动之以情，晓之以理，从而降低留置导尿管伴随性感染的发生率，提高患者的满意度及生存质量。

综上所述，留置导尿管伴随性感染的危险因素有：导尿管留置时间、意识障碍、尿路支架置入、使用抗菌药物，应针对上述危险因素，关注意识障碍、尿路支架置入患者，建立预防感染的评估，并提倡合理用药，结合医护力量力争缩短导尿管留置时间，以降低留置导尿管伴随性感染的感染率。

[1]Fakih M G,George C,Edson B S,et al.Implementing a National Program to Reduce Catheter-associated Urinary Tract Infection: A Quality Improvement Collaboration of State Hospital Associations,Academic Medicalcenters,Professional Societies,and Governmental Agencies[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2013,34(10):1048-1054.

[2]Laurie J.Conway,R N.Patient Outcomes in the Acute Care Setting Guidelines to Prevent Catheter-associated Urinary Tract Infection:1980 to 2010[J].Heart&Lung,2012,41(3):271-283.

[3]Raz R,Schiller D,Nicolle L E.Chronic Indwelling Catheter Replacement before Antimicrobial Therapy for Symptomatic Urinary Tract Infection[J].J Urol,2000,164(4):1254-1258.

[4]宋 丹,孙秋华.细菌生物膜性导尿管相关尿路感染的预防进展[J].护理学报,2013,17（9A）:17-21.

[5]杨建锋,张玉泉,刘清涛.ICU老年患者尿路感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24（6）:1458-1460.

[6]张忠梅,李 晶,魏文霞.神经内科患者尿路感染的原因分析及护理对策[J].护理实践与研究,2013,10(2):80-81.

[7]van der Kooi TI,de Boer AS,Manni?n J et al.Incidence and Risk Factors of Device-associated Infections and Associated Mortality at the Intensive Care in the Dutch Surveillance System[J].Inten Care Med,2007,33(2):271-278.

[8]Hooton T M,Bradley S F,Cardenas D D,et al.Diagnosis,Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults:2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis,2010,50(5):625-663.

[9]Pavan,Holenarasipur V,Akshatha et al.Catheter-associated Urinary Tract Infections and Prevention by Bacterial Interference:A Review[J].Med Micro,2013,24(4):98-103.

[10]唐维寅,夏术阶.输尿管支架管对上尿路影响的研究进展[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(9):711-716.

[11]Maki D G,Tambyah P A.Engineering Out the Risk for Infection with Urinary Catheters[J].Emerg Infect Dis,2001,7(2):342-347.

Case-control Study of Risk Factors of Catheter-associated Urinary Tract Infection

SHEN Xin-you,CHEN Wen-ting,SUN Xiao,SHI Yan
(Dept.of Nursing Administration,Shanghai Tenth People’s Hospital,Shanghai 200072,China)

ObjectiveTo analyze the risk factors of catheter-associated urinary tract infections through the retrospective casecontrol study and to provide data support for prediction scale of catheter-associated urinary tract infection.MethodsCase group included 73 cases diagnosed with catheter-associated urinary tract infections in a comprehensive hospital throughout 2013,and casecontrol study was performed in the ratio of 1:2.T test,Chi-square test and Logistic regression were used to explore potential risk factors of catheter-associated urinary tract infections.ResultsIn single factor analysis,13 risk factors pertinent to the catheterassociated urinary tract infections were selected (P<0.05) and in multiple logistic regression analysis, 4 risk factors including indwelling time,disturbance of consciousness,ureteral stent,antibiotics were selected(P<0.05),and four factors were closely related to the occurrence of the infection.ConclusionIndwelling time,disturbance of consciousness,ureteral stent,antibiotics are four risk factors for catheter-associated urinary tract infections,consequently,effective nursing measures such as the strengthening of infection prevention evaluation,promotion of rational drug use,and shortening the indwelling time should be taken to reduce catheter-associated urinary tract infection rate.

catheter-associated urinary tract infections;indwelling catheterization;case-control study

2014-09-29

上海卫生系统先进适宜技术（2013SY030）

沈辛酉（1989-），女，江苏海门人，本科学历，硕士研究生在读。

施 雁（1957-），女，上海人，博士，教授，硕士研究生导师。

R47

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.009

方玉桂]