复杂颅内动脉瘤的血管内治疗现状与进展

姚 亮 曹永胜

颅内动脉瘤是脑血管病中的高发病之一，其破裂引起的蛛网膜下腔出血致死率与致残率都极高。自90年代以来，血管内治疗颅内动脉瘤的技术有了明显的进步，但针对颅内巨大、宽颈、梭形、微小、夹层及假性等复杂动脉瘤，手术夹闭和血管内介入治疗仍充满挑战。随着神经介入技术的逐步成熟和介入材料的不断完善，目前，对于颅内复杂动脉瘤的治疗进入了一个新的阶段。现将其现状及进展综述如下。

颅内复杂性动脉瘤是指由于动脉瘤位于某些特殊的解剖部位、动脉瘤外形不规则、瘤体巨大或极小、动脉瘤腔内存有血栓及钙化等因素造成治疗上的复杂性。颅内复杂性动脉瘤还包括以往外科手术或血管内介入治疗失败的动脉瘤。

1 颅内动脉瘤血管内治疗材料的发展

1.1 可解脱球囊及弹簧圈治疗颅内动脉瘤 1971年，前苏联的Serbinenko首先用血管介入技术置入可脱乳胶球囊成功治疗了1例外伤性颈内动脉海绵窦瘘患者。1991年Moret等［1］应用可脱卸球囊治疗93例动脉瘤，其中手术成功73例，9例复发，20%的患者出现并发症及神经功能缺失，4%的患者死亡。因可解脱球囊自身的限制，包括:操作可控性差，复发率及病死率高等劣势，仍达不到令人满意的效果。于是又出现了意大利人Guglielmi［2］在1991年发明了可解脱性弹簧圈(GDC)来治疗颅内动脉瘤。由于其材质柔软，手术操作可控性强，手术成功率高，它迅速被广泛应用于临床。但是，怎样提高动脉瘤的栓塞程度及减少术后并发症，这些对栓塞技术及栓塞材料又提出了新的要求。由于可解脱性弹簧圈仍存在种种技术性限制:①在治疗宽颈及巨大动脉瘤时，术后复发率仍较高。②当GDC完全填塞动脉瘤时，特别是巨大动脉瘤可引起周围脑组织和颅神经的压迫症状。③标准铂金GDC因其具有生物学惰性，故填塞后的动脉瘤不易出现血栓和瘢痕。普通GDC对于治疗梭形或微小等其他复杂性动脉瘤往往较为困难，这一现状带来了栓塞材料的迅速进展。之后各国专业研究人员又从解脱方式、构造及材质上入手，相继发明了电、水压、机械等解脱，J形、宝塔形、双J形等构造以及柔软、超柔软、抗压缩等材质。这些发明大大缩短了弹簧圈解脱时间，避免了释放过程不稳定以及解决了GDC填塞过程中尾端遗留载瘤动脉等问题。之后又出现了表面修饰的弹簧圈包括Matrix铂弹簧圈、HES(hydrocoil embolic system)弹簧圈、放射性弹簧圈、纤毛弹簧圈。这些弹簧圈的问世为提高动脉瘤的治愈率，减少复发开辟了新的纪元。

1.2 颅内支架治疗颅内动脉瘤 近年来，对于宽颈、大型、巨大型和梭形等复杂性动脉瘤，无论是手术还是单纯采用弹簧圈介入治疗依然非常困难。因此，颅内支架的出现在一定程度上改变了动脉瘤内及瘤颈处载瘤动脉血流动力学，提高了瘤内致密栓塞率，有效地预防了动脉瘤的复发和再出血，实现了复杂动脉瘤由不可治变为可治。从此血管内支架在颅内动脉瘤中的应用从此开展起来。目前，常用的支架，按照释放方式可分为自动膨胀式支架、球囊扩张式支架、可回收式支架。以上支架类型又包括:①柔软性较好的冠状动脉支架。②Neuroform stent［3，4］:由 Boston 利用镍钛合金研发制作的超薄自膨式支架。优点:材质柔软性好，容易在弯曲的颅内血管通过并释放，释放后几乎不影响周围的动脉;缺点:太过柔软，其稳定性和支撑力不强。③Guidant公司的颅内Neurolink支架，其设计特点在于，支架材质为不锈钢，其在相对低压下可形成多个环，环之间连接少，这使得支架更加灵活，方便在术中转向及操纵。④带膜血管内支架(covered stent or stent－graft):又称人工血管，是在支架的表面覆盖一层超薄膜［5－7］，薄膜可以是涤纶、聚四氟乙烯、聚乙醇酸(polyglycolic acid，PGA)生物合成材料、静脉内膜及人造血管等。覆膜支架在血循环中可以屏蔽动脉瘤并重建载瘤动脉，是治疗颅内宽颈、巨大或梭形动脉瘤的好选择，有更强的诱导增殖内皮增殖和形成血栓作用。⑤药物涂层支架:主要有肝素涂层支架、紫杉醇支架、雷帕霉素支架、水蛭素涂层支架和一氧化氮及其衍生物涂层支架等［8－12］。药物涂层可预防血管再狭窄，是因其大幅度降低了术中导管对血管壁机械损伤造成的血管内膜增生，研究及观察显示，药物涂层支架提供了解决再狭窄的有效方案。药物涂层支架存在缺点也不可忽视。

1.3 液体栓塞剂—Onyx Onyx是美国Micro Taerapeutics公司研发的一种其主要成分包括二甲基亚砜(dimethyt sulfoxide，DMSO)、钽粉以及次乙醇异分子聚合物(EVOH)的新型介入材料。Onyx的工作原理是:EVOH(非水溶性)与DMSO(有机溶剂)可以相互溶合，此混合物一旦接触血液(水性溶液)，二甲基亚砜会迅速弥散到血液中，次乙醇异分子聚合物则沉淀为固体，从而起到栓塞作用。Onyx具有非黏附性，可避免微导管与血管粘连，有利于病变栓塞结束后顺利撤出微导管。用Onyx治疗颅内动脉瘤的适应证有:①大型及巨型动脉瘤;② 弹簧圈栓塞后复发病例;③常规弹簧圈栓塞治疗危险性高或外科手术难以夹闭。禁忌证:①瘤颈不能被球囊完全封闭;② 动脉瘤囊上有重要的血管分支发出;③位于眼动脉周围的动脉瘤，封闭试验眼动脉有对比剂不全充盈，这种情况由经治医生自行判断能否进行治疗。2004年欧洲一联合权威机构进行了关于Onyx栓塞颅内动脉瘤的试验［13］，结果显示:共100个动脉瘤(97例患者)，术后1年行全脑血管造影复查，完全及次全栓塞率达92%，部分栓塞8%，栓塞效果满意。

2 颅内动脉瘤栓塞技术的进展

2.1 瘤颈重塑形技术 法国学者Moret［14］最早设计并使用了瘤颈重塑形(remodeIIing)技术，又称球囊辅助可脱弹簧圈栓塞技术，适用于颅内宽颈动脉瘤。此技术要点在于在动脉瘤开口处放置封堵球囊系统，然后将微导管送入动脉瘤腔内，随即充盈球囊来封闭瘤颈开口，再经微导管向瘤腔填塞弹簧圈，当弹簧圈稳定后，最后排空球囊，即解脱之。重复上述操作，直至弹簧圈致密填塞瘤腔达满意为止，最后撤出微导管和封堵球囊系统，结束手术。技术常用于颈体比(N/A)0.7 ～0.9［15］或颈体比＜1［16］的宽颈动脉瘤。北京神经外科研究所报道［17］，使用HyperForrn球囊塑形技术治疗42例宽颈动脉瘤，80.9%的病例完全栓塞和9.5%的病例次全栓塞。

2.2 双微导管技术 双微导管技术在1998年就已在宽颈动脉瘤治疗中应用。其操作要点是将两根微导管同时置放于动脉瘤腔内，通过这两根微导管交替送入弹簧圈，待弹簧圈稳定后再解脱。这样使交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性增强，以致不易突入载瘤动脉。动脉瘤栓塞满意后依次将两根微导管撤出。双微导管技术多适用于应用球囊及支架后，都很难达到完全栓塞的动脉瘤，其适应证包括:大脑中动脉分叉部;高龄或血管迂曲，难以通过支架及球囊的患者;宽颈动脉瘤(体颈比＜1.5，瘤体最大直径＞3 mm)的患者。此技术优势在于:①相对于球囊及支架辅助技术，其操作简便，无需在对侧建立第2条通道，2根微导管可在同一条导引导管中同时进行操作。②可以治疗动脉远端的动脉瘤，其支架及球囊都难以达到的位置。③手术及术后并发症少:对于瘤体上存在分支血管的动脉瘤，应用球囊或支架可能引起分支血管的堵塞，从而可致血管栓塞等严重并发症，同时避免了应用支架后引起支架内狭窄及需长期服用抗血小板聚集药物所带来的并发症。

2.3 支架辅助弹簧圈栓塞技术 支架辅助弹簧圈栓塞技术多适用于复杂性动脉瘤，其中包括微小、梭形、巨大、宽颈以及假性动脉瘤等。动脉瘤瘤颈部应用支架进行血管内重建，起着类似栅栏的作用，防止弹簧圈突入载瘤动脉造成正常循环受阻、血栓栓塞等不良后果。微导管到位与支架释放的次序有顺序式、平行式、分期式。顺序式又称支架前释放技术，是指利用导引导管先把支架置入载瘤动脉，再将微导管经过支架网孔超选进入动脉瘤释放弹簧圈填塞动脉瘤腔，造影确定填塞满意后，撤出微导管。平行式又称支架后释放技术，是指先将微导管插入瘤腔内，再跨瘤开口放置支架，支架封闭动脉瘤颈后，再经微导管送入弹簧圈致动脉瘤完全栓塞，再无造影剂进入瘤腔，最后撤出微导管。分期式，是先放置支架，1个月后再次手术栓塞动脉瘤，现临床上并不常用。支架应用的优点:①支架跨过动脉瘤颈成功展开后，相当于重建了瘤颈，再行瘤内栓塞时，弹簧圈的致密栓塞率可明显提高。此时，它当做血管腔内的支架来防止弹簧圈疝出。②支架放置后，血流通过支架时，由于支架上的网孔存在分流作用，可促使瘤内血流形成涡流，从而加速血栓的形成。③置入血管内支架对全身创伤小，对脑组织等几乎无牵拉，不直接触及脑组织，因此对脑神经不容易造成损伤。此技术缺点包括:①支架的放置可致血管壁损伤，继而引起血管内皮增生，内膜增厚，引起血管狭窄，致脑供血不足、脑梗死、偏瘫等严重并发症的发生。目前，为求尽可能降低支架放置后内膜过度增生或血管内血栓形成等并发症，国内外也发明了一些新型支架，达到了最大限度防止血管的狭窄，其中一些新型支架的应用(例如药物涂层支架、肝素化支架以及放射性支架等)已取得一定效果［18］。②支架其柔软、顺应性好、支撑力差的特点使其在致密栓塞治疗梭形及夹层动脉瘤时，支架有变形、塌陷的可能。支架在术中选择不当可致支架移位引起弹簧圈疝出，导致脑梗死等严重并发症。

3 颅内动脉瘤行血管内介入治疗的相关并发症

3.1 动脉瘤破裂出血 栓塞治疗中动脉瘤破裂是动脉瘤血管内治疗最严重的并发症，占治疗总数的2%～8%［19］。术中瘤体破裂多数是由于填塞弹簧圈时型号不合适，或微导管超选动脉瘤腔时刺破动脉瘤壁所致。

3.2 脑梗死栓塞或脑血栓形成 治疗期间，患者发生血栓栓塞的发生率高达24%［20］。可能的原因如下:①术前抗凝药物使用不合理。②大型动脉瘤栓塞后造成载瘤动脉的血管痉挛或机械压迫。③术中在用弹簧圈尝试栓塞动脉瘤时，特别是部分血栓性动脉瘤，易引起血栓脱落形成栓子。④弹簧圈通过瘤颈时，疝入到载瘤动脉而出现血栓栓塞的危险，尤其是进入靠近瘤颈远端的分支更易发生。

3.3 脑缺血、脑梗死 由脑血管痉挛引起，患者可出现意识障碍、神经功能缺失等症状。导致其原因有:①导丝和微导管对血管壁的机械性刺激。②严重的蛛网膜下腔出血。③使用高渗造影剂。术前使用钙离子拮抗剂能有效防治脑血管痉挛，进而可降低术后栓塞风险［21］。术中操作时动作应匀速、轻柔，忌快速推送或回撤微导管，以尽可能减少微导管、微导丝对血管壁的刺激，可用等渗造影剂替代部分造影剂，减少高渗造影剂的使用。术后给予“3H”疗法，腰穿及腰大池置管持续引流。

3.4 支架相关并发症 ①支架塌陷、移位、变形。在操作支架辅助弹簧圈栓塞过程中，弹簧圈易压迫支架导致其塌陷。②血管内狭窄。置入的支架作为异物诱发血管内膜的过度增生且在血管内易引起血小板聚集形成血栓，应用抗血小板聚集药物可以有效预防血栓形成［22］。

4 颅内未破裂动脉瘤的治疗现状

4.1 颅内未破裂动脉瘤破裂的危险因素 ①自然风险:目前，关于未破裂动脉瘤的自然史仍不明确，多地报道不同。Tsukahara等［23］报道，由日本一家权威研究机构对181个动脉瘤患者随访15年后，结果发现其年破裂率为 3.42%。Ishibashi等［24］对419例未破裂动脉瘤患者平均随访两年半后发现，动脉瘤年破裂率为1.4%。②动脉瘤的大小、位置:Amenta等［25］研究结果显示，动脉瘤直径小于10 mm时，破裂率最高。Rinkel等［26］报道，动脉瘤的年破裂率前循环约2.2%、后循环约4.4%。而UIAs位于颈内动脉海绵窦段不易发生破裂［27］。③动脉瘤形态:Lall等［28］研究得出，动脉瘤顶径/颈径＞3时其破裂风险极高;顶径/颈径＜1.4时破裂风险相对低。④其他:高血压、高血脂，酗酒吸烟，长期精神紧张等，尽量降低以上风险可在一定程度上预防UIAs破裂。

4.2 诊治策略 目前，对于未破裂动脉瘤是否需要外科干预治疗，仍存在争议。Weir等［29］认为，依据动脉瘤直径的大小尚不能用来判断动脉瘤破裂风险的高低。Briz等［30］回顾性分析以往4 619例未破裂动脉瘤患者，发现手术者生存率高于未手术者，提倡早期外科干预UIAs。在2000年，美国心脏协会中风委员会建议［31］，对于曾有SAH病史或有家族史的未破裂动脉瘤患者，其动脉瘤有进行性增大，干预风险评估较低者可实施手术、介入等干预治疗;高龄患者若无明显症状且治疗意愿不强烈者可采取保守治疗。由于目前对颅内未破裂动脉瘤的自然史、破裂因素和治疗风险等尚不明确，对于这类动脉瘤尚无明确的临床诊治指南，对于如何处理这类动脉瘤完全依靠医生的“主观判断”。当权衡治疗UIAs的风险明显大于其自然破裂的风险时，可先行保守治疗，若在保守治疗的过程中发现动脉瘤有增大趋势或者出现剧烈头痛，局灶性神经症状，家属要求手术治疗的意愿强烈时，建议停止保守治疗采取相应手术干预，同时要求患者定期行全脑DSA等影像学检查，及时动态了解患者颅内动脉瘤形态学变化也极为重要。

5 展望

随着多学科的发展，神经介入科学也在不断进步。在过去的几十年中，神经影像学、医用材料学和微导管技术的协同发展使得治疗颅内动脉瘤从开颅手术向血管内介入微创手术转变，使得一些复杂性动脉瘤由不治变为可治以及获得了更好的长期栓塞效果。我们相信，未来将有更多更好的生物活性栓塞材料及新技术新设备的涌现，介入微创手术有望成为治疗颅内动脉瘤的首选方式。

［1］ Moret J.Endovascular treatment of berry aneurysms by endosaccular occlusion［J］.Acta Neurochir Suppl(Wien)，1991，53:48 －49.

［2］ GuglielmiG，Vinuela F，Sepetka I，et al.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.part I:Electrochemical basis，technique，and expeimental results［J］.J Neurosurgery，1991，75(1):1 －7.

［3］ Howington JU，Hanel RA，Harrigan MR，etal.The neuroform stent，the firstmicrocatheter-delivered stent for use in the intracranial circulation［J］.Neurosurgery，2004，54(1):2 －5.

［4］ Fiorella D，Albuquerqu FC，Han P，etal.Preliminaryexperience using the neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms［J］.Neurosurgery，2004，54(1):6 － 17.

［5］ Link J，Feyerabend B，Grabener M，et al.Dacron-covered stent-grafts for the percutaneous treatment of carotid aneurysms:effectiveness and biocompatibility-experimental study in swine［J］.Radiology，1996，200(2):397 － 401.

［6］ Alexander MJ，Smith TP，Tucci DL，et al.Treatment of an iatrogenic petrous carotid artery pseudoaneurysm with a symbiot covered stent:technical case report［J］.Neurosurgery，2002，50(3):658 －662.

［7］ Saatci I，Cekirge HS，Ozturk MH，etal.Treatmentof internal carotid artery aneurysms with a covered stent:experience in 24 patients with mid-term follow-up results［J］.AJNR，2004，25(10):1742 －1749.

［8］ Luo Y，Marx SO，Kiyokawa H，et al.Rapamycin resistance tied to defective regulation of P27Kip1［J］.MCB，1996，16(12):6744－6751.

［9］ Axel DI，KunertW，Goggelmann C，et al.Paclitaxel inhibits arterial smooth muscle cell proliferation and migration in vitro and in vivo using local drug delivery［J］.Circulation，1997，96(2):636 －645.

［10］ Buergler JM，Tio FO，Schulz DG，et al.Use of nitric-oxide-eluting polymer-coated coronary stents for prevention of restenosis in pigs［J］.Coron Artery Dis，2000，11(4):351 －357.

［11］ Yoon JH，Wu CJ，Homme J，et al.Local delivery of nitric oxide from an eluting stent to inhibit neointimal thickening in aporcine coronary injurymodel［J］.Yonsei Med J，2002，43(2):242－251.

［12］ Alt E，Haehnel I，Beilharz C，et al.Inhibition of neointima formation after experimental coronary artery stenting:a new biodegradable stent coating releasing hirudin and prostacyclin analogue iloprost［J］.Circulation，2000，101(12):1453 －1456.

［13］ Molyneux AJ，Cekirge S，Saatci I，et al.Cerebral aneurysm multicenter European Onyx(CAMEO)trial:results of a prospective observational study in 20 European centers［J］.AJNR，2004，25(1):39 －51.

［14］ Moret J，Cognard C，Weill A，et al.Reconstruction technic in the treatmentofwide-neck intracranial aneurysms.Long-term angiographic and clinical results［J］.JNeuroradiol，1997，24(1):30 －44.

［15］杨咏波，黄玉杰，刘翼，等.颅内宽颈动脉瘤的血管内治疗［J］.华西医学，2008，23(6):1373 －1375.

［16］ 叶原森，李成林，李龙，等.颅内宽颈动脉瘤的血管内治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2010，15(6):263 －264.

［17］ Mu SQ，Yang XJ，Li YX，et al.Endovascular treatment of wide-necked intracranial aneurysms using of"remodeling technique"with the HyperForm balloon［J］.ChinMed J(Engl)，2008，12l(8):725 －729.

［18］ Kallmes DF，Fujiwara NH.New expandable hydrogel-platinum coil hybrid device for aneurysm embolization［J］.AJNR，2002，23(9):1580 －1588.

［19］ Yang X，Wu Z，Mu S，et al.Endovascular treatment of giant and large intracranial aneurysms using the neuroform stent-assisted coil placement［J］.Neurol Res，2008，30(6):598–602.

［20］ Ng P，Khangure MS，Phatouros CC，et al.Endovascular treatment of intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils:analysis ofmidterm angiographic and clinical outcomes［J］.Stroke，2002，33(1):210 － 217.

［21］江涛，王晓健，李鸿飞，等.椎动脉－小脑后下动脉动脉瘤的血管内治疗［J］.安徽医学 ，2011，7(32):942 －944.

［22］刘玲，杨昉，李敏，等.血栓弹力图评价患者颅内外动脉狭窄支架置入术后抗血小板聚集药物的疗效［J］.中国脑血管病杂志，2012，9(2):67 －71.

［23］ Tsukahara T，Murakami N，Sakurai Y，et al.Treatment of unruptured cerebral aneurysms:amulti-center study at Japanese national hospitals［J］.Acta Neurochir Suppl，2002，82:3－10.

［24］ Ishibashi T，Murayama Y，Urashima M，et a1.Unruptured intracranial aneurysms:incidence of rupture and risk factors［J］.Stroke，2009，40(1):313 － 316.

［25］ Amenta PS，Yadla S，Campbell PG ，et al.Analysis of nonmodifiable risk factors for intracranial aneurysm rupture in a large retrospective cohort［J］.Neurosurgery，2012，70(3):693－701.

［26］ Rinkel GJ，Djibuti M，Algra A，et al.Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms:a systematic review［J］.Stroke，1998，29(1):25l－256.

［27］ Inagawa T.Follow-up study of unruptured aneurysms arising from the C3 and C4 segments of the internal carotid artery［J］.Surg Neurol，1991，36(2):99 －105.

［28］ Lall RR，Eddleman CS，Bendok BR，et al.Unruptured intracranial aneurysms and the assessmentof rupture risk based on anatomical and morphological factors:sifting through the sands of data［J］.Neurosurg Focus，2009，26(5):E2.

［29］ Weir B.Patients with small asymptomatic unruptured intracranial aneurysms and no history of subarachnoid hemorrhage should be treated conservatively:against［J］.Stroke，2005，36(2):410 －411.

［30］ Britz GW，Salem L，Newell DW，et al.Impact of surgical clipping on survival in unruptured and ruptured cerebral aneurysms:a population-based study［J］.Stroke，2004，35(6):1399－1403.

［31］ Bederson JB，Awad IA，Wiebers DO，et al.Recommendations for themanagementof patientswith unruptured intracranial aneurysms:a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association［J］.Stroke，2000，31(11):2742－2750.

(2013－10－12收稿 2014－01－18修回)