腹膜透析在儿童先天性心脏病术后急性肾功能不全的应用

2015-12-16宋振江李晓峰柏松沈磊赵宇东

中国循环杂志 2015年8期

宋振江，李晓峰，柏松，沈磊，赵宇东

宋振江，李晓峰，柏松，沈磊，赵宇东

目的：探讨腹膜透析治疗儿童先天性心脏病术后急性肾功能不全的疗效及对血清学指标的影响。

方法：收集2011-12至2014-12在我院行体外循环心内直视下先天性心脏病矫治术的患儿48例作为研究对象，按照随机数表法将所有入组患儿分为观察组（24例，接受腹膜透析治疗）和对照组（24例，接受常规治疗），比较两组患儿在治疗前、治疗后的肾功能指标、血电解质水平、炎症因子水平等差异。

结果：观察组患儿接受治疗后的血肌酐、尿素氮、尿β2微球蛋白及24 h尿蛋白水平明显低于对照组（P＜0.05）；血K+水平明显低于对照组，Ca2+、HCO-3水平明显高于对照组（P＜0.05）；超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平明显低于对照组（P＜0.05），差异均有统计学意义。观察组患儿治愈率和死亡率均优于对照组（P＜0.05），未发现与腹膜透析相关的远期并发症。

结论：腹膜透析可以有效改善先天性心脏病术后急性肾功能不全患儿的肾功能，优化血电解质及炎症因子水平。

急性肾功能不全；腹膜透析；电解质；先天性心脏病

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:781.)

小儿先天性心脏病术后早期可能发生急性肾功能不全，与术中体外循环期间肾脏低流量灌注、术后心脏低排量等相关，主要表现为尿量减少甚至无尿，水电解质潴留，炎症介质大量产生，若不及时治疗使肾功能进一步恶化，可导致肾功能衰竭、循环和心功能衰竭，严重导致死亡，死亡率高达30%～79%[1]。限制液体入量和利尿是治疗肾功能不全的常规方式，但是由于复杂先天性心脏病患儿术后急性肾功能衰竭往往较为严重，单纯内科治疗效果欠佳，腹膜透析是目前临床医生经常选择的一种肾脏替代治疗方法，具有强力改善水电解质紊乱及较少影响血流动力学的优势[2]。本研究主要探讨腹膜透析治疗儿童先天性心脏病术后急性肾功能不全的疗效及对血清学指标的影响。

1 材料与方法

一般资料:收集2011-12至2014-12在本中心接受体外循环心内直视下先天性心脏病矫治术患儿48例作为研究对象，术后均出现急性肾功能不全，所有治疗过程均告知患儿家属并签署知情同意书。按照随机数表法将所有入组患儿分为观察组及对照组，每组各24例。观察组患儿接受腹膜透析治疗，其中男性11例，女性13例，年龄3月～5岁，平均（1.57±0.49）岁，其中室间隔缺损12例，法氏四联症7例，完全型肺静脉异位引流4例，完全性大动脉转位1例；对照组患儿接受临床常规治疗，其中男性12例，女性12例，年龄5月～6岁，平均（1.62±0.47）岁，其中室间隔缺损14例，法乐四联症6例，完全型肺静脉异位引流3例，完全性大动脉转位1例。两组患儿的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

方法:对照组患儿接受限制入液、利尿及正性肌力药物等临床常规治疗，观察组患儿在常规治疗基础上接受腹膜透析治疗，具体如下：静脉麻醉后常规消毒铺巾，利多卡因逐层浸润后脐旁右侧切开皮肤，逐层分离至腹膜并剪开，置入Tenckhoff透析管于膀胱直肠窝后退出导丝，缝合皮下、皮肤切口。选择Bater公司生产的腹膜透析液，根据患儿体重、尿量、心功能、血流动力学状态等情况，起始应用2.5%浓度的腹透液、每次10～20 ml/kg，1 h为一个腹透周期（入液20 min、保留20 min、放液20 min）。两组患儿在开始治疗前（即出现急性肾功能不全表现时）和治疗后（采取两种治疗方案后1 d、3 d及5 d）记录及监测尿量、透析量、肾功能、电解质等基本情况，同时检测炎症因子水平，根据患儿心肺功能调节腹透液量、浓度及透析周期。

2 结果

肾功能指标（表1）:治疗前两组患儿的肾功能指标值差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患儿血肌酐、尿素氮、尿β2微球蛋白及24h尿蛋白水平明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患儿接受不同治疗前后的肾功能指标比较

注：与同组治疗前比较*P＜0.05；与对照组治疗后比较△P＜0.05

炎症因子水平（表3）：治疗前两组患儿的血清炎症因子水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患儿的炎症因子hs-CRP、TNF-α、IL-6水平明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

预后:（1）转归及死亡：观察组治愈23例（23/24例，治愈率95.8%），对照组治愈18例（18/24例，治愈率75.0%），两组治愈患儿均存活，而且出院时肾功能指标及尿量恢复正常，观察组治愈率明显高于对照组，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组死亡1例（1/24例，死亡率4.2%），死亡原因为严重的低心排血综合征；对照组死亡6例（6/24例，死亡率25.0%），3例死于循环衰竭、2例死于严重感染、1例死于多脏器功能衰竭，观察组死亡率明显低于对照组，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）远期并发症：23例治愈的观察组患儿在远期随访中未发现腹膜感染、直肠损伤、膀胱损伤、漏液等与腹膜透析治疗相关的并发症。

3 讨论

先天性心脏病患儿在接受心脏手术后易发生急性肾功能不全，早期表现为尿量减少、血肌酐显著上升，随着病情加重可出现高血钾、酸中毒等，严重影响患儿手术效果甚至危及生命安全。先天性心脏病患儿在接受手术治疗后发生肾功能不全的机制较为复杂，主要原因如下：（1）小儿肾功能本身具有肾小球滤过率低、肾调节能力差等生理特点；（2）体外循环期间肾脏血流灌注显著减少，发生缺血缺氧、炎症介质大量释放，手术期间大量灌注的库存血以及术后早期的心脏低心排血综合征可对肾功能产生巨大冲击。小儿心脏术后急性肾功能不全已经成为先天性心脏病患儿术后主要并发症，也成为决定手术最终成功与否的关键因素之一[3，4]。

表2 两组患儿接受不同治疗前后的血电解质水平比较

注：与同组治疗前比较*P＜0.05；与对照组治疗后比较△P＜0.05

表3 两组患儿接受不同治疗前后的炎症因子水平比较

注：hs-CRP：超敏C反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白细胞介素-6 。与同组治疗前比较*P＜0.05；与对照组治疗后比较△P＜0.05

由于小儿心脏术后早期心功能未完全恢复，血流动力学尚不稳定，小儿血管通路建立难度较大，全身体液量有限，使得早期血液透析存在困难，目前临床多选择进行腹膜透析（PD）进行早期治疗[5，6]。腹膜是人体最大半透膜，体液及透析液可以根据浓度梯度通过渗透、扩散作用相互交换。小儿单位体重的腹膜面积大于成人，故小儿腹膜透析效果更佳，有资料显示心脏术后发现肾脏功能不全的患儿，早期行腹膜透析治疗有望改变治疗预后，故已经有外科医生提出在心脏术后早期应主动预防性的进行腹膜透析。腹膜透析具有以下优势：（1）无需全身肝素化；（2）对血流动力学影响小；（3）可以有效改善水电解质紊乱；（4）对于低血压患儿亦可使用[7，8]。

在本次研究中对心脏术后小儿采取不同的治疗措施，对照组接受限制液体入量、利尿及正性肌力药物等常规内科治疗，观察组患儿在常规治疗的基础上加入腹膜透析治疗。治疗后首先对两组的肾功能指标进行检测。血肌酐、尿素氮、尿β2微球蛋白及24 h尿蛋白可以早期准确的反应人体肾功能，也是评价腹膜透析早期治疗效果的理想指标[9，10]。两组患儿出现急性肾功能不全时均出现血肌酐、尿素氮、尿β2微球蛋白及24 h尿蛋白含量大幅上升，差异无统计学意义。观察组患儿在接受腹膜透析治疗后，其血肌酐、尿素氮、尿β2微球蛋白及24 h尿蛋白水平显著降低，且降低幅度大于对照组，可见腹膜透析代替了部分肾小管肾小球的滤过重吸收作用，可在短时间内有效排出体内代谢物质，防止代谢产物蓄积造成患儿肾功能进一步下降及全身功能障碍[11]。

综上所述，在小儿先天性心脏病术后出现急性肾功能不全时，尽早实施腹膜透析治疗可以有效改善肾功能、优化血清电解质及炎症因子水平，提高治愈率、降低死亡率，而且操作方法简单、实惠、远期无明显并发症，值得日后临床实践中推广应用。

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Application of Peritoneal Dialysis in Children of Congenital Heart Disease With Post-operative Acute Renal Insufficiency

SONG Zhen-jiang, LI Xiao-feng, BAI Song, SHEN Lei, ZHAO Yu-dong.
Cardiac Center, Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing (100045), China