短节段椎弓根螺钉系统治疗胸腰段脊柱骨折-脱位

蒋臻欢，吴晨光，张雷炎，宗 军，朱和平，王 勇，钱玉强

江苏大学附属宜兴医院骨科，宜兴 214200

短节段椎弓根螺钉系统治疗胸腰段脊柱骨折-脱位

蒋臻欢，吴晨光，张雷炎，宗 军，朱和平，王 勇，钱玉强

江苏大学附属宜兴医院骨科，宜兴 214200

目的 探讨后路短节段椎弓根螺钉系统治疗胸腰段脊柱骨折-脱位的效果。方法 25例患者均于全身麻醉下行后路椎板减压、复位，短节段椎弓根螺钉内固定，自体骨植骨治疗。所有病例随访8个月～4年，平均22个月。比较手术前后伤椎前、后缘椎体的高度，Cobb角，椎管横截面积与神经功能，评价疗效。结果 脊柱序列基本恢复正常。伤椎平均前后缘高度分别是：术前（17.2±2.1）mm、（28.8±2.2）mm，术后（30.5±2.5）mm、（31.6±2.7）mm；Cobb角：术前32.5°±4.5°，术后7.6°±2.2°；椎管截面积术前平均36.5%±4.6%，术后86.4%±3.5%，各项指标与术前相比有显著差异（P＜0.01）。神经功能恢复情况：2例完全截瘫无恢复，余按Frankel分级有1～3级恢复。结论 短节段椎弓根内固定具有手术操作简单安全、固定节段少、重建脊柱序列等优点，植骨能明显改善伤椎骨折的愈合，维持椎体的高度，减少断钉等情况的发生。适用于胸腰椎骨折-脱位的治疗。

胸腰段；骨折-脱位；椎弓根螺钉；内固定

胸腰段脊柱骨折-脱位是一种高能量损伤，随着现代交通运输和建筑业的发展，近年来发病率逐渐上升。江苏大学附属宜兴医院在2008年3月至2014年10月间对25例胸腰段脊柱骨折-脱位型损伤采用后路短节段椎弓根螺钉内固定手术治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

25例患者中，男19例，女6例。年龄22～56岁，平均（38±16）岁。致伤原因：高处坠落伤14例，车祸7例，重物砸伤4例。损伤节段：T11-T12 5例，T12-L1 12例，T1-L2 8例。脊柱骨折-脱位（按AO分类）：A型损伤2例，B型损伤9例，C型损伤14例。神经损伤（Frankel分级）：A级2例，B级5例，C级13例，D级4例，E级1例。合并伤：四肢骨骨折7例，颅脑损伤2例，胸部损伤2例。手术时间：伤后5～14d，平均8d。

1.2 方法

患者全身麻醉后，俯卧位，胸腹部垫空，以病椎为中心，作后正中切口，先显露正常椎体，再显露伤椎，并显露固定椎的棘突、椎板、上下关节突，横突。按Weinstein法[1]确定椎弓根螺钉的进钉点，插入标记物，C臂机透视确认双侧标记物位置对称，定位无误，且探测螺钉通道四周为骨性组织后，在伤椎的上下椎各植入2枚椎弓根螺钉；常规切除椎板减压，并探查神经、椎间盘、后纵韧带，直视下撑开复位，同时配合牵引体位复位；对突入椎管不能复位的骨块用“L”形器具向椎体前方推压，仍不能复位者，可予去除；横突间有效植骨。术毕切口放置引流管一根，术后48h内拔除。术后合理使用抗生素，营养神经、康复训练，根据恢复情况，腰围保护下地行走。

1.3 观察指标

所有病例随访8个月～4年，平均22个月。在X片上测量伤椎高度和Cobb角，术前、术后采用同一种方法测量Cobb角：在侧位X线片上，于患椎上位椎体的上缘和下位椎体的下缘各画一条平行于椎体终板的直线，与这两条线各画一条垂直线，两条垂直线的夹角Cobb角度数。CT扫描测量伤椎后方椎管截面积。

1.4 统计学分析

本研究采用统计学软件SPSS17.0对患者术前、术后的基本数据实施处理与统计，计量资料采用±s表示，组间比较采用成组设计t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

伤椎平均前后缘高度和Cobb's角术前分别是：（17.2±2.1）mm、（28.8±2.2）mm、32.5°±4.5°，术后分别恢复到（30.5±2.5）mm、（31.6±2.7）mm、7.6°± 2.2°。椎管截面积术前平均36.5%±4.6%，术后恢复到86.4%±3.5%。各项指标与术前相比有显著差异（P＜0.05），见表1。2例仍有Ⅰ度前脱位，余脊柱序列恢复正常。神经功能恢复情况（Frankel分级）：2例A级无恢复，余都有1～3级的恢复，见表2。

表1 术前、术后、末次随访时伤椎前后缘高度、Cobb角、椎管截面积Tab.1 The anterior and posterior height of fractured vertebrae，Cobb's angle，and cross-section area of spinal canal before operation，after operation and at last follow-up

表2 25例患者术前、术后、末次随访时神经功能Frankel分级Tab.2 The Frankel grade of nerve function before operation and at last follow-up after operation in these 25 patients

3 讨论

胸腰段脊柱是从固定后凸的胸椎到活动前凸的腰椎的过渡区，是应力集中的地方，也是脊柱骨折-脱位的高发区[2]。脊柱骨折-脱位是由于压缩、牵张、旋转或剪切暴力造成的一种脊柱三柱损伤，这种损伤较一般脊柱骨折更具有不稳定性。由于患者脊柱极度不稳定，即使合并完全性截瘫，也宜尽早行内固定手术以重建脊柱稳定性，合并不全瘫的更需同期行减压术，复位或切除椎管内的骨折片[3]。短节段椎弓根钉内固定三柱固定效果确切，符合生物力学原理，能提供脊柱的即刻稳定，使整个脊柱在早期活动时，基本上达到了正常的载荷状态，术后在支具的保护下进行功能锻炼，避免了长期卧床的痛苦和并发症；通过纵向撑开作用，间接复位骨块，恢复并保持脊柱的高度；尽可能地保留了脊柱活动的节段；良好地矫正后凸畸形，恢复脊柱的生理曲度，同时间接解除或减轻了脊髓神经的压迫；相对于前路手术创伤及风险较小。全瘫患者无论选择前路还是后路手术均无希望恢复神经功能，手术目的只是为了稳定脊柱者。本组患者按如下要求入选：胸腰椎单个椎体骨折、脱位，合并不全瘫或全瘫患者；CT及MRI显示椎管狭窄脊髓受压；椎体前缘压缩＞1/2或成角＞30°，伴小关节脱位，脊柱明显失稳者。本组病例利用后路短节段椎弓根螺钉内固定系统早期椎管重建，并通过分析手术前后伤椎椎体前后缘高度、椎管截面积等客观依据（表1），发现如能尽早为脊髓神经损伤提供有利的外在环境，可有效防止脊髓损伤进一步加重并使患者神经功能有一定的恢复，本组除2例Frankel A病例无恢复外，其余分级的患者脊髓损伤都没有进一步加重，而且相当一部分病例有一定程度的恢复（表2）。

要早期椎管重建，以提供好的外在环境以利于脊髓损伤恢复，首先必需复位脱位的关节。而正确的植入椎弓根螺钉是胸腰段脊柱骨折-脱位复位成功的基础。椎体骨折-脱位导致受伤节段的脊柱解剖关系紊乱，术中定位困难，容易造成螺钉位置不准确甚至进入椎管，加重脊髓损伤。因此术前需完善影像学检查，仔细测量椎弓根置钉的有关参数，做到个体化置钉原则，确保螺钉以最佳角度进入椎弓根。术中采用C臂机透视，判断导针的位置：①侧位片上螺钉务必和上下终板平行；②正位片上植入螺钉应位于对称位置；③镙钉尾端与棘突需有正确的夹角（由术前CT片测知）。

由于脊柱骨折-脱位大多伴有椎板塌陷、椎管内骨块占位，脊髓不完全性或完全性损伤。因此，复位前我们都采用全椎板切除减压，解除脊髓压迫，以利神经功能恢复。全椎板减压也有利于探查椎管，发现突入椎管的骨块可用“L”形器具向椎体前方推压复位，增大椎管容积。Mahaja等[4]认为伤椎椎管减压充分，1年后再塑形的伤椎椎管管径与正常理论值比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。所以，减压充分，增大椎管的容积不仅可以降低脊柱骨折-脱位下一步复位时的风险，也可以减少远期对脊髓的影响。在复位过程中，过分依赖器械的杠杆力量，易使局部的力量过大，引起螺钉弯曲或拔钉，因此复位时我们的经验是采用台下牵引、台上撬拨等手法复位与螺钉系统复位相结合的方法。关节突有交锁者可用骨膜剥离器插入脱位的上关节突深面，以上关节突为支点向下撬拨、器械撑开提拉，同时台下外力牵引，大多数可以达到理想的复位效果。若仍无法复位则切除妨碍复位的关节突，切不可用暴力，以免加重脊髓损伤。如发现上下关节突重合，棘突联线、棘突间距正常则提示复位成功。

由于复位后仍有可能再脱位，要及时固定。有学者认为：胸腰段脊柱骨折-脱位，在伤椎的上下各固定两个节段，可以增加脊柱的稳定性。但长节段固定不仅出血多，损伤大，而且损失了脊柱的活动度，容易引起邻近节段退变，且两者对术后的骨性融合率等无明显差异[5]。本组采用先在伤椎的上下各一个椎体植入椎弓根螺钉，然后再减压，这样可以缩短手术出血的时间，减少出血量。传统的椎弓根螺钉手术多是先减压后打螺钉固定，这种方法出血量较大，可加重脊髓缺血性损伤[6]。另外，建议要安装横向连接杆，横向连接杆是防止侧方形变的重要结构，可以提高椎弓根螺钉器械的稳定性，明显加强钉棒系统的轴向稳定性和抗扭转的剪力[7]。在复位固定完毕后，再次探查椎管，对于难以复位骨片则予以摘除。固定牢靠后，本组对全椎板减压的患者行横突间植骨（利用之前减压时凿下的棘突、椎板等）。植骨前，将横突上的软组织清除干净，凿除表面的皮质骨（要防止将横突凿断），然后将自体骨制作成骨条植在良好的骨床上，以利骨愈合，否则植入的骨条易被吸收。本组25例患者均行自体骨横突间植骨，术后3～4个月均获骨性融合，融合率100%，无再脱位发生。我们认为充分的自体骨植骨和牢固的内固定是提高融合率的关键，亦为维持椎管重建的稳定性提供了持续的保障，有利于脊髓功能的恢复。

本组随访结果提示，采用后路短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折，要严格掌握手术适应证和手术方法，它操作相对简单，创伤小，能恢复正常的脊柱序列，使得椎管重建，有效的减压和固定可为脊髓损伤的恢复提供一个良好稳定的外部环境，且比长节段固定保留了更多的脊柱活动节段。植骨能明显改善伤椎骨折的愈合，维持椎体的高度，减少断钉等情况的发生，是治疗胸腰段脊柱骨折-脱位的一种较好的方法。

[1] Weinstein JN，Spratt KF，Spengler D，et al.Spinal pedicle fixation reliability and validity ofroentgenogram based assessment[J].Spine，1988，13（9）：1012-1012.

[2] Kim BG，Dan JM，Shin DE，et al.Treatment of thoracolumbar fracture[J].Asian Spine，2015，9（1）：133-146.

[3] 付涛，王国选，杨民.短节段椎弓根钉内固定结合伤椎内植骨术治疗新鲜胸腰椎骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2012，9（4）：60-61.

[4] Mahajan R，Chhabra HS.Two-year follow-up evaluation of surgical treatment for thoracolumbar fracture dislocation[J]. Spine，2015，40（4）：273.

[5] Sandquist L，Paris A，Fahim DK，et al.Definitive single-stage posterior surgical correction of complete traumatic spondyloptosis at the thoracolumbar junction[J].J Neurosurg Spine，2015，22（6）：653-657.

[6] Dhall SS，Wadhwa R，Wang MY，et al.Traumatic thoracolumbar spinal injury：an algorithm for minimally invasive surgical management[J].Neurosurg Focus，2014，37（1）：E9.

[7] SchroederGD，KeplerCK，KoernerJD，etal.Can a thoracolumbar injury severity score be uniformly applied from T1 to L5 or are modifications necessary?[J].Global Spine J，2015，5（4）：339-345.

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Thoracolumbar spinal fracture-dislocation treated with short-segment pedicle instrument

JIANG Zhenhuan，WU Chenguang，ZHANG Leiyan，ZONG Jun，ZHU Heping，WANG Yong，QIAN Yuqiang
Departmentof Orthopedics，The Affiliated Yixing Hospital of Jiangsu University，Yixing 214200，China

Objective To study the efficacy of short-segment pedicle instrument in treatment of thoracolumbar spinal fracture-dislocation.Methods Under general anaesthesia，25 cases were treated by posterior route reduction and laminectomy，short-segment pedicle screw internal fixation and implantation of autogenous bone.All cases were followed up for 8 months to 4 years，with an average of 22 mouths.The anterior and posterior height of fractured vertebrae，Cobb angle，cross-section area of spinal canal and nerve function were compared before operation and after aperation.Results Spinal alinement resumed normal status.The average anterior and posterior height of fractured vertebrae was（17.2±2.1）mm and（28.8±2.2）mm before operation，and（30.5±2.5）mm and（31.6±2.7）mm after operation.The Cobb angle was 32.5°±4.5°before operation，and 7.6°±2.2°after operation.The cross-section area of spinal canal was 36.5%±4.6%before operation，and 86.4%±3.5%after operation.There were significant differences between preoperative indices and postoperative indices（P＜0.01）.As to nerve recovery，2 cases of complete paraplegia did not recover，and the others recovered 1 to 3 grades by Frankel.Conclusion Short-segment pedicle instrument is suitable for treating thoracolumbar spinal fracture-dislocation，which has advantages of simplicity and safety，with less segment fixed and reduced spinal alinement．

Thoracolumbar junction；Fracture-dislocation；Pedicle screw；Internal fixation

R445

A

2095-378X（2015）04-0238-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.007

江苏省临床医学科技专项资助（BL2012004）

蒋臻欢（1979—），男，主治医师，研究脊柱、创伤；电子信箱：jiangjz@163.com