机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术的初步经验(附4例报告)

徐汉江 周 骏 王建忠 杨 诚 郝宗耀 张翼飞 施浩强 叶元平 梁朝朝

近年来，随着腔镜技术的日趋成熟，腹腔镜下保留肾单位肾部分切除术已成为大多数早期肾脏肿瘤治疗的主要手术方式［1，2］。但由于传统腹腔镜存在二维视野、不良的人体工程学设计、操作设备只有4个自由度等固有缺点，在进行复杂的高难度外科重建手术时显得比较困难。与传统的腹腔镜技术相比，达芬奇手术机器人手术视野为直视三维立体高清图像，可以放大10～20倍，机械手臂可以在720°的空间下灵活穿行，完成转动、挪动、摆动、紧握等精细动作，突破常规手术人眼、人手的极限，对于肾脏损伤的机会也相应减少。2014年9月至2014年11月我院为4例肾肿瘤患者实施了达芬奇机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组4例，男性2例，女性2例，平均年龄51.5(39～69)岁，患者均为体检发现。无手术史及重大基础疾病史，且均无明显手术禁忌证。术前行肾GFR检查均正常。CT检查肿瘤最大径为2.4～4.0 cm，平均3.3 cm。术前分期均为T1N0M0。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，取健侧斜卧70°体位，腰部抬高，调整手术床呈折刀位，留置16 F双腔导尿管。选取脐上2 cm腹直肌旁长约12 mm的横形切口作为镜头孔，建立CO2气腹，保持气腹压为14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入镜头。在健侧髂前上棘与脐连线，距健侧髂前上棘约5 cm处作1号臂穿刺点，距健侧肋缘下5 cm与腹直肌旁交点为2号臂穿刺点，分别在直视下置入8 mm Trocar，3个Trocar形成斜向头侧的倒等腰三角形。调整Trocar深度，在距2号臂穿刺点斜内侧5 cm为1号辅助穿刺点，再取距脐与1号臂穿刺点中点为2号辅助穿刺点，分别在直视下置入5 mm、12 mm Trocar。

以镜头穿刺点与患侧肾脏连线的延长线为指引，指挥床旁机械臂手术系统入位，将器械臂与上述相应Trocar连接，并分别置入镜头、单极弯剪(1号臂)、双极钳(2号臂)、吸引器或辅助器械，最后直视下调整器械至目标区，开始手术。

采用经腹腔肾部分切除手术方法:①显露肾周筋膜:显露术野，沿结肠旁沟切开侧腹膜，切断肝(脾)结肠韧带，将右(左)半结肠及上段升(降)结肠翻向内下。②显露肾蒂，寻找肿瘤:助手于辅助孔内将肝或脾向横膈方向挡开，寻找并游离肾蒂，充分游离肾动脉。切开肾周脂肪，寻找肿瘤，用电剪刀在肿瘤所在位置标记切割线。③切除肿瘤和肾脏的缝合:床旁助手抬起肾脏，暴露和伸展肾蒂，使用动脉血管钳夹闭肾动脉。距肿瘤边缘0.5 cm切除肿瘤，床旁助手负责吸引。检查肿瘤基底部，如有大的血管或集合系统缺损，3-0倒刺缝线缝合血管及集合系统。肾实质用1-0倒刺缝线行连续缝合或连续褥式缝合，关闭肾实质缺口。床旁助手松开并取出动脉血管钳，恢复血供，确认缝合口无渗血。④移除手术标本:根据肿瘤大小适当延长辅助孔，取出标本。⑤术中检查:检查术野，清点纱布器械，留置引流管1根。⑥撤离系统:松开机械臂与套管的连接，移走床旁机械臂手术系统，拔出Trocar，缝合各切口，术毕。

2 结果

4例手术均获成功，无中转开放手术或改行肾根治性切除者。手术时间125～150 min，平均140.0 min。术中失血量30～100 mL，平均85.0 mL，均无术中输血。热缺血时间12～30 min，平均21.0 min。术后禁食2 ～3 d，平均2.3 d，术后留置引流管3 ～6 d，平均4.0 d。术后住院7～11 d，平均8.5 d。术后均未见血尿、尿漏等并发症。术后病理检查报告均为肾透明细胞癌，Furhman分级均为Ⅱ级。肿瘤最大径2.5～4.3 cm，平均3.1 cm，肿瘤切缘均为阴性。

3 讨论

自上世纪90年代兴起了腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)后，由于 LPN 创伤小、恢复快、术野清晰、术中出血少等优势，这种手术方式迅速获得泌尿外科医师广泛认可，在临床上的应用日益广泛。近年来，多中心的研究已经证实LPN治疗早期肾肿瘤疗效确切，可以达到与开放肾部分切除术同样的肿瘤学和功能学效果［3-5］。但由于传统腹腔镜为二维视野模式，缺乏立体感，降低了手术者对深度觉的判断;此外由于不良的人体工程学设计，操作设备只有4个自由度等缺点，在进行复杂的高难度重建手术如肾部分切除、根治性前列腺切除术、肾盂成形术时显得比较困难。与传统的腹腔镜技术相比，达芬奇手术机器人系统手术视野为直视三维立体高清图像，使术者能够获得更佳的深度感;机器人腹腔镜镜头可以放大10～20倍，能够及时发现微小病变;此外，机械手臂可以720°灵活穿行，完成转动、挪动、摆动、紧握等精细动作，突破常规手术人眼、人手的极限，使术者在进行肿瘤切除、缝合肾血管、集合系统和肾脏切缘时显得更加得心应手。自2004年Gettman等［6］报道了第1例RALPN后，此后，国内外先后有较多的研究证实了该术式的安全性和可行性。研究［7，8］显示，与 LPN相比，机器人辅助手术热缺血时间更短，失血量更少，住院天数更短。

我们在安徽省率先开展机器人辅助手术以来，已完成保留肾单位肾部分切除4例。本组手术时间为125～240 min，热缺血时间12～30 min，术中出血量30～100 mL，与国内初期的RALPN相比，本组手术时间、热缺血时间、术后住院时间均相对较短。孙颖浩等［9］报道，平均手术时间为242 min，平均热缺血时间为31 min，平均术中出血量为135 mL。张旭等［10］报道手术时间(不包括术前机器人准备时间)130 min(110～160 min)，肾动脉阻断时间40 min(33～50 min)，术中出血量188 mL(100～380 mL)。其原因可能有以下几点:①本组患者肿瘤均为外生性，位于肾脏一极，肿瘤体积相对较小。②我们成立有专业的机器人手术团队，团队成员相互配合比较默契，主刀医师以及床旁助手均有丰富的腹腔镜肾部分切除手术经验，整个手术过程中，均需要床旁助手进行有效的对抗、协助暴露，传递器械，阻断肾动脉等，床旁助手的操作将直接影响到热缺血及手术时间。③术中我们采用带倒刺的可吸收缝线更有助于缝合和打结，并可以采用连续缝合的方法，缩短热缺血时间。④我省机器人手术起步相对较晚，我们事先可以借鉴兄弟单位的一些手术经验。我们认为在开展该手术初期，选择合适的患者，完善CTA等检查非常重要，尽量选择操作难度相对简单的病例。机器人辅助LPN初期理想的病例为:①外生性T1期肿瘤;②没有复杂的血管变异;③对侧肾功能正常;④肿瘤位于腹侧中下极。相反，上极背侧的肿瘤(尤其是右侧)、肾蒂旁肿瘤和内生性肿瘤则更具挑战性［9］。

目前，在国内外大部分术者RALPN采用经腹腔入路，由于经腹腔入路与目前国内LPN主流的经腰后腹腔入路相比，在寻找解剖标志、术中处理要点以及空间感等方面均有很大不同，因此，在进行RALPN之前，最好积累一定的经腹入路腹腔镜手术经验。

然而，目前机器人辅助手术系统也存在一些不足之处:①机器人手术系统设备体积庞大，占用空间多，设备复杂，维护、使用成本较高;②术前准备阶段较费时;③无力反馈系统，术者无触觉，需要大量的经验积累;④手术费用相对较高。

目前，机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术已被证实是一种安全、有效的治疗局限性肾肿瘤的术式，与既往普通腹腔镜手术比较，它拥有更清晰的三维视野、更大的放大倍数以及灵活的腕臂设计等特性，在肾肿瘤的完整切除及肾脏创面的缝合上有明显的优势，我们有理由相信，随着操作经验的积累和科技的发展，RALPN的优势将更加明显。

［1］Haber GP，Gill IS.Laparoscopic partial nephrectomy:contemporary technique and outcomes［J］.Eur Urol，2006，49(4):660-665.

［2］Leslie S，Goh AC，Gill IS.Partial nephrectomy-contemporary indications techniques and outcomes［J］.Nat Rev Urol，2013，10(5):275-283.

［3］Minervini A，Siena G，Antonelli A，et al.Open versus laparoscopic partial nephrectomy for clinical T1a renal masses:a matched-pair comparison of 280 patients with TRIFECTA outcomes(RECORd Project)［J］.World J Urol，2014，32(1):257-263.

［4］Ai-Aown A，Kallidonis P，Kontogiannis S，et al.Laparoscopic radical and partial nephrectomy:the clinical efficacy and acceptance of the techniques［J］.Urol Ann，2014，6(2):101-106.

［5］Altunrende F，Autorino R，Laydner H，et al.Robot assisted laparoscopic partial nephrectomy:techniques and outcomes［J］.Arch Esp Urol，2011，64(4):325-336.

［6］Gettman MT，Blute ML，Chow GK，et al.Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy:technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system ［J］.Urology，2004，64(5):914-918.

［7］Wu ZJ，Li MM，Song SQ，et al.Propensity-score matched analysis comparing robot-assisted with laparoscopic partial nephrectomy［J］.BJU Int，2014.dol:10.1111/bin.12774.

［8］Ploussard G，Haddad R，Kovac E，et al.Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy:Early single Canadian institution experience［J］.Can Urol Assoc J，2013，7(9/10):348-354.

［9］王林辉，叶华茂，徐斌，等.机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术12例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2012，33(11):814-817.

［10］徐阿祥，周秀彬，高江平，等.机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术［J］.临床泌尿外科杂志，2009，24(7):504-507.

［11］Kaouk JH，Khalifeh A，Hillyer S，et al.Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy:step-by-step contemporary technique and surgical outcomes at a single high-volume institution ［J］.Eur Urol，2012，62(3):553-561.