新型布尼亚病毒致发热伴血小板减少综合征26例临床分析

夏玲玲 谢琴秀 李 旭

2009年以来中国多个省份先后或同时出现一些发热伴血小板减少的患者，安徽省部分丘陵地区的农村也散在一些类似病例，导致这些症状的疾病病原体后经实验室鉴定为新型布尼亚病毒［1，2］，其常见临床表现有发热、血小板减少、白细胞减少、消化道症状、肝肾功能损害，部分患者有出血现象，严重者可因多脏器功能衰竭而死亡［3，4］。现将安徽医科大学第一附属医院2009年至2011年收治的26例病例临床特征分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年6月至2011年10月，安徽医科大学第一附属医院感染科收治的26例发热伴血小板减少的患者资料，男性17例，女性9例，年龄36～80岁，平均(54±9.68)岁。诊断符合卫生部于2010年9月29日公布的发热伴血小板减少综合征防治指南(2010 版)［3］。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 回顾性分析26例患者的流行病学资料和临床资料，包括性别、年龄、发病的临床症状、体征和实验室的生化指标、血细胞检测结果。

1.2.2 病原学检测 安徽省疾病控制中心收集26例发热伴血小板减少(排除其他引起类似症状的如流行性出血热、败血症、人粒细胞无形体病等)的患者急性期和恢复期血清保存于(-80℃冰箱中，用于病毒特异性核酸、抗体和病毒分离检测(血标本送至中国疾病控制中心实验室)。

病毒核酸检测采用RT-PCR法和序列分析检测特异性核酸片段(L、M、S)。血清特异性抗体检测采用ELISA、免疫荧光(IFA)和微量中和试验检测急性期和恢复期血清特异性抗体。

2 结果

2.1 病原学资料 26例患者血清新型布尼亚病毒特异性核酸片段(L、M、S)均阳性，8例患者特异性血清IgM抗体和IgG抗体阳性，患者血清其他特异性抗体(流行性出血热、人粒细胞无形体病、斑点伤寒)及血液培养均为阴性，符合卫生部2010年9月29日公布的发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)［3］临床疑似病例诊断，故将其归纳一组报道。

2.2 流行病学资料 26例患者均来自安徽省淮河以南丘林或山区，分别来自岳西县、金寨县、庐江县、宿松县、六安市郊区、桐城市郊区、巢湖市郊区，当地有蚊虫和蜱虫流行。在以前的生活中均有被蚊虫或蜱虫叮咬史。此次发病前1个月内有2例患者有明确被蜱虫叮咬史。26例患者均为农民，有采茶或山间、田间耕作史。均为散发病例，其发病年龄在36～80岁，50岁以上(含50岁)占88.46%(23/26)。

2.3 临床表现 26例患者均有发热，其中24例体温≥39℃，6例体温达到或超过40℃，热程在6～20 d，热型均为稽留热，多均伴有乏力、纳差、头痛、全身肌肉酸痛症状，12例患者皮肤可见焦痂(含2例有明确蜱虫叮咬病史患者，其中1例患者新型布尼亚特异性抗体阳性)，4例伴咳嗽无痰或少痰，8例患者有明显的出血症状如皮肤瘀点瘀斑、口腔黏膜出血、黑便、血尿、咯血等。4例伴意识改变:意识不清、精神萎靡。

2.4 血常规和血生化

2.4.1 血常规 WBC总数低于正常值有12例，13例在正常值范围，仅1例轻度升高。PLT值26例均低于正常值。

2.4.2 血生化 所有病例(除1例未行相关检查无相关数据)均有丙氨酸转氨酶(ALT)、谷氨酸转氨酶(AST)和(或)乳酸脱氢酶(LDH)的升高，其中84%(21/25)患者ALT/AST的比值小于1，4例患者出现不同程度的肾功能损害，表现为血肌酐(Scr)和(或)尿素氮(BUN)升高。6例患者有不同程度的蛋白尿。

2.5 治疗和转归 所有病例入院后予以完善相关检查，以支持对症治疗为主，如补液、止血、刺激骨髓细胞生长因子、静脉丙种球蛋白、适当补充血小板等。经积极治疗后，体温恢复正常、伴随症状消失、异常实验室指标恢复正常，未留有后遗症，预后良好。1例入院时即有瘀点瘀斑，同时肝肾功能损害明显，且伴有精神症状，于入院后第4天(总病程约20 d)因呼吸功能衰竭死亡。

3 讨论

布尼亚病毒自然感染见于许多脊椎动物和节肢动物(蚊、蜱、白蛉等)，并能在一些哺乳类、鸟类和蚊细胞培养中生长，对人可引起类似流感或登革热的疾病、出血热(立夫特谷热和克里米亚—刚果出血热等)及脑炎(加利福尼亚脑炎)［5，6］。2010年分离出的新型布尼亚病毒可能是一种新的病毒，可通过蜱虫传播引起人类急性起病，临床上出现发热伴血小板减少，可伴多系统损害［7］。本组26例患者均居住在丘陵山区或有在这些地区作业史，12例患者皮肤可见焦痂，其中有2例明确由蜱虫叮咬史。崔小波等［8］报道的1例病例无明确蜱虫叮咬病史，因而该病的传播途径、方式有待进一步研究。50岁以上(含50岁)占88.46%(23/26)，年龄可能是该疾病发病的高风险因子之一。目前，我们未发现二代病例，亦未发现聚集现象，均为散发病例，与陶文元等［9］报道不同。

该病毒引起的临床症状主要表现为以发热伴多系统损害，最初为不规则的中低度热，后为稽留热，多伴明显的头痛和肌肉酸痛，部分还表现为明显的腹部肌肉压痛。部分病例在病程中还伴有非特异性症状，如咳嗽、咳痰(大多为无痰或少痰)、腹泻、恶心、纳差和乏力［10］。26例患者均有血小板的显著下降，12例(46.15%)白细胞总数低于正常值，13例在正常值范围，仅1例轻度升高，对红细胞影响较小，只有3(3/19)例患者有轻度的贫血。目前，其引起血细胞减少的原因尚不清楚，值得进一步研究，可能为病毒感染一过性地抑制骨髓造血功能［11］。所有病例(除1例未行相关检查无相关数据)均有ALT、AST、LDH的升高，其中以ALT与AST相比较，AST升高为主，84%的患者ALT/AST的比值小于1，同时1例(死亡病例)发现胆红素升高。肾损害表现为蛋白尿、血尿、肌酐和(或)尿素氮的升高。在出血倾向明显患者中均有血小板的明显下降，该组病例尚未发生DIC患者。此外，4例患者出现精神症状，包括意识不清、精神萎靡，目前，尚不能明确是否系病毒引起中枢神经系统损伤，有待进一步研究。

1例死亡病例为高龄(74岁)男性，既往体健，入院时即有肝肾功能损害、PT延长、粪便隐血阳性、全身瘀点瘀斑以及精神症状(神志模糊)，虽给予积极对症处理(左氧氟沙星、米诺环素、丙种球蛋白、白蛋白、脂肪乳、白介素-11等)，但入院4 d后因呼吸衰竭死亡。由于重症病例数太少无法究其原因，但对那些出现精神症状、出血倾向明显、多脏器衰竭的患者应警惕，预后很差［12］，该例死亡病例与之相符。

由于病例数偏少，其发病机制如该病毒引起多器官损害是其具有泛嗜性还是似立克次体一样具有内毒素所致多器官中毒性损害?血小板数量的下降是其出血的唯一原因还是存在其他原因，如血小板功能的下降抑或血管炎导致血管壁的损伤?重症病例的相关因素有哪些等均有待进一步研究。

［1］张永根，胡万富，何军，等.新型布尼亚病毒安徽分离株全基因组测序分析［J］.安徽预防医学杂志，2013，19(6):403-405.

［2］Yu XJ，Liang MF，Zhang SY，et al.Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China［J］.N Engl J Med，2011，364(16):1523-1532.

［3］中华人民共和国卫生部.发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)［J］.中华临床感染病杂志，2011，4(4):193-194.

［4］雷晓颖，张笑爽，于学杰.发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒研究进展［J］.中国公共卫生，2014，30(7):967-971.

［5］Wichgers Schreur PJ，Oreshkova N，Moormann RJ，et al.Creation of rift valley fever viruses with four-segmented genomes reveals flexibility in bunyavirus genome packaging ［J］.J Virol，2014，88(18):10883-10893.

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［7］Liu K，Cui N，Fang LQ，et al.Epidemiologic features and environmental risk factors of severe fever with thrombocytopenia syndrome，Xinyang，China［J］.PLoS Negl Trop Dis，2014，8(5):e2820.

［8］崔小波，王定芳.新型布尼亚病毒感染致发热伴血小板减少综合征1例报告［J］.中国病原生物学杂志，2011，6(9):720-721.

［9］陶文元，陶欣.新型布尼亚病毒感染致发热伴血小板减少综合征8例报告［J］.江苏大学学报(医学版)，2011，21(1):91-92.

［10］宫连风，姜梅，刘娟，等.山东省烟台市人与动物新型布尼亚病毒感染调查及同源性分析［J］.中华流行病学杂志，2014，35(5):524-527.

［11］刘丹丹，孙光.新型布尼亚病毒感染引起的发热伴血小板减少的临床研究［J］.中国科技信息，2013，22(2):183-184.

［12］Yun SM，Lee WG，Ryou J，et al.Severe fever with thrombocytopenia syndrome virus in ticks collected from humans South Korea 2013［J］.Emerg Infect Dis，2014，20(8):1358-1361.