高龄骨折患者围手术期缺血性脑卒中的临床调查分析

刘 丽 陈 刚

四川资阳市第一人民医院 1）骨科 2）内科 资阳 641300

流行病学调查显示，我国骨折合并缺血性脑卒中发病率逐年增加，尤其在高龄患者中发病率极高。高龄患者在手术、创伤和疼痛等应激状态下极易诱发脑血管疾病，因此合理有效的预防高龄骨折患者围手术期缺血卒中尤为必要［1］。一般情况下，高龄患者服用阿司匹林等抗血小板凝集药物来预防缺血性脑卒中，而骨折手术前1周需停药，这往往给围手术期缺血性脑卒中的发作带来极大风险［2］。本文通过观察98例高龄骨折患者，给予不同治疗措施，观察手术前后2组患者围手术期缺血性脑卒中的预防效果并进行统计学分析。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011-02—2014-02治疗的98例高龄骨折患者为研究对象，均CT检查确诊为骨折，MRI检查无脑出血、脑肿瘤或其他严重原发性脑病，且无骨科手术静脉栓塞药物预防禁忌者，如凝血障碍、头部外伤、骨筋膜间室综合征等。对照组男29例，女20例，年龄58～83岁，平均（65.7±6.5）岁；围手术期常规皮下注射低分子肝素。实验组男27例，女22例，年龄61～87岁，平均（63.1±7.7）岁；在常规治疗的基础上联合乌司他汀，2组患者的其他身体状况基本相同，具体见表1。采用不同方法治疗后，观察手术前后2组患者围手术期缺血性脑卒中的预防效果并进行统计学分析。2组患者在年龄、性别、身体状况等资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者至少停用阿司匹林1周后再进行手术并控制引起脑卒中的各种高危因素，如禁烟禁酒；高血压患者，控制血压在160／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下；对于并发糖尿病患者，连续使用胰岛素使空腹后血糖稳定在4.9～8mmol／L，餐后2h血糖在7～11mmol／L；对于高脂血症患者，一般不进行针对治疗，若胆固醇等明显升高，给予他汀类药物调脂［3-4］。对照组给予皮下注射低分子肝素钠2 500 IU／d，术前12h停止注射，术后连续注射2周［5］。实验组在常规治疗的基础上联合利伐沙班口服，10mg／d，手术前12h停止服用，术后10h内恢复服药，连续服用2周［6］。采用不同方式治疗后，分别观察2组围手术期缺血性脑卒中的预防效果，并进行统计学分析。

表1 2组患者一般资料比较

1.3 疗效标准 （1）采集患者手术前后静脉血，2组高龄骨折患者手术前后血液流变学指标变化，包括全血黏度高切（mPa·s）、全血黏度低切（mPa·s）、红细胞比积、红细胞聚集指数、毛细管血浆黏度等［7］。（2）采集患者治疗前后的血液标本，检测血清中的血管性血友病因子（×50mU／mL）、纤维蛋白原（mg／dL）、D-二聚体（μg／mL）、凝血酶抗凝血酶复合物水平［8］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术前后血液流变学变化比较 手术前2组患者的全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞比积、红细胞聚集指数、毛细管血浆黏度等血液流变学指标基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术后实验组患者的血液流变学较对照组有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 2组患者手术前后血清学指标比较 手术前2组患者的血管性血友病因子、纤维蛋白原、D-二聚体、凝血酶抗凝血酶复合物水平等血清学指标相差不大（P＞0.05）。手术后，与对照组相比实验组的血清学水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

高龄患者通常服用阿司匹林等抗血小板凝集药物来预防缺血性脑卒中，而骨折手术前1周需停药，这往往给围手术期缺血性脑卒中的发作带来极大风险［9］。利伐沙班是具有高度选择性的Хa因子抑制剂，可竞争性抑制游离和结合的Хa因子以及凝血酶原活性，并以剂量依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板和凝血酶原时间［10］。利伐沙班与肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶Ш参与，可直接拮抗游离和结合的Хa因子。而肝素则需要有抗凝血酶Ш才能发挥作用，且对凝血酶原复合物中的Хa因子无效［11］。我们得出结论，手术前2组患者的全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞比积、红细胞聚集指数、毛细管血浆黏度等血液流变学指标以及血管性血友病因子、纤维蛋白原、D-二聚体、凝血酶抗凝血酶复合物水平等血清学指标基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术后，实验组的血液流变学和血清学水平较对照组均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。总之，利伐沙班在高龄骨折患者围手术期缺血性脑卒临床疗效明确，可有效改善患者的血液流变学和血清学指标，具有一定临床意义。此外，由于利伐沙班选择性抑制Хa，从而阻断凝血酶的级联放大反应，对于阻止血栓的形成更为有效。利伐沙班一般采取口服给药方式，服用方便，疗效确切，但由于其价格较高，目前难以成为一种常规的预防高龄骨折患者围手术期缺血性脑卒中的药物。综上所述，对于老年骨折患者可在条件允许的情况下口服利伐沙班，减少围手术期缺血性脑卒中发作。

表2 2组患者手术前后血液流变学指标变化比较 （±s）

表2 2组患者手术前后血液流变学指标变化比较 （±s）

注：手术后与对照组比较，＊P＜0.05

项目手术前 手术后对照组 实验组 对照组 实验组毛细管血浆黏度1.32±0.27 1.28±0.41 1.33±0.55 1.79±0.71＊红细胞聚集指数1.89±0.32 1.85±0.29 1.94±0.58 2.25±1.46＊红细胞比积／%36.12±3.77 37.24±2.89 36.78±3.43 41.25±5.71＊全血黏度低切 9.67±1.12 9.54±1.43 11.42±3.81 8.56±2.19＊全血黏度高切 3.45±0.76 3.51±0.58 3.31±0.35 4.58±0.57＊

表3 2组患者手术前后血清学指标比较 （±s）

表3 2组患者手术前后血清学指标比较 （±s）

注：手术后与对照组比较，＊P＜0.05

项目手术前 手术后对照组 实验组 对照组 实验组血管性血友病因子43.27±17.34 42.15±19.41 41.91±20.25 21.74±11.63＊纤维蛋白原 335.19±76.31 319.54±64.37 349.18±53.56 250.43±61.35＊D-二聚体 0.29±0.17 0.27±0.11 0.78±0.23 0.25±0.06＊凝血酶抗凝血酶复合物水平 146.35±59.72 159.73±71.28 165.39±57.21 108.33±62.42＊

［1］姜宏，耿爽，张玉真，等.围手术期卒中［J］.国际脑血管病杂志，2010，18（9）：674-679.

［2］陈慧，柯开富.围手术期卒中［J］.国际脑血管病杂志，2008，16（5）：347-352.

［3］孙鹏飞，缪长虹.不同麻醉方法对老年患者围手术期卒中高危因素的影响［J］.中国临床医学，2012，19（5）：525-528.

［4］孙凡，牛平.围手术期卒中的病理生理机制及预防［J］.国际老年医学杂志，2012，33（1）：22-26.

［5］郭晓斌，李映雪.高龄骨科患者围手术期脑卒中风险管理［J］.中国美容医学，2012，21（z1）：485-486.

［6］张京岚，叶清，孙建萍，等.老年人围手术期急性脑卒中危险因素分析［J］.中华老年医学杂志，2009，28（3）：213-216.

［7］郭晓斌，刘苹，梁俊生，等.老年骨科围手术期患者脑卒中风险控制研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（10）：991-992.

［8］褚哲东.围手术期缺血性脑卒中危险因素分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（11）：31-33.

［9］郭晓斌，罗程，冯志杰，等.利伐沙班预防高龄骨折患者围手术期缺血卒中的疗效观察［J］.实用医学杂志，2014，30（3）：467-469.

［10］杨礼庆，王程，沈涛，等.口服利伐沙班预防人工全髋关节置换术后深静脉血栓的临床研究［J］.中国临床药理学杂志，2013，29（4）：260-262.

［11］麦爱欢，李军，章玲，等.利伐沙班防治房颤病人卒中的护理［J］.护士进修杂志，2013，28（2）：190-192.