单纯超声心动图引导下经皮室间隔缺损封堵术的应用研究

潘湘斌，逄坤静，欧阳文斌，王首正，刘垚，张大伟，张凤文，胡盛寿，李守军

单纯超声心动图引导下经皮室间隔缺损封堵术的应用研究

潘湘斌，逄坤静，欧阳文斌，王首正，刘垚，张大伟，张凤文，胡盛寿，李守军

目的：传统经皮室间隔缺损（VSD）封堵术存在放射线及造影剂损伤，本文探讨单纯超声心动图引导下进行经皮VSD封堵术的有效性和安全性。

方法：于2014-02至2014-10期间入选先天性VSD患者28例，平均年龄（9.5±3.1）岁，平均体重（31.3±7.7）kg，平均VSD直径（4.6±0.9）mm。患者均在经胸超声心动图引导下行经皮VSD封堵术，封堵后以超声心动图检查评价治疗效果。术后1、3、6、12个月在门诊随访。

结果：26例患者在经胸超声心动图引导下成功完成经皮VSD封堵术,1例患者因导管未能沿导丝通过VSD，改超声心动图引导下经胸小切口封堵成功，1例患者因残余分流大于2 mm，改常规外科手术治疗成功。患者的平均手术时间为（63.3±11.7）min，对称型VSD封堵器直径（6.6±1.0）mm；术后即刻微量残余分流2例；平均住院时间为（3.7±1.3）d。所有患者康复出院，无外周血管损伤及心包填塞等并发症。患者术后的平均随访时间为（6.2±3.4）个月，随访1个月时2例患者微量残余分流消失，所有患者未出现心包积液、封堵器脱落、房室传导阻滞和主动脉瓣反流等并发症。

结论：单纯超声心动图引导下经皮VSD封堵术不仅安全有效，而且能避免使用放射线及造影剂。

室间隔缺损；超声心动图；经皮介入

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:774.)

室间隔缺损（VSD）是常见的先天性心脏病，传统治疗方法包括开胸直视手术及经皮介入封堵术[1]。开胸直视手术是在体外循环辅助下直视修补VSD，具有创伤大、恢复慢的缺点。经皮介入封堵术无需开胸及体外循环，但术中放射线对医生及患者均有辐射损伤[2,3]；使用造影剂有引起过敏和肾功能衰竭的风险。为克服上述缺点并充分发挥超声心动图的优势[4]，我们以超声心动图为唯一影像学工具行经皮VSD封堵术，观察其有效性和安全性。

1 资料和方法

研究对象：2014-02至2014-10期间，连续入选膜周部VSD患者。入选标准：（1）年龄≥3岁；（2）体重≥15 kg；（3）有血液动力学异常的单纯性VSD，3 mm＜缺损直径＜10 mm；（4）VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣反流。排除标准：感染性心内膜炎；严重肺动脉高压出现右向左分流；合并需要外科手术处理的心脏畸形。共入选28例患者，其中男性12例，女性16例。患者平均年龄为（9.5±3.1）岁，平均体重为（31.3±7.7）kg，平均VSD直径为（4.6±0.9）mm。

手术方法和过程：患者在术前均行经胸超声心动图检查，明确VSD位置并测量直径（图1A）。患者取仰卧位，麻醉后穿刺右侧股动脉，置入5 Fr动脉鞘，根据VSD方向，部分修剪5 Fr猪尾导管，使其头部呈约1/3圆弧，经动脉鞘送入5 Fr猪尾导管及导丝。在超声心动图引导下，将导丝及导管送达升主动脉，经主动脉瓣进入左心室（图1B）。调整导管方向，使其开口朝向VSD，在超声心动图引导下，轻轻推送将导丝经VSD进入右心室内（图1C）。根据术前超声心动图测量的VSD直径，加1～2 mm选择对称型VSD封堵器及相应的输送系统。退出猪尾导管，在超声心动图监测下，沿导丝送入输送鞘，输送鞘通过VSD进入右心室后，退出输送鞘内芯及导丝，沿输送鞘送入封堵器。于右心室内释放封堵器右室侧伞盘（图1D），后撤输送系统，使伞盘紧贴VSD右心室开口，后撤输送鞘，释放封堵器左室侧伞盘。以经胸超声心动图评估残余分流及封堵器是否远离主动脉瓣。若封堵效果满意，逆时针旋转输送杆释放封堵器，撤出输送系统，压迫止血，绷带包扎。所有患者于术后1、3、6、12个月在门诊接受随访，行超声心动图、胸片和心电图检查。

图1 经皮室间隔缺损介入封堵术的术中超声心动图影像

统计学分析：采用SPSS 20.0软件包进行统计分析，计量资料以±s表示。

2 结果

在28例患者中，26例成功在经胸超声心动图引导下完成经皮VSD介入封堵术，全部使用对称型VSD封堵器，封堵器平均直径为（6.6±1.0）mm。从穿刺至拔除鞘管的操作时间为（63.3±11.7）min。2例患者术后即刻存在约1 mm微量残余分流。1例患者因导管未能沿导丝通过VSD，改超声心动图引导下经胸小切口封堵成功。1例患者因残余分流大于2 mm，改常规外科手术治疗成功。患者均无外周血管损伤、心脏穿孔等并发症，平均住院时间为（3.7±1.3） d。封堵成功的26例患者均在门诊随访，平均随访时间为（6.2±3.4）个月。随访超声心动图、胸片（图2）和心电图检查显示，所有患者未出现心包积液、封堵器脱落、房室传导阻滞和主动脉瓣反流等并发症。随访1个月时，2例患者微量残余分流消失。

图2 1例患者经皮室间隔缺损介入封堵术后复查时的正位和侧位胸片

3 讨论

经皮VSD封堵术目前已成为VSD的一种重要治疗方式[5-7]。但在传统介入治疗过程中, 必须使用放射线及造影剂，增加了治疗风险及损伤[2,3]。近年来，使用超声心动图完全替代放射线进行介入治疗成为改进经皮介入技术的重要方向之一[8]。目前，单纯超声心动图引导经皮房间隔缺损封堵术等已获得认同并广泛开展[9,10]，开启了介入技术克服放射线损伤的新时代。

为进一步扩展超声心动图引导经皮介入技术的适应证，我们在完成单纯超声心动图引导经皮房间隔缺损封堵术、动脉导管未闭封堵术及肺动脉瓣成形术的基础上[9,11,12]，开展超声心动图引导下经皮VSD介入封堵术，该技术无需穿刺对侧股静脉，无需建立压迫主动脉瓣及三尖瓣的轨道，降低了治疗风险；在没有使用放射线及造影剂的情况下，不但有效地完成了VSD的封堵，而且没有出现严重并发症，显示出良好的安全性及有效性。另一方面，该技术也显示出难度大、学习曲线长的特点。在传统的介入技术中，放射线是投影式探测，所以很容易判断导管的位置，但是超声心动图却是用切面的方式进行探测，往往不能准确显示导管头端的位置。

为了提高该技术的安全性及克服学习曲线，我们总结经验如下：（1）该技术需要一个经验丰富的团队。术者应该具有经皮介入治疗的经验，能够在放射线引导下完成常规VSD经皮介入封堵术；团队应该能够在紧急情况下实施开胸心脏直视手术，最大限度地为患者提供安全保障。（2）标记工作距离。我们在术前先测量胸骨左缘第2肋间至穿刺点的距离，并在导管上标记相应距离，当导管进入体内达到该距离后，既可旋转导管，方便超声心动图在主动脉弓部探测到导管，并引导导管进入升主动脉。（3）准确定位。将猪尾导管从左心室内撤出时，应该标记其插入的深度。插入输送鞘管的长度应该比猪尾导管的插入深度长2～4 cm，通过VSD到达右心室即可，不可插入过深。

超声心动图引导下经皮VSD介入封堵术在克服放射线及造影剂损伤的同时，保持了传统经皮介入治疗微创、安全的优点。虽然该技术对操作人员的要求较高，但是经过严格训练的团队完全能够胜任。该技术具有广阔的发展及应用前景。

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Application of Percutaneous Ventricular Septal Defect Closure Under Solely Guidance of Echocardiography

PAN Xiang-bin, PANG Kun-jing, OUYANG Wen-bin, WANG Shou-zheng, LIU Yao, ZHANG Da-wei, ZHANG Feng-wen, HU Sheng-shou, Li Shou-jun.
Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: Traditional percutaneous ventricular septal defect (VSD) closure had disadvantages of radiation and contrast media reaction in relevant patients. We want to investigate the efficacy and safety of percutaneous VSD closure under solely guidance of echocardiography.Methods: A total of 28 VSD patients treated by percutaneous VSD closure under solely guidance of trans-thoracic echocardiography in our hospital from 2014-02 to 2014-10 were summarized. The patients mean age was (9.5 ± 3.1) years with the body weight at (31.3 ± 7.7) kg. The average diameter of VSD was (4.6 ± 0.9) mm, and the clinical follow-up study was conducted by echocardiography at 1, 3, 6 and 12 months after the procedure.Results: There were 26 patients with successful treatment by percutaneous VSD closure under solely guidance of echocardiography. 1 patient was converted to perventricular closure with trans-esophageal echocardiography guidance because the catheter could not pass through the defect; another patient was converted to surgical repair because of the residual shunt ＞2 mm. The average procedural time was (63.3 ± 11.7) min and the mean diameter of symmetrical occluder was (6.6 ± 1.0) mm. There were 2 patients with immediate post-operative residual shunt, and the average in-hospital time was (3.7 ± 1.3) days. Allpatients discharged without the complications as peripheral vascular injury or cardiac perforation. The average follow-up time was (6.2 ± 3.4) months. The residual shunt disappeared in 2 patients at 1 month follow-up time point. No patients suffered from pericardial effusion, occluder malposition, atrio-ventricular block and aortic valve regurgitation.Conclusion: Echocardiography guided percutaneous VSD closure is safe and effective, it may avoid the radiation and contrast media reaction in relevant patients.

Ventricular septal defects; Echocardiography; Percutaneous intervention

2015-05-29）

（编辑：朱柳媛）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心脏外科（潘湘斌、欧阳文斌、王首正、刘垚、张大伟、张凤文、胡盛寿、李守军），超声科（逄坤静）

潘湘斌 副主任医师 博士 主要从事先天性心脏病外科介入治疗和研究 Email: xiangbin428@hotmail.com 通讯作者：胡盛寿

Email：fuwaiyiyuan28@163.com

R54

A

1000-3614（2015）08-0774-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.014