康复操预防乳腺癌术后患者PICC拔管困难的效果观察

解丽娟，王开慧，韩 玲，王 蓓，刘丹丹

（南京医科大学第一附属医院 普外乳腺病科，江苏 南京 210036）

※静疗护理

康复操预防乳腺癌术后患者PICC拔管困难的效果观察

解丽娟，王开慧，韩 玲，王 蓓，刘丹丹

（南京医科大学第一附属医院 普外乳腺病科，江苏 南京 210036）

目的探讨康复操预防乳腺癌术后患者PICC拔管困难中的应用效果。方法选取120例乳腺癌术后置入PICC化疗患者，按置管先后顺序编号，单号为观察组，双号为对照组，每组各 60例。对照组给予常规护理，观察组在常规护理基础上术后2周给予康复操锻炼。观察比较两组患者PICC拔管成功率。结果观察组PICC拔管成功率高于对照组（χ2=6.982，P=0.008）。结论对乳腺癌术后置入PICC患者，术后2周给予康复操锻炼，预防静脉血栓的形成，可提高PICC拔管成功率，值得临床推广应用。

康复操；乳腺癌；血栓形成；PICC拔管困难

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）以其操作简单、安全、维护方便等优点在临床上得到了广泛应用。拔管困难是PICC拔管时常见的并发症之一，是由于各种因素导致拔管的过程中出现牵拉感或弹性回缩，无法正常拔出导管，有文献报道PICC拔管困难发生率为9.8%[1]。导致拔管困难的原因有很多，感染、纤维蛋白和内皮血栓形成是导致PICC拔管困难的主要原因[2]。目前研究局限于分析PICC拔管困难的原因及对策[3]，局限于出现拔管困难后再采取相应的应对措施，并未提及预防措施。我院对乳腺癌术后置入PICC患者，PICC留置期间给予康复操锻炼，可有效降低PICC拔管困难发生率，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年8月—2014年5月选取我院乳腺癌术后置入PICC化疗患者。纳入标准：单侧乳腺癌行健侧置管，PICC留置时间＞3个月，在我院进行PICC导管维护者。排除标准：PICC留置期间并发感染、静脉炎、导管异位者。根据纳入和排除标准选取120例患者按置管先后顺序进行编号，单号为观察组,双号为对照组，每组各60例。观察组60例，均为女性；年龄（45.9±10.8）岁；文化程度：小学 4例，初中21例，高中23例，大专及以上12例；置管穿刺部位：上肢肘上（5.5±1.8）cm；置管时间（138.8±21.8）d。 对照组 60 例，均为女性；年龄（48.9±12.6）岁；文化程度：小学6例，初中25例，高中18例，大专及以上11例；置管穿刺部位：上肢肘上（5.3±2.1）cm；置管时间（141.9±24.8）d。 两组乳腺癌患者手术方式均为单侧乳腺癌改良根治术，麻醉方式均为全身麻醉，使用导管均为美国巴德公司生产，4 F耐高压型单腔中心静脉导管。穿刺方法均为B超引导下改良塞丁格技术，X线检查示导管末端均位于上腔静脉内。两组患者性别、年龄、文化程度、手术方式、麻醉方式、导管类型、置管穿刺部位、置管时间、导管末端位置等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组 患者给予乳腺癌术后常规护理，即术侧上肢功能锻炼，术后10 d左右进行手指爬墙活动、画圈、手臂摇摆运动，7 d内不上举，10 d内不外展，14 d后进行术侧上肢手爬墙运动和练习手掌经头顶扪及对侧耳廓，PICC置管侧上肢按照置管后要求进行活动，如擦桌、扫地、洗碗、洗菜等，但活动幅度应控制，避免负重[4]。

1.2.1.2 观察组 参考复旦大学附属肿瘤医院的乳腺癌术后康复功能锻炼及国家体育总局发布的第九套广播体操[5]，制定康复操。观察组在常规护理基础上术后2周给予康复操锻炼，具体步骤如下。（1）屈肘握拳运动:两臂自然下垂,掌心向前,前臂前屈180°同时进行握拳运动，还原；（2）收展运动：双手向两侧展开45°，掌心向后，左右两手向斜下于腹前交叉，重复展开；（3）前臂运动：双前臂向前平举，掌心向下,双臂由前向下后方摆动,双前臂向前恢复平举；（4）扩胸运动：两手握拳，抬至胸前平屈，向两侧展开，恢复至平屈；（5）上举运动：双手于胸前交叉，由健侧带患侧上举过头；（6）伸展运动：双手放至肩部，向上侧举于头两侧，向两侧平举；（7）体转运动：两腿分开，双臂侧平举，身体左转，于胸前击掌1次，身体右转，双臂伸直侧上举；（8）整理运动：原地踏步，双手前后摆动。每天9:00和20:00各做1次，2次/d，每次约20 min，PICC拔管前30 min做1次。

1.2.2 拔管方法 PICC拔管操作者均获得PICC穿刺资格，护师以上职称，在乳腺科临床工作10年以上。拔管时患者取平卧位，置管侧手臂外展与身体成90°，在无菌操作下进行拔管，待导管全部拔出后再次消毒处理局部皮肤，并以无菌敷料覆盖。拔管前预先备好 1条止血带，一旦发生导管断裂，用止血带结扎患者上臂后通知医生作进一步处置[6]。

1.2.3 评价指标 观察两组患者PICC拔管情况，Ⅰ级：拔管过程中无牵拉感；Ⅱ级：拔管过程中有牵拉感；Ⅲ级：拔管过程中有Ⅱ级拔管过程中牵拉感，并出现弹性回缩动作；Ⅳ级拔管过程不畅,无法拔出。Ⅰ级～Ⅲ级为拔管成功，Ⅳ级为拔管失败[7]。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计学处理和分析，等级资料比较采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察两组患者PICC拔管成功率，观察组拔管成功59例，拔管失败1例；对照组拔管成功51例，拔管失败9例；观察组拔管成功率高于对照组（χ2=6.982，P=0.008），见表 1。

表1 两组患者PICC拔管情况的比较（例，%）

3 讨论

3.1 康复操可提高乳腺癌术后患者PICC拔管成功率 本研究结果显示，观察组PICC拔管成功率高于对照组（χ2=6.982，P=0.008）。分析其原因，首先，置入PICC后不限制患者置管侧肢体的正常活动，但在临床工作中，护士发现患者置管后由于担心导管移位或断裂而活动受限，即使告知其可以正常活动，但患者仍然局限于简单的肢体活动，影响了生活质量。乳腺癌术后2周给予康复操锻炼，明确地告知患者如何活动，双上肢共同活动，以一侧肢体带动另一侧，可以有效地促进肢体功能的恢复。其次，血流淤滞是静脉血栓形成的重要因素，康复操是根据患肢循序渐进的功能锻炼为依据，借助上臂肌肉等张收缩与等长收缩的协同作用，带动附着肌群的筋膜与血管运动，通过主动运动、被动运动等方法可以改变肢体血液淤滞状态，促进上肢血液循环[8]，同时适当的握拳锻炼也可促进上肢静脉血液循环[9]。第三，康复操强调局部与全身的活动，强身健体，既促进了上肢功能的恢复，同时也加速了全身的血液循环,减少了静脉血栓的形成,而血栓形成是导致PICC拔管困难的主要原因之一[2]，对置入PICC患者通过康复操锻炼，预防静脉血栓的形成，进而提高PICC拔管成功率。

3.2 乳腺癌术后患者PICC拔管失败的原因分析及护理对策 拔管困难的原因主要有：血管痉挛和收缩、导管异位、静脉炎、感染和血栓形成[1]。在本研究中，已排除穿刺点感染、静脉炎、导管异位者，引起拔管困难的原因主要为血管痉挛和血栓形成。湿热敷可以促进血液循环，缓解血管痉挛，观察组1例和对照组9例患者在PICC拔管失败后，操作者积极和患者沟通让其放松心情，同时采用温热毛巾（38～41℃）对置管侧上臂沿血管走向进行湿热敷，时间为30 min，其中对照组2例导管在原来的基础上又拔出少许，1例拔出约1.5 cm，另1例拔出约2 cm，但最终导管仍然未成功拔出。观察组1例拔管失败后继续进行康复操的训练，次日顺利拔出。对照组9例拔管失败后，让其进行康复操的训练，其中6例次日顺利拔出；2例由介入科协助，在X线下缓慢拔出，拔管时如阻力大则暂停拔管，同时积极做好准备，防止断管发生；1例由介入科协助仍拔管失败，在局麻下行静脉切开，完整取出导管，同时可见粘附于导管上的纤维蛋白鞘。对照组5例导管表面散在包裹着纤维蛋白鞘，纤维蛋白鞘是血栓的一种，是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物[10]，其广泛存在于所有类别的中心静脉导管，包括PICC、输液港、非隧道式中心静脉导管等会导致纤维蛋白鞘的形成，且发生率较高[11]。PICC可致血管内皮完整性受损，导管长期置于血管中对血管内皮细胞存在机械性刺激，内皮细胞损伤可释放组织因子，起到促进凝血的作用，同时手术可导致凝血因子活化，易形成血栓[12]。另一方面肿瘤化疗患者，如化疗药物的刺激，PICC静脉血栓形成的发生率为1%～25%[13]。因此，对乳腺癌术后置入PICC化疗患者，术后2周给予康复操锻炼，预防静脉血栓的形成，可提高PICC拔管成功率，值得借鉴。

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Effect of Rehabilitation Exercise on Improvement of Extubation Success Rate of Postoperative Patients with Breast Cancer

XIE Li-juan,WANG Kai-hui,HAN Ling,WANG Bei,LIU Dan-dan
(Dept.of Mammary Gland Diseases,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210036,China)

ObjectiveTo explore the effect of rehabilitation exercise on improvement of extubation success rate of postoperative patients with breast cancer.MethodsTotally 120 postoperative breast cancer patients with PICC were divided into control group and observation group with sixty patients in each group. Conventional nursing was conducted in control group but in observation group,patients performed rehabilitation exercise in two weeks after operation and

conventional nursing.Extubation success rate in two groups were compared.ResultsThe success rate in observation group was higher than that in control group(χ2=6.982,P=0.008).ConclusionFor postoperative breast cancer patients with PICC,rehabilitation exercise in two weeks after the operation benefits the prevention of venous thrombosis and the improvement of extubation success rate which is worth to be promoted.

rehabilitation exercise;breast cancer;thrombosis;difficulty in removing catheter

2014-07-26

卫生部国家重点专科科研基金（财社2010-305）；江苏省人民医院护理重点专科项目（2011024）

解丽娟（1979-），女，江苏南京人，本科学历，主管护师。

王开慧（1986-），女，江苏南京人，本科学历，护师。

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.058

方玉桂 谢文鸿]