中国人群右心室室间隔起搏与右心室心尖部起搏疗效和安全性的Meta分析

白明，庞军，李强，汪涛，邓爱云，陈长源，赵存瑞，王世杰，药素毓，葛均波，杨跃进，张钲

中国人群右心室室间隔起搏与右心室心尖部起搏疗效和安全性的Meta分析

白明，庞军*，李强，汪涛，邓爱云，陈长源，赵存瑞，王世杰，药素毓，葛均波，杨跃进，张钲

目的：系统评价中国人群右心室室间隔（RVS）起搏与右心室心尖部（RVA）起搏的疗效和安全性。

方法：计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、CNKI、VIPH和万方数据库，检索时间截止2015-01。纳入有关中国人群RVS与RVA的临床试验，根据Cochrane Handbook 5.0.2 质量评价标准评纳入研究质量。由两名研究员独立进行文献筛选、资料提取和质量评估，采用 RevMan5.0 软件进行 Meta分析。

结果：纳入16篇随机对照研究（RCT）文献共包括1 199例患者，RVS起搏患者602例（RVS组），RVA起搏患者597例（RVA组）。两组疗效判断指标Meta 分析结果：在左心室射血分数（LVEF）术后与术前差值[合并值均数差（MD）=1.90，95%CI：0.75～3.05，P=0.001]、每搏输出量（SV）术后与术前差值（合并值MD=7.08，95%CI：2.39～11.76，P=0.003）、QRS波宽度术后与术前差值（合并值MD=29.13，95%CI：5.71～52.54，P=0.01）、左心室收缩末期容积（LVESV）术后与术前差值（合并值MD=2.04，95%CI：-4.22～8.31，P＜0.00001）、左心室舒张末期容积（LVEDV）术后与术前差值（合并值MD=2.64，95%CI：1.80～3.49，P＜0.00001）、B型利钠肽（BNP）术后与术前差值（合并值MD=68.00，95%CI：57.57～78.43，P＜0.00001）、室间隔与左心室后壁运动延迟时限（SPWMD）术后与术前差值、（合并值MD=22.68，95%CI：16.91～28.45，P＜0.00001）、二尖瓣血流E峰和A峰最大充盈速度比值（E/A） （合并值MD=0.49，95%CI：0.41～0.57，P＜0.00001）、左右心室射血前时间差值（LRVPEI）术后与术前差值（合并值MD=14.06，95%CI：12.36～15.75，P＜0.00001）、电极阻抗（合并值MD=-67.02，95%CI：-119.96～-14.08，P=0.01）、起搏阈值（合并值MD=0.09，95%CI：0.00～0.18，P=0.04）方面RVS组优于RVA组。手术时间RVS组相对于RVA组更长（合并值MD=-11.76，95%CI：-14.69～-8.82，P＜0.00001）。在左心室舒张末期内径（LVEDD）术后与术前差值、Tei指数和X线曝光时间方面RVS组与RVA组相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论：RVS起搏相对于RVA起搏可更佳改善中国人群LVEF、SV、QRS波宽度、LVESV、LVEDV、B型利钠肽（BNP）等指标，RVS组LVEDD、Tei指数和X线曝光时间与RVA组相似，手术时间长于RVA组。综合考虑，RVS起搏是适用于中国人群的起搏方法。

室间隔；右心室心尖部；起搏；中国人群；Meta 分析

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:766.)

右心室心尖部（RVA）是常规的起搏路径，其导线易于固定且脱位率较低，故为常规使用的起搏途径。而近期研究报道，RVA可能影响双心室电同步性，引起电激动异常，收缩顺序异常，从而导致起搏部位及临近部位心肌细胞排列紊乱，进而引起钙化、退行性改变等问题。而右心室间隔部（RVS）位置隔希氏束较近，故能实现“近希氏束起搏”而确定接近生理状态的心室激动顺序，从而实现双心室同步，故逐渐被应用于临床[1，2]。而目前尚缺乏大样本临床研究比较中国人群RVS起搏与RVA起搏在治疗中的疗效，故本研究旨在全面收集相关随机对照试验，采用Meta分析的方法，对中国人群RVA起搏与RVS起搏的临床疗效和安全性进行客观评估，以期为其临床应用提供科学证据。

1 对象和方法

材料：外文文献用MEDLINE、EMBASE、Cochrane图书馆；中文数据库用中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库、万方数据库，检索文献时间均从建库至2015-01。

文献检索方法：参考Cochrane 系统评价手册5.0.2制定的检索策略。英文检索词：Right Ventricular Septum Pacing, Right Ventricular Apical Pacing,RVS, RVA, pacing, Chinese population；中文检索词：右心室流出道、右心室间隔、右心室心尖部、起搏，中国人群。采用主题词与自由词相结合的方式检索，并根据具体数据库调整，所有检索策略均通过多次预检索后确定。并查找检索到文献的参考文献，获取通过上述检索策略仍未检出的文献。

纳入标准：同时满足以下条件的文献被纳入：（1）随机对照研究（RCT），发表形式与语种不限；（2）符合置入永久性心脏起搏器的I类和IIa类适应症患者；（3）干预措施：RVA治疗为试验，RVS治疗为对照。排除标准：（1）基础研究；（2）未报道基线资料的研究；（3）对重要资料的数值报告不完整的研究。初检出文献771篇，阅读文章题目和摘要，排除综述117篇，非临床试验493篇，重复文献57篇，进一步仔细查阅全文，排除非随机对照试验57篇及不符合纳入标准的RCT 31篇，最终纳入16篇RCT文献进入Meta分析[1-16]。

疗效判定主要指标：左心室射血分数（LVEF）、QRS波宽度、每搏输出量（SV）、左心室收缩末期容积（LVESV）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、手术时间。次要指标：左心室舒张末期内径（LVEDD）、B型利钠肽（BNP）、室间隔与左心室后壁运动延迟时限（SPWMD）、二尖瓣血流E峰和A峰最大充盈速度比值（E/A）、左右心室射血前时间差值（LRVPEI）、Tei指数、电极阻抗、起搏阈值、X线曝光时间。

纳入和排除文献方法：2名评价员按照检索策略独立完成初步检索，独立阅读文献和摘要，在排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献或2名评价员存在分歧的文献，获取全文阅读，以确定是否真正符合纳入标准，评价者有分歧时，通过讨论决定。采用 Cochrane评价手册5.0.2推荐的质量评价标准评价纳入文献的潜在偏倚。

统计学方法：采用 RevMan5.0 软件进行 Meta分析，将资料进行定量综合。对纳入文献进行临床异质性和方法学异质性分析，采用χ2检验分析统计学异质性，若 P＞0.1和I2＜50%，提示无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析。若存在统计学异质性（P＜0.1，I2≥ 50%）时，采用随机效应模型进行合并分析。若纳入文献提供的数据不能进行Meta分析，进行描述性分析。计量资料采用比值比（OR）及其95%可信区间（CI） 表示；计数资料采取均数差（MD）及其95%CI表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

16篇纳入文献具体方法学结果见表1。

16篇RCT文献共包括1 199例患者，RVS起搏患者602例（RVS组），RVA起搏患者597例（RVA组）。纳入文献一般资料见表2。

两组疗效判断指标Meta 分析结果（表3）：在LVEF术后与术前差值[合并值MD=1.90，95%CI：0.75～3.05，P=0.001]、SV术后与术前差值（合并值MD=7.08，95%CI：2.39～11.76，P=0.003）、QRS波宽度术后与术前差值（合并值MD=29.13，95%CI： 5.71～52.54，P=0.01）、LVESV 术后与术前差值（合并值MD=2.04，95%CI：-4.22～8.31，P＜0.00001）、LVEDV 术后与术前差值（合并值MD=2.64，95%CI：1.80～3.49，P＜0.0001）、BNP 术后与术前差值（合并值MD=68.00，95%CI：57.57～78.43，P＜0.00001）、SPWMD 术后与术前差值（合并值MD=22.68，95%CI：16.91～28.45，P＜0.00001）、E/A（合并值MD=0.49，95%CI：0.41～0.57，P＜0.00001）、LRVPEI 术后与术前差值（合并值MD=14.04，95%CI：12.36～15.75，P＜0.00001）、电极阻抗（合并值MD=-67.02，95%CI：-119.93～14.08，P=0.01）、起搏阈值（合并值MD=0.09，95%CI：0.00～0.18，P=0.04）方面RVS组优于RVA组。手术时间RVS组相对于RVA组更长（合并值MD=-11.76，95%CI：-14.69～-8.82，P＜0.0001）。在LVEDD 术后与术前差值、Tei指数和X线曝光时间方面RVS组与RVA组相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 16篇纳入文献具体方法学结果

表2 纳入文献的一般资料

表2 纳入文献的一般资料

注：RVA：右心室心尖部；RVS：右心室间隔部

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表3 两组疗效判断指标Meta分析结果

3 讨论

本研究显示：相对于RVA，中国人群采用RVS起搏方法可改善LVEF，SV，QRS波宽度，LVEDV，SPWMD等指标。分析原因：RVA因与自身节律未完全同步，故RVA起搏时LVEF降低及QRS增宽程度均较为明显。与RVA起搏相比，RVS的起搏点位于室间隔近段，心室激动顺序经室间隔向双心室和心尖部扩散，激动部位靠近希氏束，其起搏心室内激动时间与自身节律可经过正常生理途径下传，故保证了双心室电激动的同步性，保证了双心室的同步机械收缩，故能够能改善心肌传导，有利于改善心功能。故本研究结果与此一致。

本研究结果中RVS组QRS增宽程度小于RVA组，提示RVS组双心室同步性较好。而RVS患者LVEF值降低程度小于RVA组，提示RVS起搏对其心脏结构和功能的长期影响较RVA起搏组影响较轻。同时RVS 组在LVEF，SV，QRS波宽度，LVEDV，BNP, SPWMD，E/A, LRVPEI，起搏阈值方面优于RVA组。提示RVS组接近正常起搏，双心室电活动同步性强，心脏结构和功能受到影响相对于RVA组小。显示右心室高位起搏可通过心脏自身传导节律，能保持心室间正常电激动顺序，保证左右心室实现同步收缩，故可改善心功能。说明RVS起搏改善了心室间与心室内机械活动同步性，适用于中国人群。

而国内外相关研究的结果与本研究一致。Kristiansen等[17]研究显示：RVS组相对于RVA组导线位置固定情况更稳定，同时远期的起搏和感知功能更好。Burri等[18]研究显示：两组短期和长期的起搏阈值无统计学差异，而RVS的导线错位率低于RVA组。Miranda等[19]的研究显示，术后3个月，RVS组的LVEF相对于RVA组可提高5%，6 min步行试验成绩可提高50 m，且纽约心功能指数总体而来提高了1级。故以上研究显示：RVS起搏较RVA起搏有更好的心室收缩同步性，对左心室收缩功能的影响小，是一种较为理想的起搏部位。

国内湘雅三院张志辉等[20]的研究显示，使用主动固定电极导线进行右心室流入道间隔部生理性起搏安全可行，指引钢丝的合理塑性和多个体位的心脏影像和起搏心电图综合进行判断是手术成功的关键。而阜外心血管医院的郭诗东等[21]通过核素心室显像位像分析提示：RVS组心室最早激动点位于室间隔近段，心室激动顺序从室间隔向双心室和心尖部扩散，双心室激动基本同步，位相直方图显示心室峰窄而高；而RVA组心室最早激动点位于心尖附近，心室激动顺序从心尖向室间隔/心室侧壁和心底部逆行传播，位相直方图显示心室峰增宽。与此同时，我们的研究显示：RVS起搏的手术时间比RVA组长，这与室间隔起搏使用的主动螺旋电极，存在固定困难，定位时间长等相关，与心尖起搏相比手术难度大，操作时间长，故RVS起搏的电极固定技术对术者的手术技术要求更高。而李世强等[22]的研究指出，对于药物难治性阵发性心房颤动伴心功能不全患者，双心房—右心室间隔上部三腔起搏（BiA-RVUSP）相对于右心房—右心室间隔上部双腔起搏（RA-RVUSP）更有助于减少阵发性心房颤动发作和改善左心功能。

本文的局限性在于部分纳入研究质量不够高，纳入研究较少，纳入研究主要观察相关数据指标，但普遍未关注近远期死亡率等指标。故提示未来的研究能进一步提高研究质量，加大研究病例数，同时评估死亡率等临床疗效指标，从而为不同方式起搏的疗效与安全性对比提供更好的证据。

本研究表明，与RVA组相比，中国人群RVS组在LVEF,SV,QRS波宽度，LVEDV，BNP, SPWMD，E/A, LRVPEI，起搏阈值方面疗效更优，其原因与RVS起搏更符合生理性心室激动顺序，保持左右心室收缩同步性，改善心脏收缩功能相关。而RVS起搏的主动电极固定技术相对于RVA起搏对术者的要求更高，故需要术者进行更多的学习。

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Meta-analysis for the Efficacy and Safety of Right Ventricular Septum Pacing and Right Ventricular Apical Pacing in Chinese Population

BAI Ming, PANG Jun, LI Qiang, WANG Tao, DENG Ai-yun, CHEN Chang-yuan, ZHAO Cun-rui, WANG Shi-jie, YAO Su-yu, GE Jun-bo, YANG Yue-jin, ZHANG Zheng.
Department of Cardiology, The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou (730000), Gansu, China

Objective: To systemically evaluate the efficacy and safety of right ventricular septum (RVS) pacing and right ventricular apical (RVA) pacing in Chinese population.Methods: A computer searching was conducted in PubMed, Embase, Cochrane library, CNKI, VIPH and Wanfangdatabase until 2015-01, and all randomized controlled trials (RCT) upon (RVS) pacing and (RVA) pacing in Chinese population were enrolled. According to Cochrane Handbook 5.0.2 quality evaluation criteria, the publications were selected by 2 independent researchers and Meta-analysis was conducted with RevMan5.0 software.Results: A total of 16 RCT articles including 1199 patients were enrolled in this study. The research was divided into 2 groups: RVS group, n=602 and RVA group, n=597. Meta-analysis indicated that the following indexes in RVS group were better than those in RVA group: the differences between post-and pre-operation for the combination value in LVEF (MD=1.90, 95% CI 0.75-3.05, P=0.001), stroke volume (MD=7.08, 95% CI 2.39-11.76, P=0.003), QRS wave width (MD=29.13, 95% CI 5.71-52.54, P=0.01), LVESV (MD=2.04, 95% CI -4.22 to 8.31, P＜0.00001), LVEDV (MD=2.64, 95% CI 1.80-3.49, P＜0.00001), BNP (MD=68.00, 95% CI 57.57-78.43, P＜0.00001), inter ventricular septum and left ventricular posterior wall motion delay time (SPWMD) (MD=22.68, 95% CI 16.91-28.45, P＜0.00001), E/A (MD=0.49, 95% CI 0.41-0.57, P＜0.00001), LRVPEI (MD=14.06, 95% CI 12.36-15.75, P＜0.00001), resistance of electrode (MD=-67.02, 95% CI -119.96 to -14.08, P=0.01) and pacing threshold (MD=0.09, 95% CI 0.00-0.18, P=0.04). The time of operation in RVS group was longer than that in RVA group, (MD=-11.76, 95% CI -14.69 to -8.82, P＜0.00001). The differences between post- and preoperation in LVEDD, Tei index and X-ray exposure time were similar between 2 groups, P＞0.05.Conclusion: RVS is a relatively feasible pacing method in Chinese population.

Inter ventricular septum; Right ventricular apical; Pacing; Chinese population; Meta-analysis

2015-01-15）

（编辑：王宝茹）

730000 甘肃省兰州市，兰州大学第一医院 心内科（白明、庞军、李强、汪涛、邓爱云、陈长源、赵存瑞、王世杰、药素毓、张钲）；复旦大学附属中山医院（葛均波）；阜外心血管病医院（杨跃进）

白明 副主任医师 硕士研究生 主要从事冠状动脉介入治疗、起搏与电生理临床工作 Email: baiming@vip.163.com 通讯作者:张钲

Email: Zhangccu@163.com*为共同第一作者

R54

A

1000-3614（2015）08-0766-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.012