降低儿童中心静脉导管敷贴计划外更换率的品管圈实践

王寒凝，汪 娅，张 柯，邱宏翔

（重庆医科大学附属儿童医院 胸心外科，重庆 400014）

降低儿童中心静脉导管敷贴计划外更换率的品管圈实践

王寒凝，汪 娅，张 柯，邱宏翔

（重庆医科大学附属儿童医院 胸心外科，重庆 400014）

目的通过品管圈活动改进中心静脉导管敷贴的更换流程及维护方法，以减少计划外更换频次。方法成立品管圈小组织，通过主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、要因解析，制定更换中心静脉导管敷贴的细化流程及更科学的维护方法，并予实施。结果实施品管圈活动进行中心静脉导管敷贴更换流程及维护方法改进后，其计划外更换率由76.1%降至24.5%（P<0.005）。结论将品管圈模式用于中心静脉导管敷贴更换流程及维护方法的改进，可以改善护理服务品质，提升护理工作质量，提高护士工作效率，建立和谐的工作团队。

品管圈；中心静脉导管；敷贴更换流程；护理管理

品管圈是指同一工作场所的个人,为了解决问题,提高工作效率，自发组成一个团队，通过轻松愉快的现场管理及全体参与的方式，持续不断地对工作进行改善与管理[1]，是一种自下而上的管理方法[2]。此法最先起源于日本，很多国家和地区都陆续开展，明显改善了生产效率、工作质量等方面。为了调动年轻护士参与管理的积极性，进一步提高护理服务质量，同时提高护士们的工作效率，改进临床护理工作。我科于2014年3月成立了品管圈组织，同时应用于儿童中心静脉导管敷贴更换流程和维护方法的改进。现报道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小组 我科以自愿自发方式组成品管圈，组员为14名执业护士，年龄22～37岁；其中本科12名，大专1名，硕士在读1名；主管护师1名，护师4名，护士9名。推选组长1名，辅导员1名(由护士长担任)。确定小组名称为童心圈，圈微图案意喻医护同心协力，维护儿童健康，共筑生命蓝天。

1.2 确定主题 品管圈小组成员通过头脑风暴法，集思广益，结合工作情况、医护人员的反馈意见及满意度调查表，列出目前有待解决的问题，并按相似性分为不同的亲和图，采用评价法对问题就其上级政策、重要性、紧急性、圈能力4个方面分别评分，结果显示“降低中心静脉导管敷贴计划外更换率”得分最高，分别为上级政策60分、重要性58分、紧急性66分、圈能力49分，总分233分，因此将其确定为本次活动的主题，选题理由为提高患者舒适度、减少感染；减轻家属经济负担、降低社会资源浪费；规范护理工作流程，使护士依从性更好，工作效率得到提高。

1.3 制定活动计划 活动时间为2014年3—5月，根据活动步骤拟定计划表并绘制成甘特图 （将品管圈活动各步骤制定出详细的时间表，虚线表示计划，实线表示实施，若计划与实施不相符，可记录原因，以便活动后检讨改善），进行活动进度管控，为小组成员分配任务,全员一致通过。

1.4 现况把握 为了客观地了解我科中心静脉导管敷贴更换现状，组员经讨论制定了本次活动的基线调查表及衡量标准——计划外中心静脉导管敷贴更换率。计算方法如下：计划外中心静脉导管敷贴更换率=（实际更换频次-标准更换频次）÷标准更换频次×100%。标准更换次数是指中心静脉导管敷贴保存良好的情况下，每72 h更换1次；同时，当敷贴内衬垫敷料时，为便于观察穿刺点，要求每日更换敷贴1次。计划外更换频次则是指任何因素导致的未到期即需要更换敷贴所产生的额外更换次数。

2014年3月，我科随机抽取30例置有中心静脉导管的患儿进行敷贴更换频次的调查，由责任护士如实填写调查表。结果显示，调查期间中心静脉导管敷贴总更换频次为81次，标准更换频次为46次，计划外中心静脉导管敷贴更换率为76.1%。

由于针对每个样本的计划外更换中心静脉导管敷贴行为往往不是由于单一因素造成，因此，调查期间更换原因数量总和实际大于其相对应的中心静脉导管敷贴总更换频次。本研究中，计划外更换敷贴频次=实际更换频次-标准更换频次=81-46=35次，导致计划外更换中心静脉导管敷贴的各项原因数量总和为97次。主要原因为：敷贴松动移位、敷贴受潮、呕吐物污染、拔管4个方面。根据二八定律（80／20法则）[3]，得出了 79.4%的改善重点（见表 1）。

1.5 目标设定 明确计划外中心静脉导管敷贴更换率后，拟定改进目标。由品管圈活动 1、3、5等级评分标准[4]得出该活动小组圈能力平均得分为：49.0÷14.0=3.5 分，圈能力为 3.5÷5.0×100%=70.0%。根据目标值设定公式[5],目标值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点）=76.1%-（76.1%×70.0%×79.4%）=33.8%。

1.6 解析 小组成员对计划外更换敷贴的原因进行统计分析，并针对科室现状进行讨论，以鱼骨图分析法、评价法找出真因。根据二八定律（80／20法则）,找到其主要原因为：患儿烦躁、随意更换体位使敷贴松动移位；患儿出汗、穿刺点渗血渗液使敷贴受潮；详见表1。

表1 患儿计划外中心静脉导管敷贴更换原因分布

1.7 对策拟定与实施 全员针对上述要因，根据六何分析法[3]5W1H原则，即谁来做（who）、做什么（what）、何时做（when）、在何处做（where）、为什么要做（why）、怎么做（how），详细拟定对策，就圈能力、可行性、经济性[6]进行评价。根据评分结果确定以下对策并予实施。

1.7.1 优化中心静脉导管敷贴的更换流程 组员经过脑力激荡，拟定了全新的中心静脉导管敷贴更换流程并应用于临床，全科护士积极参与配合。具体方法如下：（1）以皮肤消毒液棉签逐步润湿敷料边缘及敷料所覆盖的皮肤，缓慢移除敷贴，避免撕脱皮肤表层；（2）消毒穿刺点及周围皮肤时，以穿刺点为中心由内向外消毒2次，消毒范围应尽量广，约8 cm×7 cm（此范围以目前我科最常使用的透明敷料为模板测得），充分待干；（3）以穿刺点为中心，由内向外均匀涂抹液体敷料，范围8 cm×7 cm，充分待干；此步骤可有效应对患儿多汗问题；（4）无张力平整粘贴透明敷贴后塑形，避免皮肤形成张力性水泡；（5）以弹力绷带压边，压边时绷带应保证一半粘于透明敷料上，另一半粘于皮肤上，此步骤能牢固地固定敷贴位置，有效防止卷边及移位；（6）清晰标注置管时间与更换敷贴时间；（7）必要时在敷贴外层予以棉球加压穿刺点并固定，可应对部分患儿穿刺点渗血渗液的问题，若此法无效，应及时与医生沟通，必要时拔除中心静脉置管，避免并发症的发生。

1.7.2 加强中心静脉导管敷贴的维护 根据马斯洛需要层次论，在保证日常护理工作完成的同时尽量逐级满足患儿需求。及时准确地评估患儿烦躁原因，积极处理并予以安抚；关注患儿出入量平衡情况，医护配合，及时调整和干预；在保证患儿安全的前提下，遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，无陪人病房中正确使用保护性约束工具，以免敷贴松脱，增加患儿感染风险。

2 结果

流程改进后，对30例留有中心静脉导管的患儿进行敷贴更换频次的调查。结果显示，调查期间中心静脉导管敷贴总更换频次为61例次，标准更换频次为49例次，计划外更换率为24.5%，达到了预期目标。与活动前比较，差异有统计学意义（P<0.05），表明品管圈活动能有效提高中心静脉导管敷贴的维护效果，见表2。

表2 活动前后中心静脉导管敷贴更换频次比较（例次）

3 讨论

3.1 开展品管圈活动有利于护理质量的持续改进 本研究的创新性在于，14名组员利用品管圈手法，经头脑风暴、集思广益，遵循PDCA程序，将品管圈活动应用到中心静脉导管敷贴的质量管理中，找出了导致中心静脉导管敷贴计划外更换的主要原因为敷贴受潮和敷贴松动移位，并针对这些原因制定了对策，取得了满意的效果。主要体现在：一是制定了标准化的操作流程，清晰地规范了护士更换中心静脉导管敷贴的步骤和方法，增加了敷贴固定的牢固性和有效性。二是规范了中心静脉导管敷贴的维护方法，延长了敷贴的有效保存时间，提高了护士工作效率。本研究结果显示：计划外中心静脉导管敷贴更换率由活动前的76.1%降至活动后的24.5%，达到了预期目标。同时有利于降低了患儿中心静脉导管的感染风险，减少患儿家庭的经济负担及社会资源浪费。本研究结果证实，品管圈活动作为实施护理质量改进的一种方法应用于护理质量管理中，效果是令人满意的[7]。

3.2 存在的问题及建议 第1次尝试品管圈，活动初期大家缺乏认识，各组员经验不足，对活动运行方式及意义不够了解。这在一定程度上影响了护理人员开展品管圈活动改进临床护理工作的信心与热情。实践证明，做好品管圈知识的培训是开展品管圈活动的基础，医院领导的重视及各部门的理解与配合是活动成功开展的关键。护理管理者，通过品管圈活动帮助护理人员成长，多组织培训和经验交流必能增强科室凝聚力,将品管圈活动有效推广，达到持续质量改进的目的。

[1]潘海燕,颜波儿．品管圈活动在ICU医护人员手消毒管理中的应用[J]．中华医院感染学杂志,2012,22(10)：2154-2155.

[2]汪四花,林 芬,沈国霞．品质管理活动在病房用药安全质量管理中的应用[J]．中华护理杂志,2011,46(1)：60-61．

[3]许晨耘,柯雅娟,陈茹妹,等．品管圈活动在手术病理标本安全管理中的应用[J]．中国护理管理,2012,12(1)：20-22．

[4]张幸国,王临润,刘 勇.医院品管圈辅导手册[M].北京:人民卫生出版社,2012:4.

[5]张小红,沈晓琴,夏苑莺.品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用[J].护理学报,2012,19（3B）:33-35.

[6]张幸国．医院品管圈活动实战与技巧[M]．杭州：浙江大学出版社,2010：159-162．

[7]黄 璐,熊永芳,朱立珍,等.开展品管圈活动提高 NICU护理卡书写质量[J].护理学杂志,2011,26（7）：55-56.

R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.017

2014-09-03

国家临床重点专科建设项目资助（国卫办医函2013-544）

王寒凝（1986-），女，重庆人，本科学历，护师。

张 柯（1983-），女，重庆人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

江 霞]