术前视频脑电图及术中皮层脑电图定位继发性癫痫175例分析

李 洁 王新军 单 峤

郑州大学第五附属医院神经外科 郑州 450052

随着癫痫外科手术的逐渐开展，皮层脑电图（eleetrocorticography，EcoG）监测逐渐广泛应用到癫痫外科手术中［1-2］。对于继发性癫痫患者，在皮层脑电监测下，采取病灶＋致痫灶的手术切除方式，可明显降低术后癫痫发生率。本文通过对我院2005-06-2013-06收治的继发性癫痫患者手术资料回顾性分析，探讨EcoG 监测在继发性癫痫手术治疗中的作用及意义，为临床手术方法的选择和改进提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组病例综合临床症状、体征、磁共振成像（MRI）、视频脑电图等检查，均诊断明确，其中男117 例，女58例；年龄3～67岁，平均29岁；病程1～25a，平均9．7a。1．2 临床表现 本组以癫痫为首发症状者115例，继发癫痫发作者60例；其中表现为单纯部分性发作17例，复杂部分性发作62例，部分性发作继发全面性发作91例，癫痫持续状态5例；发作频率为2～3 个月1 次或每月1～2 次以上，最多达每日发作几十次。

1．3 影像学检查 所有患者均行头颅MRI或头颅CT 检查，其中脑膜瘤15例，脑胶质瘤29例，颞叶海马状血管瘤2例，动静脉畸形9 例，海绵状血管瘤13 例，蛛网膜囊肿26例，透明隔囊肿3例，颞叶或海马区囊性占位13例，一侧海马硬化或海马萎缩21例，双侧海马硬化或海马萎缩5例，外伤性软化灶26例，局限性脑有异常信号13例。

1．4 方法 全部患者术前均行长程视频脑电图监测定位，了解癫痫灶与病灶的位置关系，癫痫灶与病灶相一致或相侧时，术中再用皮层电极或深部电极行皮层脑电图描记确定异常放电的部位及范围，了解致痫灶与病灶的关系，切除病灶和致痫灶后再次进行皮层脑电图描记，若异常放电仍存在，则进一步扩大切除范围，不能切除的部位行软膜下横切术或皮质电灼术，如此反复处理，直至皮层脑电监测异常放电消失或明显减少，手术切除组织行病理检查。患者病变性质、发作病程及术前脑电图定位结果见表1。

表1 患者病变性质、发作病程及术前脑电图定位结果

2 结果

2．1 术前视频脑电图检查定位结果 使用美国Bio-Logic1 28导全数字化双视频脑电监测系统进行多导脑电图术前定位检查，结果显示单纯颞叶癫痫71例，额颞癫痫42例，额叶癫痫29例，中央区5例，顶枕叶17例，颞顶枕11例；癫痫灶与病灶一致者93例，癫痫灶与病灶相近或相侧者82例，脑电图定位结果：局限性异常134例，弥散性异常24例（但可定侧），无异常波发放者17例。

2．2 术中皮层脑电图监测定位结果 神经外科常规开颅后，病灶切除前先用16导皮层电极，部分患者使用4导深部电极对病灶及其周边区域进行皮层脑电图监测，皮层脑电图监测结果显示：117例患者术中皮层脑电图监测病灶周边脑组织有多量高波幅的棘波尖波发放，78例切除病灶及致痫灶后复测皮层脑电图尖波消失（此组病人癫痫发作病程较短，均为1～5a），39例切除病灶及致痫灶后复测皮层脑电图仍有尖波发放（多在同一脑回），扩大切除范围，不能切除的部位行皮质电灼术，如此反复处理直至尖波消失（此组病人癫痫发作病程较长，均在10a以上）。41例有局限性脑软化灶或脑发育不良的病人皮层脑电图监测尖波的发放多在软化灶的周边，此组患者特点癫痫发作病程越长，皮层脑电图尖波发放范围越广，部分病人有远隔致痫灶的形成，行脑组织部分切除或皮质电灼术后再复测皮层脑电图，反复处理，直至尖波消失或减少。其中7例术前定位正常脑电图的患者（患者癫痫发作症状与病灶相一致），手术时术中皮层脑电图监测定位时病灶周边有高波幅尖波棘波发放。术中皮层脑电图监测定位表现如图1：A：术中16导联EcoG 定位有高幅尖波发放；B：病灶切除后16 导联EcoG 定位仍有少量尖波发放；C：低功率皮层热灼术后16 导联EcoG 定位脑电图。

图1 术中16导联皮层脑电图定位

2．3 术后随访 术后定期复查随访，嘱患者术后3个月、9个月、1a、2a、3a定期来院复查随访，本组患者术后随访3个月～6a，全部病人术后服药依从性良好。术后疗效：根据ILAE疗效分级标准进行疗效评价：1级52例，2级41例，3级27例，4级26例，5级18例，6级11例，总有效率93．0%。110例患者复查了脑电图，脑电监测时间5h以上，描记清醒及睡眠脑电图。复查脑电图结果：异常波消失85例，异常波明显减少，波幅明显减低者52例，38例术后仍有异常波发放（其中有11例术后3个月复查脑电图时无异常波发放，9个月复查时异常波重新出现，但尖波波幅减低，数量减少，病人无临床发作，20例患者仍有癫痫发放，继续口服抗癫痫药物治疗1～2a后8例异常波消失，12例异常波持续存在。7例术后2～3a又出现癫痫发作，复查脑电图2例无异常波出现，5例异常波重新出现）。无发作加重病例，17例术后早期癫痫发作频繁者经药物治疗后可控制发作。本组中110例在复查脑电图正常的情况下逐渐减量抗癫痫药物，现已完全停药，36例继续服用癫痫药物可以控制癫痫发作。经过数据统计后分析：患者的发病病程、脑电图异常放电范围，手术方式及手术切除范围等对手术效果有影响。

3 讨论

对于继发性癫痫患者，既往采取单纯的病灶或肿瘤切除手术，部分患者术后仍有癫痫发作。另外，MRI有明确结构异常，尤其是颞叶内侧海马硬化和皮质发育不良，先天畸形，外伤后颞叶损伤的癫痫病人，药物常难以控制发作，易转化为难治性癫痫。难治性癫痫患者由于反复的癫痫发作，再加上药物不良反应，部分患者出现了认知、记忆力、学习能力和情感障碍，严重影响患者的生活质量。所以对服药效果不好，MRI颞叶结构异常的患者，建议早期术前评估，考虑手术治疗。目前认为，外科治疗病灶性癫痫患者，采取病灶＋致痫灶的手术切除方式，可有效改善和减少术后患者的癫痫发作。对于继发性癫痫患者，通常情况下，临床症状、头颅MRI与V-EEG 定位大致相同，多数病例可以明确癫痫灶的存在并精确定位，术中再应用EcoG 监测，明确病灶与致痫灶的关系，确定致痫灶的范围大小，并在其指导下联合多种手术方法切除和处理癫痫灶。皮层脑电图监测是指用皮层和（或）深部电极检测大脑一定区域放电活动的方法，EcoG 导联直接贴于脑皮层表面上，可以记录到几毫米范围内的电活动变化，能够更精确、更清楚的捕捉到痫性放电信号［3-4］，是目前癫痫外科用以辅助确定致痫灶的一个重要手段。EcoG 在手术中的应用主要集中在以下几个方面：（1）术中确定致痫灶的深度与范围，指导手术切除方法。（2）切除后复测EcoG 结果指导进一步手术方式及术后预后评估。（3）术中通过电极行皮层电刺激用以定位功能区。但由于术中EcoG监测记录的是发作间期的电活动，与发作期的起源区域是否一致尚存在争论，所以EcoG 术中监测对癫痫手术的指导意义存在争议。本组大部分患者手术时术中监测均可监测到异常放电，尽管这种异常脑电波有别于癫痫发作时脑电波，但可明确说明占位病变对正常皮层脑电活动存在正干扰，其机制目前尚无定论。有文献显示，占位病变引发癫痫的发生机制不仅与病变的直接刺激有关外，还与脑血流的改变、病变的长时间压迫，从而导致局部神经元变性、胶质细胞增生，脑水肿及局部物质代谢发生变化有关。

我们体会，EcoG 术中监测的结果要结合术前评估病灶和致痫灶的关系，手术方式要因不同的病情及部位而异，对于癫痫病程较长，反复发作的病人，病灶和致痫灶切除后，再行ECoG 监测往往在其周围毗邻的部位仍然检出异常放电，提示需要扩大切除范围进行反复处理，直至皮层脑电图正常，从而完全切除致痫灶；同时在手术过程中反复使用ECoG监测，可以明确致痫灶切除的完整性，并在一定程度上预测手术后疗效，为病灶性癫痫手术治疗提供可靠的定位依据。

本组资料显示：（1）术前癫痫发作病程的长短对于癫痫预后有很大影响，对于有明确病灶，服药效果不好的病人，如果脑电图定位癫痫灶与病灶一致，应优先考虑手术治疗，特别是婴幼儿患者应在癫痫症状进展、脑发育受损之前尽早手术治疗。（2）对伴有癫痫发作的颅内较小病灶，如果脑电图定位病灶确定是癫痫灶，也应考虑及早手术切除，因为随着癫痫发作时间的不断延长，反复脑损伤，继发更广泛的脑功能异常，导致远隔致痫灶的形成，手术时切除脑组织的范围则不断扩大，造成术后并发症较多，或手术预后较差。（3）对于反复癫痫发作，服药效果不好的病人，MRI颞叶有异常信号，要高度警惕（特别是幼儿童）。本组2例手术病人病理回报二级星型细胞瘤，3例病理回报低分级胶质瘤。另外有3例患者异常放电并不局限在病变区域，而在其远隔部位可测到异常放电，说明有远隔致痫灶的形成；另有9例患者术前视频脑电图监测定位与病灶不在同侧，说明病变灶与致痫灶并非完全一致，手术时3例采取单纯病灶切除术，6例采取了癫痫病灶切除术。

综上所述，继发性癫痫的病人在术前对致痫灶与病灶进行综合评估的基础上，术中迸一步应用皮层电极描记EcoG，再一次定位致痫灶的范围及大小，采取病灶＋致痫灶的手术切除方式，在完全切除病灶及致痫灶的基础上又最大程度保护了脑功能，对提高癫痫手术疗效，减少术后并发症及癫痫发作，改善患者的生活质量具有非常重要的临床意义。

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