老年尿毒症吞咽障碍患者改良插胃管法的效果观察

赵小红 ，赵 红 ，孙晓蕊 ，郭 文

（1.陕西省人民医院 肾内科，陕西 西安 710068；2.西安市第五医院 门诊手术室，陕西 西安 710082）

老年尿毒症吞咽障碍患者改良插胃管法的效果观察

赵小红1，赵 红2，孙晓蕊1，郭 文1

（1.陕西省人民医院 肾内科，陕西 西安 710068；2.西安市第五医院 门诊手术室，陕西 西安 710082）

目的探讨并评价改良插胃管法在老年尿毒症吞咽障碍患者中应用的效果。方法将41例肾内科老年尿毒症吞咽障碍需要鼻饲患者作为研究对象，按照入院的先后顺序分为对照组20例和改良组21例。对照组采用传统插胃管法，改良组采用改良插胃管法。观察比较两组患者置管成功率、置管时间、恶心呕吐和呛咳发生率。结果改良组1次置管成功率、2次置管成功率明显高于对照组,差异有统计学意义（χ2=4.111，χ2=4.221，均 P＜0.05）；改良组置管时间明显少于对照组（t=2.271，P＜0.05），置管时呛咳发生率低于对照组（χ2=4.667，P＜0.05），差异有统计学意义。而两组患者恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.006，P＞0.05），置管费用无差异。结论改良插胃管法能显著提高置管成功率，缩短置管时间,减轻患者痛苦。

老年；吞咽障碍；插胃管；护理；尿毒症

老年尿毒症吞咽障碍患者一般通过胃管注入食物、药物和水分，进行肠内营养治疗，需要长期留置胃管并定期更换。而对患者实施肠内营养，对于改善患者的营养状况，保护其肠道的正常功能，防止发生肠道菌群移位，有着重要的临床意义[1]。但由于患者吞咽障碍，在插胃管时不能吞咽，或者仅能部分吞咽而难以配合，常规插胃管法很难成功。鉴此，对21例患者采取改良插胃管法，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院肾内科符合诊断、需留置胃管的老年患者41例作为研究对象。纳入标准：自愿参与研究；符合尿毒症、吞咽障碍诊断，病情较为稳定；意识清楚能配合。排除标准：意识不清无法沟通；有生命危险者；情绪明显躁动者。研究对象年龄60～89岁，男24例，女17例。其中原发病为糖尿病肾病21例，慢性肾小球肾炎15例，其他5例。

1.2 方法

1.2.1 研究对象分组方法 将研究对象按入组先后顺序分为改良组和对照组。2013年9月—2014年8月入组患者21例为改良组，男12例，女9例，年龄60～89岁，平均65.4岁。原发病为糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎8例，其他3例，其中腹膜透析状态9例，血液透析状态7例。本组伴有不同程度的吞咽障碍，吞咽障碍1级1例，2级7例，3级4例，4级4例，5级3例，6级2例。吞咽障碍分级采用才藤氏的7级评价法[2-3]，依据该法将患者吞咽障碍划分为7级,从轻到重分别是，7级：吞咽无困难，正常；6级：吞咽有轻度困难，口腔有少许残留物，不误咽；5级：吞咽时口腔内残留物增多，吞咽时口腔有中度障碍，吃饭时间变长，摄食时需要他人提示；4级：用正常的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或改变喂食的量，可以充分防止患者误咽；3级：饮水误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级：出现食物误咽，改变食物形态没有效果，水和营养的摄入要靠静脉供给，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行；1级：对唾液产生误咽，必须进行持续静脉营养，不能够直接训练。2012年9月—2013年8月入组患者20例为对照组,男12例,女8例，年龄60～87岁，平均64.3岁。原发病为糖尿病肾病11例，慢性肾小球肾炎7例,其他2例,其中腹膜透析状态8例,血液透析7例。本组均伴有不同程度吞咽障碍，吞咽障碍1级1例，2级6例，3级 4例，4级5例，5级2例，6级 2例。两组患者性别、年龄、原发病、吞咽障碍程度、治疗方法等比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2.2 干预方法 两组均由经过培训、技术相当的3名护士插胃管，采用洁瑞牌硅胶胃管（威海医用高分子厂生产）。两组均评估患者，操作中给患者喂0.5～2.0 mL的温水[4]，与患者充分沟通并不断鼓励，确定胃管在胃内，妥善固定胃管等。

1.2.2.1 对照组插胃管方法 对照组采用传统插胃管法[5]，包括：患者取平卧位；操作者左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入,当胃管插入10～15 cm（咽喉部）时，鼓励患者做吞咽动作，顺势将胃管向前推进至预定长度（镊子插入法）。

1.2.2.2 改良组插胃管方法 改良组采用改良插胃管法，主要包括：（1）插胃管前先吸痰。患者取平卧位，用吸痰管吸净患者咽部尤其是附着在咽后壁的黏痰，避免因痰液湿滑使胃管经过时滑入并盘曲在口腔。（2）直立坐位。吸痰后给患者取直立坐位（患者上身与床的角度为90°）。如果患者不能坚持直立坐位，可抬高床头45°～60°，在头颈部和腰背部垫软枕，使患者保持直立坐位，利于胃管插入。（3）徒手捻入法插胃管。操作者左手持纱布托住胃管，右手拇、食指的指腹挟持胃管前端，胃管与拇指呈90°角，沿鼻孔轻轻插入。插入10～15 cm时，以捻入法捻动胃管（如中医针灸手法），向食管远端推进至预定长度，推进速度1 cm/次左右。

1.2.3 评价方法 （1）1次置管成功率和2次置管成功率：每次置管后记录操作过程中胃管有无盘曲，插管是否顺利，1次或2次置管是否成功。插管顺利，无中途反复退出为1次插管成功。插管比较顺利，中途有1次反复退出为2次插管成功。插管不顺利，反复退出2次以上，患者出现憋气、呼吸困难等致使置管受阻则为不成功。（2）记录操作过程中患者有无恶心呕吐、呛咳等情况：患者频繁干呕或呕吐出胃液、胃内容物甚至将胃管呕出者，为有呕吐；轻微恶心或无恶心者为无呕吐。患者出现干咳伴或不伴呼吸急促为有呛咳，反之为无呛咳。（3）置管时间：置管时间指胃管进入鼻孔开始至证实胃管在胃内的时间。（4）置管费用：单次操作耗材费（胃管）和插胃管的操作费用。

1.2.4 统计学方法 将数据录入SPSS 17.0建立数据库并行统计学分析，采用统计描述、两独立样本t检验、χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者插胃管效果比较 两组患者置管时恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义 （P＞0.05），但改良组患者1次置管成功率、2次置管成功率高于对照组，置管时间和置管时呛咳发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者插胃管效果比较

2.2 两组患者插胃管费用比较 两组每例患者置管费用均为18元。

3 讨论

3.1 改良插胃管法提高了置管成功率 本研究结果显示，改良插胃管法提高了1次置管成功率（χ2=4.111,P＜0.05）和 2 次置管成功率（χ2=4.221,P＜0.05），1次置管成功率由35%上升至67%；2次置管成功率由 35%上升至86%。

老年尿毒症患者，尤其合并脑卒中时，因身体机能的退行性改变，吞咽反射低下而出现吞咽障碍，患者不能自主进食；尿毒症患者因体内代谢产物蓄积，经常出现食欲不振、恶心、呕吐及腹胀等消化道症状，营养物质摄入不足导致患者营养不良发生率高达43.2%[6]。鼻饲法是一种安全有效、经济实用的肠内营养方法,可有效改善老年尿毒症患者营养不良状态，但患者往往因吞咽障碍而使插胃管失败，其次在插胃管过程中如果患者反复恶心或呛咳，可导致颅内压升高、心力衰竭等并发症而危及患者生命。

近年来，护理同仁在插胃管手法上做了大量的探索，如内镜直视下置胃管法，或者使用带有金属导线的胃管[7-8]等等，这些方法使某些患者插胃管成功率有了很大提高。但在临床实践中，因需要仪器设备、操作复杂、耗时长费人力或者价格贵等原因，而不作为首选方法。除非遇到多次插胃管失败，才考虑使用。改良插胃管法最大优点是考虑患者年龄、疾病特点，对操作手法作了改进。直立坐位，更符合人们吞咽的生理，利于胃管插入；吞咽障碍患者呼吸道自洁能力降低，痰液黏附在咽后壁导致咽部湿滑、变窄，插胃管时会导致胃管滑入口腔并盘曲打折，使胃管难于插入。通过对患者咽后壁吸痰，咽部不再湿滑，便于胃管顺利通过咽喉部。综上所述，改良插胃管法提高了置管成功率，减轻患者痛苦。

3.2 改良插胃管法降低了呛咳发生率，缩短了置管时间 本研究结果显示，改良插胃管法能有效降低呛咳发生率（χ2=4.667，P＜0.05），缩短置管时间（t=2.271，P＜0.05）。老年尿毒症吞咽障碍患者，插胃管至咽喉部时不能有效吞咽，笔者曾借鉴昏迷患者插胃管的方法[4]，即将患者下颌靠近胸骨柄缓缓插入胃管，此法对此类患者难以凑效，因为患者往往颈项强直，下颌不能靠近胸骨柄。改良插胃管法通过操作者手法的改进（镊子插入法改为徒手捻入法），提高了插管的速度和力度，加快了胃管沿食道向胃内推进，同时结合咽后壁吸痰、直立坐位等方法，缩短了插管时间；同时，因胃管在咽喉部停留时间短，对局部刺激减少，呛咳发生率也明显降低。

3.3 改良插胃管法使患者恶心呕吐改善不明显，置管费用无差异 本研究结果显示，两组患者在置管时恶心呕吐发生率差异无统计学意义（χ2=0.006，P＞0.05），可能与尿毒症患者本身有恶心呕吐症状有关，也可能与病例数较少有关。置管费用包括耗材和操作费用，对照组和改良组鼻饲法每例患者单项置管费用（含一次性胃管）均为18元，两组无差异，表明改良组在不增加患者医疗费用的情况下，仍能达到良好的置管效果。

因此，改良插胃管法对老年尿毒症吞咽障碍患者尤为重要，其提高了置管成功率，缩短了置管时间，降低了插胃管过程中呛咳的发生，不失为一种经济实用利于患者的插胃管方法。但此种方法低年资护士在操作时尚存在一定难度，需培训和严格带教，不断提高操作水平方能掌握。

[1]万里红,谈正叶,钱美萍,等.2种肠内营养途径在脑卒中吞咽困难患者中的应用比较[J].护理学报,2012,19（2B）：65-67.

[2]高碧娟,梁卫群,胡荣亮,等.吞咽功能评估工具在脑卒中患者中的应用价值[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16（5）：86-88.

[3]邝景云,彭伟英,林碧清,等.急性脑卒中吞咽障碍筛查及护理干预[J].护理学报,2011,18（2A）：48-49.

[4]谢卫仙.吞咽温水置胃管52例临床效果观察[J].护理实践与研究,2007（12）：14-15.

[5]李小萍.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社,2010:186.

[6]杨亚丽,靳引红,吕 晶,等.社会回归对腹膜透析患者生活质量的影响[J].护理学报,2009,16（5B）：30-32.

[7]邹晓英.纤维支气管镜加导丝助胃管插入成功1例报告[J].南方护理学报,1998,5（4）：48.

[8]岳慧芳,林 蓓.Glide Scope视频喉镜在气管插管患者留置胃管中的应用[J].护理学报,2012,19（1A）：58-59.

Improved Gastric Tuber Intubation for Elderly Uremia Patients with Swallowing Disorder

ZHAO Xiao-hong1,ZHAO Hong2,SUN Xiao-rui1,GUO Wen1
(1.Dept.of Nephrology,Shanxi Provincial People’s Hospital,Xi’an 710068,China;2.Outpatient Operating Room,The 5th Hospital of Xi’an,Xi’an 710082,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of improved gastric tuber intubation on elderly uremia patients with swallowing disorder.MethodsForty-one elderly uremia patients with swallowing disorder were divided into control group with convention gastric tuber intubation(n=20)and experiment group with improved gastric tuber intubation(n=21).Success rate of intubation,intubation time,the incidence of nausea,vomiting and bucking were compared in two groups.ResultsThe one-time and second-time success rate of gastric tube intubation in experiment group were higher than those in control group,which indicated statistical significance(χ2=4.111，χ2=4.221，P＜0.05)and there was shorter intubation time (t=2.271，P＜0.05)and lower incidence of bucking (χ2=4.667，P＜0.05)in experiment group than those in control group but there was no statistical significance in the comparison of the incidence of nausea and vomiting (χ2=0.006，P＞0.05）) and the intubation cost.ConclusionThe improved gastric tube intubation is effective for improving the success rate of intubation,shortening intubation time and relieving patients’pain.

elderly patient;swallowing disorder;gastric tube intubation;nursing;uremia

R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.004

2014-09-09

陕西省科学技术研究发展计划项目（2012KRM31）

赵小红（1965-），女，陕西合阳人，硕士研究生在读，副主任护师，护士长。

方玉桂]