出院患者延续性护理发展现状与对策

尤雪莲 徐 艳 周 艳 钱松梅

出院患者延续性护理发展现状与对策

尤雪莲 徐 艳 周 艳 钱松梅

延续性护理是整体护理的一部分，是住院护理的延伸，通过一系列行动设计，使医护人员和患者及其家庭成员之间建立有目的互动，从而促进和维护患者健康，降低再住院率，节省公共卫生资源，具有良好的社会及经济效益，文章简要概述了出院患者延续性护理服务发展现状及对策，进一步探索在医联体背景下延续护理的发展。

延续性护理 出院患者 护理

本文概述延续性护理发展的现状与对策。

1 延续性护理的概念

延续性护理理念最早产生于1947年美国联合委员会的一项研究报告。自20世纪80年代以来，专家学者就尝试对其进行定义。其中Freeman和Haggerty等提出的包括6个维度概念等延续护理的概念模型在研究中得到广泛应用。2013年美国老年协会定义延续性护理为：通过设计一系列护理行动，以确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性。通过制定出院计划，转移，随访与指导，利用信息化工具等方式，为出院后仍有医疗护理需求的患者提供开放式、延伸式的护理服务，对患者的指导内容以循证为依据，通常包括：言语指导、饮食指导、症状管理与识别、居家环境评估提供相应建议，活动锻炼指导，辅助器具使用，社区资源利用、心理指导，与团队其他人员如康复师、营养师、药师、全科医生等协作开展[1]。

2 延续性护理的发展现状与模式

2.1 国外延续性护理发展现状 延续性护理最早起源于20世纪40年代，世界卫生组织提出“以病人为中心”代替过去“以疾病为中心”新的健康观，患者作为一个整体得到全面关注，护理界尝试应用护理程序工作方法，在住院期间，为患者提供身、心、社会等全方位、连续系统的整体护理，并延伸思考患者出院后医护康复专业需求如何解决。1947年美国宾夕法尼亚大学开始探索医院与社区护理机构之间的联系，以便在患者出院后仍能得到专业照护。1983年美国修订了老年医疗保险计划，采用依据诊断相关分组的医疗保险预付系统，着重关注如何缩短住院天数。卫生政策的变化及患者的现实问题，促使延续护理开始逐步发展。加拿大、英国以及美国等国家的研究显示，通过开展早期随访，对出院的高危儿、老年人、肿瘤、脑血管疾病患者制定相应评估表及护理计划，取得治疗及经济上的一定成效。法国开展延续护理，邀请病人参与到日常个人医生制度的建设中来，促进个案管理的发展[2]。延续性护理在儿科复杂性疾病的应用中也取得一定成效，并且在改善青少年到成年这一过渡期的延续性护理已成为当下的研究热点。延续性护理服务的对象和服务内容在不断地扩展和补充[3]。

2.2 国内延续性护理发展现状 借鉴国外延续性护理理论研究与实践，我国香港地区最早引入延续性护理模式，主要是针对糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺炎等慢性疾病开展延续性护理研究[4]。王少玲等[5～6]团队针对慢性阻塞性肺炎研究建立了4C延续性护理模式。香港、台湾等地区将延续性护理纳入医院常规护理工作，在院内为患者拟定出院计划，并在患者出院转到社区后进行跟踪随访。在医疗体制深化改革背景下，内地开始尝试结合实际情况，探索如何开展延续性护理服务。国内医院逐步重视通过开展护士门诊、定期发放健康教育资料、举办健康知识讲座、电话随访、短信提示、开通网络信息服务平台、建立患者联谊会等方式与患者建立出院后的医护联系。并有部分综合性三级甲等医院整合医疗资源，尝试组建以护士为主体，由临床医生、康复师、药剂师、检验师、心理咨询师等配合的延续性护理服务中心，取得了积极成效[7]。《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》指出：医疗机构应充分发挥专业技术及人才优势，注重患者延续性护理和康复，将护理服务延伸到家庭和社区[8]。体现出相关政府部门对延续护理发展的重视。但延续性护理服务的内容、对象、方式、时间及频次、收费标准、服务提供者准入资格、服务质量和相关操作规程、效果评价以及如何纳入医疗保险体系等问题仍需不断探索。

3 患者对延续性护理的需求

在对市级老年住院患者进行延续护理需求问卷调查中，老年患者家庭照护者主要为配偶，其次是子女和养老院。配偶及子女缺乏相关医护知识，并不能满足患者在疾病康复期的医护需求。其在出院后所需要的家庭安全用药知识、锻炼指导、造口及PICC等出院自带管的维护、心理支持、营养支持、疼痛的护理与控制方法等方面，均缺乏专业指导。戴明辉等[9]对12家三级甲等医院2910例住院患者进行调查显示，75.71%的患者在病情稳定的情况下愿意出院并接受出院后护理服务，促进身体康复，从而缩短住院时间，减轻医疗费用负担。延续性护理提供连续性、不间断的护理服务，保证了医疗护理的完整性，提高了患者的远期康复目标,对包括老年人、临终患者、慢性病患者、癌症患者、转院患者等所患疾病多而复杂的病人越来越重要。

4 国内延续性护理现存的问题及相应对策

4.1 延续护理服务提供者知识储备不足、综合素质不高 延续护理服务的开展主要由医院临床护士提供，而我国临床护士多在本病区工作，只掌握本专科的相关护理知识，并不能为病人提供有效、全面的管理，且医院护士工作负荷大，出院患者比较分散，医护人员为出院患者所提供的服务有限。应加强对护理人员进行系统规范化培训，以循证护理为基础，提高延续性护理执行团队的干预能力，以使得该项工作能达到预期，以免造成资源的浪费。

4.2 缺乏相应的准入、实施和评价等规范或者标准 在医疗制度进一步深化改革的背景下，建设医联体已成为国内医疗卫生体制改革的大方向和必然选择,但我国延续护理服务尚处于初步发展阶段，对服务团队的构成，服务人员的学历、工龄、职称，服务对象、内容、收费标准、操作流程等并未形成规范化标准。且我国目前医疗卫生服务的成本核算与分析偏重于物化成本，对人力、管理、信息等其他因素较少考虑，护理项目收费价格的制定也未将劳动力成本纳入[10]。延续护理能否纳入医保是决定其是否为基层大众所接受的重要因素。服务费用的收取标准过低甚至负收费运转会导致医院管理层无法支持其开展。建议由卫生部牵头选择具有学术性的大型医院试点建立延续护理服务中心，在实践中核算成本，并摸索各个操作的具体服务流程、服务标准及付费模式，探索出延续护理服务开展所需的各项指标，并逐步结合地方财政能力，探索将其纳入医保的契机及可行性。

4.3 医院投入有限，经费不足 延续护理可以看做是医院管理的重要组成部分，也是直接影响医联体整体管理质量的重要因素,更是保证医联体成功的必要条件之一。在延续护理开展的相关文献报道中，主要是通过开展电话随访、家庭随访、护士门诊、利用网络平台的健康教育、发放健康教育资料、建立患者联谊会，少数医院成立延续性护理中心等形式开展延续护理。实施者主要是医院护士，缺乏团队协作，可及性差。医生参与率低，随访质量不高，医院所能投入的经费有限，因此，建议开展延续护理服务时，一方面需要考虑患者的可承受范围，其次应将延续护理的时间、人力、管理成本、入户服务等形成的具体费用纳入《全国医疗服务价格项目规范》，建立起合理的收费制度，体现技术劳动价值，以保证该项服务的运作。

4.4 社区医院人力、设备配备不足 社区护理人员通常为临床护士退下来的，普遍存在知识老化、社区护理知识缺乏等问题，缺乏专业性、知识性。由于对社区卫生服务机构的不信任，使得患者出院后并不愿意向社区寻求医疗服务[11]。需要思考完善社区护理人才培养体系，规范社区护士培养模式，提高社区护士岗位准入标准，运用信息化管理系统，并加强社区与上级医院的联系合作，定期由上级医院进行常用专科技能的培训和理论指导，使社区护理不仅仅局限于门诊治疗性工作，而是真正发挥基层医疗卫生保健机构的作用，建立起所辐射辖区居民的动态健康档案，强化自身与社区内的患者护理信息传递的及时性、有效性，协助居民更有效地获得健康所需，承担起自身责任，规范地参与到延续性护理服务队伍中来。

综上所述，延续性护理是为进一步满足患者出院后对医疗卫生服务的需求而产生的，它的出现使得医患之间的医疗护理服务不仅仅局限于住院过程中，而是贯穿于整个疾病恢复过程。延续护理在我国尚处于初级阶段，仍需结合实际经验，不断探索发展。

1 Bielaszka-Duvernay C．The GRACE model inhome assessments lead to better care for dual eligibles．Health Affair,2011,30(3):431～434．

2 Henri Lelen,Etienne Minvielle．Relationship between longitudinal continuity of primary care and likelihood of death;Analysis of national insurance date[J]．PLOS ONE,2013,8(8):1～6．

3 许美丽,王申．国内外延续性护理的发展现状及对策[J]．解放军护理杂志，2014,31(19)：28～33．

4 钱春荣，朱京慈，杨燕妮，等．国内外延续性护理的研究方法及构建 [J]．中华现代护理杂志，2012,18（21）:2481～2484．

5 王少玲，黄金月，周家仪．建立慢性阻塞性肺疾病延续护理的循证实践[J]．中华护理杂志，2009，44(5)：431～434．6 王少玲，符始艳，周家仪，等．慢性阻塞性肺疾病患者的延续性护理[J]．中华护理杂志，2011,46（8）:758～760．

7 杨晶．浅谈援护中心在延续性护理服务中的作用[J]．护理研究,2014,8（28）:2915～2916．

8 卫生部．中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）[J]．中国护理管理，2012,12（2）:5～8．

9 戴明辉，么莉，万巧琴，等．出院患者延续护理服务需求调查分析[J]．中国护理管理，2013，13（10）：27～30．

10盛孝敏，甘秀妮，王世纯，等．重庆市等级护理成本与效益的现状研究及对策[J]．检验医学与临床，2012,9（24）:3052～3054．

11王文焕，孙宏玉，尹翔燕．关于社区护士能力需求现象学研究[J]．中国护理管理，2011,11(7):61～64．

PresentSituationsandCountermeasuresofContinuityCareofDischargedPatients

The Second People's Hospital of Heifei,Heifei 230011,Anhui YOU Xue-lian,XU Yan,ZHOU Yan,et al

Continuity is part of the holistic nursing,nursing care in hospital is an extension of design through a series of actions,to make medical staff and establish a purposeful interaction between patients and their family members,so as to promote and maintain the patients health,drop low hospitalization rates again,save the public health resources,good social and economic benefits,the article provided a brief overview of the hospital patients with continuity of care service development present situation and countermeasure,to further explore the development under the background of couplet of medical continuing care.

Continuity care；Discharged patients；Nuring

R473．2

A

1671-8054（2015）06-0015-03

/（编审：任春霞）

合肥市第二人民医院 安徽 230011

? 2015-10-19收稿，2015-11-18修回