从分级诊疗到签约服务

于明星

深化医改事关全面小康，事关民生福祉。2014年12月，习近平总书记在镇江考察时指出，没有全民健康，就没有全面小康。近年来，淮安市淮安区把深化医改作为办好人民满意的医疗卫生事业的重要抓手，着力在资源配置、签约服务、分级诊疗、智慧医疗等方面探索实践，擦亮了民生保障品牌，先后成为全国首批“国家级慢性病综合防控示范区”、省农民健康工程先进县区、省卫生应急示范区、省乡村医生签约服务试点县区，打造的“15分钟健康服务圈”全省有位置、全国有影响，其改革实践成果和经验被中央电视台、《中国农村卫生》杂志等媒体报道。

分级诊疗撬动医改坚冰

分级诊疗被公认为是医改最难啃的硬骨头之一。我国的优质医疗资源过度集中于大城市，基层服务能力相对不足，医疗资源配置不尽合理，患者盲目就医、无序就医现象普遍，大医院人满为患，基层医院门可罗雀，分级诊疗推进困难。2015年9月1日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，部署推进分级诊疗制度建设，其着眼点就在于优化医疗资源配置，引导群众理性就医，节约社会医疗资源。

淮安区是一个农业大区，拥有近130万人口，据统计，每年新农合外出住院就诊人数占总诊疗人次的15%左右，外出住院就诊费用占总医疗费用的60%以上。如何破解这一难题，是淮安区在深化医改中一直思考的问题。淮安区结合区情实际，制定了分级诊疗实施方案，着力从服务体系、服务能力、转诊制度、契约服务四个方面推进分级诊疗制度建立，撬动医改坚冰。

一是着力完善医疗服务体系。构建“以区级医院为龙头、乡镇中心卫生院为骨干、乡村和社区基层医疗机构为网底、专科医院为特色、民营医院为补充”的层级分明、结构合理的医疗服务体系。加快推进淮安医院异地新建步伐，力争2018年底投入使用。将淮安医院创成三级综合医院、三级甲等专科医院；将楚州中医院建成三级专科中医医院；将车桥、钦工、施河卫生院建成二级综合医院。二是着力提升医疗服务能力。积极做好区级医院“上挂下联”工作，“上挂”即挂靠城市三级医院，将上海华山医院、省肿瘤医院等城市三级医院作为淮安医院的技术支持医院，将省中医院、无锡市中医院作为楚州中医院的技术支持医院，着力打造有一定名气和区域影响的临床重点专科；“下联”，即组建医疗联合体，以淮安医院和楚州中医院为核心，与全区25家基层医院组建成紧密型或松散型的医联体，建立上下联动、左右互动、分工协作的新机制，全面提升基层服务能力。制定吸引人才的特岗补助等政策，引进高端人才，打造特色专科。加强重点专科建设，提升区级医院内涵，区医院建成两个以上省级临床重点专科，其他区级医院建成1-2个省级临床重点专科，2-3个市级重点临床专科。三是着力完善双向转诊制度。在分级诊疗实施意见中，明确了各级各类医疗卫生机构任务分工，形成急性病、亚急性病、慢性病分治模式。以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病、常见病为突破口，建立基层首诊制度，综合运用医保报销、医疗价格、药品保障等措施，将支付政策向基层倾斜，实行差别化的医保结算政策，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差距，引导建立合理的就医流向，全面建成“医院舍得放、基层接得住、群众信得过”的分级诊疗新模式。四是着力推进基层契约服务。大力推行家庭医生制度，推进城市社区契约服务，以个体或家庭为单位，与社区服务机构或家庭医生签订契约服务协议。全面推开乡村医生签约服务和健康管理团队服务，以慢性病治疗、大病康复、临终关爱等服务以及65岁以上老年人、残疾人等人群为重点，提高签约服务率。

群众愿不愿意留在基层医院看病，除了传统的就医习惯以外，最关键的因素还在于群众对基层医院够不够信任。淮安区坚持能力提升在先，规范引导在后，逐步建立了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，取得了显著成效。2015年，新农合区内就诊率提高到了90%，有效减轻了群众就医负担。

签约服务激活一池春水

在解决了群众基本医疗需求的今天，如何更好地为群众健康服务，实现居民健康全过程管理目标？党的十八届三中全会《决定》指出，要“建立社区医生和居民契约服务关系”，为破解这一难题指明了方向和路径。

乡村医生签约服务工作关系广大居民健康福祉。淮安区作为江苏省首批试点县区，在这方面作了有益的尝试和探索。经过充分调研，并根据群众需求量身定做了“健康、健民、康复及孕产”4个服务项目包，为村民提供“订单式”的个性化健康服务。其中健康包以提供免费的基本公共卫生服务项目为主，针对所有家庭；健民包主要针对35岁以上健康人群；康复包以满足高血压、糖尿病等慢性病人特殊服务为主；孕产包将孕妇从早孕开始到产后康复所需要进行的各种检查和服务项目进行打包，由村医预约安排，进行定期上门服务并安排孕妇接受卫生院及二级医疗机构专家的专项检查服务。除健康包以外，其他项目包适当收取费用，主要用于兑现村医的劳务费用。

签约服务核心在质量，关键在服务。淮安区创新了“五项举措”：一是成立技术专家组。在全区成立多个签约服务技术专家组，每个专家组成员均由三个专业公共卫生机构骨干和二级以上医疗机构专家组成，为签约居民提供技术业务保障。二是建立绿色转诊通道。建立乡镇与区直医院转诊绿色通道制度，保证签约居民优先享受到理想的转诊服务。三是健康管理团队进村巡回服务。乡镇卫生院成立由临床、公卫医师和护理人员组成的健康管理团队，每个团队负责一个片区，实行划片包干，网格化管理，确保到底到边。健康管理团队人员定期深入村组与村医一起开展巡回入村服务，为签约服务对象提供免费检查、健康教育等。四是网络监管。利用区域卫生信息平台对签约服务实施网络管理，各村每签订一户居民即录入信息系统，卫生局随时可查看签约进度和履约服务情况。五是强化培训。手有金刚钻，敢揽瓷器活。为保障签约医生技术过硬，分批将乡村医生送到淮安医院、楚州中医院等单位进行为期50天的免费进修，重点培训高血压规范治疗与管理技术、糖尿病规范治疗与管理技术、农村临床常见急诊急救技能、25个基层常见病针灸推拿刮痧技术推广及村级可开展的中医药服务项目、基本公共卫生及重大妇幼卫生服务项目等5大项内容，为乡村医生开展签约服务提供技术保障。

签约服务开展以来，全区共签约14.33万余人，其中有偿签约1.72万余人，参与签约的乡村医生人均年增加收入3000余元。签约服务激活了乡村医疗服务的一池春水，实现了医疗服务的华丽转身，签约村医成为签约家庭的健康顾问，定期上门开展医疗卫生服务，免除了慢性病人来回奔波之苦，同时还能让签约农民少付费多受益，让乡村医生额外服务得报酬，实现了“群众、村医、医院”共赢的目标。签约服务还是一座与居民沟通的桥梁，村医与村民建立了稳定的契约型服务关系，建构了农村卫生网格化健康服务新模式，实现了村民健康的全过程管理，也是落实党的十八届三中全会提出的“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的具体实践。□

（作者系中共淮安市淮安区委常委、宣传部部长） 责任编辑：刘卫东