静脉镇痛联合早期营养支持对原发性肝癌患者术后肝功能的影响

刘 琴，庞永慧，游雪梅，赵新华，向邦德，卜彩菊

（广西医科大学附属肿瘤医院 a.肝胆外科；b.护理部，广西 南宁 530021）

※外科护理

静脉镇痛联合早期营养支持对原发性肝癌患者术后肝功能的影响

刘 琴a，庞永慧b，游雪梅b，赵新华a，向邦德a，卜彩菊a

（广西医科大学附属肿瘤医院 a.肝胆外科；b.护理部，广西 南宁 530021）

目的探讨静脉镇痛联合早期营养支持对原发性肝癌患者术后肝功能的影响。方法2013年6月—2014年2月选择入我院手术治疗的原发性肝癌患者200例，按随机数字表法分为观察组和对照组各100例。对照组给予常规护理，即术后患者主诉疼痛时给予止痛药物治疗，持续胃肠减压待肛门排气后拔除胃管再进食。观察组患者术后48 h内采取持续静脉镇痛，并给予早期肠外和肠内营养支持。观察比较术后第4天2组患者血清白蛋白、谷丙转氨酶及谷草转氨酶的情况。结果术后第4天观察组血清白蛋白高于对照组（P＜0.05），谷丙转氨酶、谷草转氨酶均低于对照组（P＜0.05）。结论静脉镇痛联合早期营养支持，既能减轻术后患者的疼痛，同时早期营养支持又能促进肝蛋白质合成，有效促进原发性肝癌患者术后肝功能的恢复。

原发性肝癌；静脉镇痛；营养支持；肝功能

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC），以下简称肝癌，主要包括肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和肝细胞癌—肝内胆管细胞癌混合型，是临床上常见的恶性肿瘤之一，在全球癌症发病率排序居第6位，病死率居第3位[1]，是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均居我国恶性肿瘤第2位[2]。目前，肝癌治疗的主要手段是手术切除，疼痛是癌症患者术后最常见的症状之一，发生率高达31%～90%[3]。肝癌切除由于手术复杂、切口长、创伤大、术后疼痛剧烈，可引起机体一些内源性递质和活性物质的释放，导致明显的神经内分泌功能紊乱和机体处于高代谢状态[4]。麻醉作用消失后即患者清醒后，开始感觉切口疼痛,术后24 h内最剧烈，2～3 d后逐渐减轻。因此，完善的术后镇痛是围术期处理的重要环节，术后48 h内缓解疼痛尤其重要[5]。同时，在手术过程中，由于创伤、麻醉、低血压、缺氧和感染等因素能引起患者肝功能变化，且国内大多数肝癌患者继发于肝硬化，肝功能较差，并伴有不同程度的营养不良，患者术后易出现机体代谢和内环境紊乱，从而导致肝功能异常及免疫力低下[6]。而医务人员和患者对镇痛认知存在误区有关，害怕镇痛药成瘾，同时担忧术后应用镇痛药会影响肝功能的恢复。为既能控制肝癌切除术后疼痛,又能促进术后患者肝功能的早期恢复,我科采取术后自控静脉镇痛联合早期营养支持的措施，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年6月—2014年2月选择入我院手术治疗的原发性肝癌患者，纳入标准：（1）术前向患者家属讲解关于手术、麻醉等情况，并签署患者手术、麻醉及术后镇痛治疗同意书；（2）肝癌的诊断符合原发性肝癌诊疗规范[7]；（3）首次接受手术治疗；（4）手术方式为右半肝切除术、左半肝切除术、肝右前叶切除术、肝右后叶切除术、肝左内叶切除术、肝左外叶切除术；（5）麻醉均采用气管插管静脉全身麻醉，麻醉用药主要为丙泊酚注射液、枸橼酸舒芬太尼。排除标准：（1）术前肝癌结节破裂出血；（2）术前合并感染或术后严重腹腔感染；（3）术前曾患胃肠道疾病史；（4）手术方式为肝三叶切除或复杂肝癌切除；（5）术后消化道出血或腹腔大出血；（6）术后出现肝性脑病。根据纳入和排除标准，选取原发性肝癌术后患者200例，按随机数字表法分为观察组和对照组各100例。2组患者的年龄、性别、肝癌临床分期、术中出血量、肿瘤最大直径、手术时间、肝门阻断时间等一般资料的比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组原发性肝癌患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，包括疼痛管理和营养支持：（1）疼痛管理，患者主诉疼痛时遵医嘱给予止痛药物治疗，肌内注射双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液2 mL；（2）营养支持，术后24 h内遵医嘱给予肠外营养，输入营养液顺序如下：复方氨基酸注射液 （20AA）500 mL和中长链脂肪乳注射液250 mL分上、下午静脉输入，中午期间用葡萄糖注射液（10%）500 mL+胰岛素注射液25 U+氯化钾注射液（10%）10 mL+浓氯化钠注射液20 mL+三磷酸腺苷二钠氯化镁0.1 g+多种微量元素注射液2 mL+注射用脂溶性维生素1支+注射用水溶性维生素5 mL,丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL。静脉输入速度≤60滴/min。持续胃肠减压待询问患者肛门排气后拔除胃管再进食。

1.2.2 观察组 患者术后48 h内采取持续静脉镇痛,给予早期营养支持。（1）疼痛管理，持续静脉镇痛，患者术后清醒时应用静脉镇痛方法，遵医嘱镇痛药液配方：枸橼酸芬太尼2 mL、氟比洛芬酯注射液10 mL、盐酸托烷司琼注射液10 mL和0.9%氯化钠74 mL。使用输注泵,经中心静脉导管持续输入48 h。持续静脉输入,2 mL/h，输注泵体积小,不需要用交流电源，便于携带，患者活动较自由，不必全程卧床[8]。（2）早期肠外营养，术后24 h内遵医嘱静脉输入营养液,营养液配方:复方氨基酸注射液（20AA）500 mL、中长链脂肪乳注射液250 mL、葡萄糖注射液（10%）500 mL、葡萄糖注射液（50%）200 mL、胰岛素注射液25 u、氯化钾注射液（10%）10 mL、浓氯化钠注射液20 mL、丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL、三磷酸腺苷二钠氯化镁0.1 g、多种微量元素注射液2 mL、注射用脂溶性维生素1支、注射用水溶性维生素5 mL；将以上营养液注入一次性使用静脉营养输液袋内，经中心静脉导管缓慢滴注，即25滴/min，每天现配现用,连续静脉滴入5 d。（3）早期肠内营养,术后24 h拔除胃管给予流质饮食，如米汤、去油的鱼汤、肉汤、蛋花汤、藕粉等，6～8 次/d,20～50 mL/次;术后 48 h 饮食逐渐从流质、半流质过渡为软食。半流质饮食如煮烂的面条、稠粥、鱼、肉末、蒸蛋、豆腐,6～8 次/d；软食如软饭、细面条、饺子、馄饨、肉类、水果,4～5次/d，逐渐增加饮食量，以患者不感到饱胀为度。

1.2.3 观察指标 分别于术前和术后第4天抽取患者外周静脉血，检测患者血清白蛋白、谷丙转氨酶及谷草转氨酶。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 16.0进行数据统计分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前两组患者的血清白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第4天观察组患者血清白蛋白高于对照组（P＜0.05），谷丙转氨酶、谷草转氨酶均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前和术后第4天血清白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶的比较（X±S）

3 讨论

3.1 原发性肝癌患者术后48 h内持续静脉镇痛的优势 本研究对照组按传统方法，患者主诉疼痛时，患者或家属提出镇痛要求，护士遵医嘱采取肌内注射镇痛药物，这表明患者已有疼痛，传统术后镇痛方法因给药不及时、血药浓度不稳定、药物吸收不恒定、药物剂量难以个体化等缺点，且药物在体内发挥疗效也需一定时间，同时肌内注射镇痛药物可能出现镇痛不完全或过度镇痛。患者主诉疼痛才用镇痛药物只能作为补救镇痛措施[9]，没有起到预防术后疼痛作用,患者还是要忍受术后疼痛，没有真正起到有效镇痛作用。术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理、心理反应，是困扰外科手术患者的一个突出问题，疼痛是最大程度的不舒适，术后急性疼痛已成为术后并发症和病死率增多的重要因素[10]。为有效控制原发性肝癌患者术后疼痛，观察组术后48 h内采取持续静脉镇痛，其最大优点是可以维持血药浓度持续接近最低有效镇痛浓度，镇痛药的血药浓度可保持相对稳定不会出现血药浓度与止痛程度的同期性不匹配弊端，避免不同个体应用常规剂量而造成用药不足或过量的情况，能有效抑制疼痛引起的应激反应，减少术后并发症。镇痛药液配方含有氟比洛芬酯10 mL，氟比洛芬酯是以脂微球为载体的非甾体类药物，氟比洛芬酯从脂微球中释放出来，靶向分布到创伤及肿瘤部位，通过外周及中枢作用，抑制环氧合酶，减少前列腺素的合成，静脉输注后选择性聚集在手术切口及炎症部位和血管栓塞部位,从而改变药物的分布,减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，有效地减少神经末梢伤害性感受和疼痛知觉，从而发挥镇痛作用[11]，明显减轻了创伤对机体的应激反应,达到靶向治疗作用，从而达到止痛效果，进而有利于患者术后康复。

有研究报道[12]肝癌手术患者由于肝门阻断和手术创伤，造成肝脏缺血再灌注损伤等较多不利因素导致肝损伤；本研究镇痛药液配方含有枸橼酸芬太尼2 mL，肝癌术后患者应用芬太尼不仅能减轻术后疼痛，还能减轻肝脏缺血再灌注的损伤，能够有效地保护围手术期肝功能恢复，从而减轻细胞凋亡数量，降低缺血再灌注引发肝细胞损伤的机率，促进了术后肝功能的恢复，并且芬太尼在肝脏中被代谢为无活性的产物正芬太尼，虽然肝功能下降会延迟其清除，但是其药代动力学与正常人相比无显著变化；另外，肝脏血供情况比肝功能更加影响芬太尼的代谢，芬太尼在肝功能不全患者中的应用中较为安全[13]，术后第4天观察组患者肝功能的主要指标优于对照组。

3.2 早期合理肠外营养支持对原发性肝癌患者术后恢复效果较好 肝癌术后患者处于应激状态，存在糖利用障碍和负氮平衡，手术对患者产生营养不良、免疫功能低下等影响。本研究两组患者术后虽然给予同种类营养液，对照组将需输入的氨基酸、中长链脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺等采用单瓶液体分开使用，护士来回接液体工作量也增加，且输入体内的营养成分不均匀，没有达到较好改善肝癌术后患者的营养。而观察组采用一次性使用静脉营养输液袋内加入氨基酸、中长链脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺等多种成分混合而成，于术后24 h内给予肠外营养，可提高营养效果、减少污染，避免护士来回接液体而增加工作量，这样各种营养成分可同时均匀输人，有利于机体更好地代谢利用[14]，同时进入体内的多种营养素，纠正机体负氮平衡、微量元素和电解质不足，维持细胞、器官、组织的正常代谢，并降低代谢性并发症的发生，肝癌术后患者及时提供必需的营养物质，能有效地改善营养状况。

3.3 早期肠内营养支持对原发性肝癌患者术后恢复效果较好 本研究对照组术后持续胃肠减压，待询问患者肛门排气，术后患者在胃肠道功能恢复后，即出现胃肠胀气及肛门排气后，才拔除胃管再进食，这样会导致术后患者不能及时补充能量而发生营养不良。龙丽珍等[15]认为，术后留置胃管会对患者造成不适，如患者会出现口咽部不适、恶心、呕吐等，极少数患者忍受不住刺激会自行拔除胃管，且大多数肝癌患者都存在食管胃底静脉曲张，留置胃管可增加因胃管与食管摩擦引起出血的发生。本研究观察组采用术后24 h拔除胃管早期进食，这样营养物质从肠道吸收，使营养物质中的营养因子经门静脉进入肝脏，有利于蛋白的合成与代谢，从而维持机体的免疫功能；肠内营养刺激胃肠道，激活肠道神经内分泌系统，促进胃肠道激素的合成和释放，使肝血流量增加，可促进肝细胞的再生，有利于肝功能恢复[16]。张玲等[17]研究发现，肝癌切除术后早期饮食的患者术后第5天的谷丙转氨酶、总胆红素和直接胆红素水平较低，白蛋白水平较高，肠内营养的摄入有助于改善门静脉系统循环，改善肠道与肝脏血液灌注与氧的供给，促进肝细胞再生[18]。本研究结果显示，观察组患者术后第4天的血清白蛋白高于对照组；谷丙转氨酶与谷草转氨酶水平均低于对照组。说明术后24 h拔除胃管早期进食是安全可行的，有促进肝癌术后肝功能的恢复。

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Effect of Patient-controlled Intravenous Analgesia Combined Nutrition Support on Postoperative Rehabilitation of Liver Function in Patients Receiving Hepatectomy

LIU Qina,PANG Yong-huib,YOU Xue-meib,ZHAO Xin-huaa,XIANG Bang-dea,BU Cai-jua
(a.Dept.of hepatobiliary surgery;b.Dept.of Nursing Administration,Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

ObjectiveTo explore the effects of the combination of patient-controlled intravenous analgesia and enteral and parenteral nutrition support on patients with primary liver cancer after hepatectomy.MethodsA total of 200 patients who met the inclusion criteria were randomly divided into observation group（n=100）and control group（n=100）.In control group,patients

routine treatment and nursing.Pain treatment was provided when patients complained of pain.The patients received continuous gastrointestinal decompression and after the removing of stomach tube, patients resumed oral intake after gastrointestinal function recovered.In observation group,patients received the combination of nutrition support therapy and patient-controlled intravenous analgesia within 48 hours after the postoperative patients were awake.The parameters that included albumin (ALB), alanine aminotransferase(ALT)and aspartate aminotransferase(AST)on postoperative day(POD)4 between two groups were compared.ResultsThe level of ALB in observation group was significantly higher than that of control group (P＜0.05)and the levels of ALT and AST in observation group were significantly lower when compared with those of control group(P＜0.05).ConclusionPatientcontrolled intravenous analgesia combined early nutrition support can effectively reduce postoperative pain, promote liver protein synthesis and accelerate postoperative rehabilitation of liver function for the patients receiving hepatectomy.

primary liver cancer;patient-controlled intravenous analgesia;nutrition support;liver function

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.040

2015-01-26

广西医疗卫生适宜技术研究与开发课题（S201301-09）

刘 琴（1988-），女，四川广安人，本科学历，硕士研究生在读。

庞永慧（1964-），女，广西合浦人，本科学历，主任护师，科护士长。

方玉桂 谢文鸿]