主动脉憩室的多种影像学诊断和临床应用价值的比较

李炜，孙庆军，陶园，马小静，熊青峰，彭志远，陈鑫

主动脉憩室的多种影像学诊断和临床应用价值的比较

李炜，孙庆军，陶园，马小静，熊青峰，彭志远，陈鑫

目的：探讨影像学检查，特别是多层螺旋计算机断层摄影术（MSCT） 在先天性主动脉憩室中的诊断价值。方法：对MSCT、超声心动图及X线平片诊断的12例主动脉憩室患者的影像学数据进行回顾性分析。

右位主动脉弓；主动脉憩室；体层摄影术； X线胸片

Methods: The MSCT findings in 12 patients with congenital aortic diverticulum were retrospectively analyzed.

Results: There were 9 patients with right aortic arch and 1 with left aortic arch, all of them having coexisted aberrant subclavian artery which initially dilated like aneurysm by diverticulum changing （Kommerell diverticulum）, and there was 1 patient with incomplete double aortic arch with atresia of left arch combining retro-esophageal aortic diverticulum （RAD）and 1 patient with ducts diverticulum. Echocardiogram only made the suggestive diagnosis of speeding up blood flow or right aortic arch in 4 patients. While MSCT accurately displayed the diverticulum for the location, morphology and with or without other complications. The post-eroanterior chest radiograph indicated “double aortic node” as the special sign in 8 patients. The echocardiogram, X-ray and MSCT for correctly diagnosing the aortic diverticulum were as 0, 72.7% and 100% respectively.

Conclusion: MSCT is a rather ideal non-invasive diagnosing method for aortic diverticulum, meanwhile X-ray could also make suggestive diagnosis; if MSCT and X-ray joint with echocardiogram examination may provide the effective supplement for valve structure and hemodynamics condition in relevant patients.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:675.）

主动脉憩室是先天性主动脉畸形的一种较为常见的类型，表现为不同部位主动脉囊袋状扩张，其中最常见的当属Kommerell憩室，偶可引起呼吸、吞咽困难，严重者或引起主动脉夹层。多层螺旋计算机摄影术（MSCT）应用于临床以来，以其成像快速，图像分辨率高等特点，在心外大血管影像诊断中越来越凸显出重要性。本文回顾性分析了我院经MSCT增强检查证实了的12例主动脉憩室患者的临床和完整的影像学资料，探讨主动脉憩室的影像学特征及其临床意义。

1 资料与方法

一般情况：收集我院2009-09至2013-06年间共12例经MSCT诊断为主动脉憩室患者临床资料，其中，男性7例，女性5例，年龄17～72岁，中位年龄55.5岁。8例患者未合并其他心血管畸形，3例合并膜周部室间隔缺损，1例主动脉瓣功能性二瓣化。

主要症状： 6例有轻度吞咽梗阻感，其余无吞咽不适。所有患者均无明显喘憋、气促等不适。

辅助检查：12例患者在MSCT检查前均常规行X线平片、超声心动图检查。

MSCT扫描方法：采用Philips Brilliance 64排CT或Siemens Somatom Definition Flash CT进行扫描，扫描前进行呼吸训练，扫描时吸气后屏住呼吸10～15 s，扫描时使用心电门控。采用Bolus Tracking，兴趣区设在升主动脉，阈值为100～140 Hu，扫描范围自第七颈椎下缘至膈底。使用双筒高压注射器通过肘前静脉注射非离子型对比剂碘普罗胺，浓度370 mg I/ml，对比剂用量60～75 ml，3.3～3.8 ml/s，注射时间为13～17 s，注射完对比剂后接着注射生理盐水30～40 ml，3.5～4.0 ml/s。Philips Brilliance 64排CT扫描参数：120 KV，300～400 mAs，螺距（pitch）：0.299，球管旋转时间：0.40 s/周，扫描时间：8～12 s，FOV：300～350 mm，矩阵：512×512，层厚：0.67 mm，重建间隔0.33 mm，重建期相：40%、75%；Siemens Somatom Definition Flash CT扫描参数：100～120 KV，250～350 mAs，pitch：0.20～0.50，球管旋转时间：0.28 s/周，扫描时间：5～10 s，FOV：300～350 mm，矩阵：512×512，层厚：0.75 mm，重建间隔0.40 mm，重建期相：由机器自动选择最佳收缩期和最佳舒张期。扫描后将原始数据传至Philips EBW工作站进行后处理。

影像学分析：12例患者均经2位副高级职称以上的医师以Van Praagh 节段分析法标准对患者影像学数据进行分析，当意见不统一时，提交全科决定。

2 结果

超声心动图：2例提示降主动脉起始段迂曲、血流速度加快（其中1例合并主动脉瓣功能性二瓣化）；2例提示右位主动脉弓； 其余8例对主动脉描述为阴性。诊断准确率为0。

X线平片：8例提示头臂血管形态怪异，可见“双侧主动脉结”，即在胸部正位片上，胸锁关节水平右侧可见主动脉弓及其对气管造成的局限性浅弧形压迹，同层面左侧也有一类似主动脉结样的突起，但气管左侧无压迹，降主动脉向内收隐于心影内（图1A）。其余2例仅提示右位主动脉弓；2例结果阴性。诊断准确率为72.7%。

MSCT：12例患者冠脉MSCT检查中，9例为右位主动脉弓、1例为左位主动脉弓，呈憩室样扩张；1例为不完整主动脉双弓；1例为导管憩室。前10例患者左或右锁骨下动脉异常起自主动脉弓降交界部，该处不同程度膨大、甚至为瘤样扩张（图1B），直径约19.8～46.0 mm（图1C）。在9例右位主动脉弓患者中，左颈总动脉均异常起源于升主动脉中远段，远段向左上走行（图1D），主动脉弓上由右至左依次发出右颈总动脉及右锁骨下动脉（RSA）；左锁骨下动脉均起源于降主动脉上段。图2A：MSCT定位像类似X线片高千伏摄影，白箭头显示“双侧主动脉结征”。图2B～2D分别采用容积再现和冠状位最大密度投影后处理技术显示Kommerell憩室。1例主动脉双弓患者，右弓粗大、左弓闭锁，食管后主动脉呈憩室样扩张。双侧左颈总动脉与左锁骨下动脉呈镜像排列、分别起源于左、右弓；闭锁点位于左锁骨下动脉远段（图3A～3C）。1例患者正常左弓左降，主动脉峡部呈锥形扩张（图4）。3例主动脉憩室管壁轻度钙化斑块浸润。12例患者中4例患者主动脉弓降部夹角变小。12例患者气管均无狭窄；食道呈不同程度受压改变表现为食道受压变扁，部分轮廓不清晰，局部食道内未见明显气体影。MSCT诊断准确率100.0%。

图1～4 患者X线正位片及多层螺旋计算机断层摄影术影像图

3 讨论

主动脉憩室，是先天性主动脉弓畸形的一种，因胚胎时期左或右第四对主动脉弓残存[1,2]，导致主动脉弓降部气球样扩张[3]。绝大部分患者并存迷走锁骨下动脉，主动脉弓、锁骨下动脉与动脉导管（或韧带）可形成完整或不完整的血管环，少数患者头臂动脉呈正常排列[4]。本组病例中，除了1例主动脉双弓的患者外，其余病例均并存迷走锁骨下动脉。迷走锁骨下动脉可位于食管的后面（80%），食管和气管之间（15%）、以及气管的后面（5%）[5]，因此该憩室的存在可出现不同程度的气管、食管压迫症状。Kommerell憩室为主动脉憩室的一种类型，占主动脉憩室的绝大多数，从最初命名来说，当合并迷走锁骨下动脉时，称为Kommerell憩室更为恰当；其余当主动脉双弓合并食管后主动脉憩室时，为一特殊类型的Kommerell憩室，如图3A～3C，右弓粗大、左弓闭锁，食管后主动脉呈憩室样扩张，与文献报道的一致[6,7]。当主动脉峡部局部呈锥形或梭形膨凸（图4），此类主动脉憩室称为导管憩室更为恰当[8-10]。

据统计，Kommerell憩室并不少见，约占右弓畸形种类的60%[11]，但文献中报道的并不多，分析原因可能大多数憩室仅是轻度扩张，形成瘤样

扩张并不多见。我们结合文献，推荐当扩张憩室的直径与锁骨下动脉近端直径之比大于1.5时诊断Kommerell憩室，达到此标准被认为有临床意义[1]，可能会出现气管、食管的压迫症状及主动脉夹层。本组患者中Kommerell憩室与LSA近端直径之比约1.80～4.69。理论上该比值越大，压迫症状约明显，但本组患者症状并不完全符合此结论，分析原因可能与患者适应能力、敏感程度不同以及病例数偏小有关，有待今后样本量加大后再分析。

从结果中可以看出，超声心动图检查对于主动脉弓降部的观察是困难的，这其中虽然与患者的体型、医生的操作手法和经验有着密切的关系，但结果为“0”的诊断准确率说明了超声心动图不适合应用于心外大血管的检查，常规X线平片有较特异性的征象，本组11例Kommerell憩室患者中，8例胸部平片均显示双侧可见“主动脉结”，气管主动脉弓压迹仅位于右侧，而左侧类似主动脉结样突起，降主动脉位于脊柱右侧（图1A、2A）。结合MSCT图像分析，右侧气管主动脉压迹为真正的主动脉弓，左侧“主动脉结”实则为膨大的主动脉憩室所致，导致出现“双侧主动脉结征”，这一点也可以从MSCT三维重建图上清晰的解释“双主动脉结”出现的原因（图1B、1D；图2B、2D）。虽然本组病例样本数量不大，但至少说明本组中约72.7%的患者有较特异性的X线平片表现，相比超声心动图来说（12例中仅2例提示降主动脉上段迂曲或血流加速），X线平片检查有着较高的敏感性。因此X线平片对Kommerell憩室有重要的提示性作用[12]。但需警惕的是，上纵隔的肿瘤有时可出现类似“双主动脉结”征，需要仔细鉴别。而MSCT运用最大密度投影，多平面重建以及容积再现可以完美展示主动脉弓降部的形态，特别是后前位三维成像观察，类似“双头蛇”改变，是Kommerell憩室的标志性诊断图像。

主动脉憩室需与大动脉炎等结缔组织疾患导致主动脉弓降部膨大鉴别，Kommerell憩室为先天性畸形，除了弓降部局限性扩张外，升主动脉、降主动脉及腹主动脉管腔规则；而结缔组织疾病为系统性疾患，除了弓降部扩张外，余段大血管往往管腔不规则，管壁增厚，扩张与狭窄并存，而且分支血管如头臂动脉、腹腔干、肠系膜上、下动脉等往往有1支或多支呈闭塞性改变。

相对其他的影像学检查，超声心动图对心脏内畸形，血流动力学检查具有独到的优势，而且方便、快捷无辐射，但它对大血管的检查因探测角度，肺气干扰等因素往往不够清晰；心导管造影属有创检查，操作较复杂；MSCT检查对主动脉弓憩室的诊断率高，同时可以明确有无合并主动脉夹层及心内外其它畸形，这一点尤其重要。随着年龄增长，膨大的Kommerell憩室也会出现粥样硬化的病理过程，本组中有两例出现憩室钙化，同时在常年高血压状态下，主动脉憩室管径会逐渐增加，临床上公认的手术指征是Kommerell憩室直径大于50 mm，或有严重的压迫症状，相对磁共振（MRI）来说，MSCT具有快速成像，图像清晰优势，但X线辐射是其缺点，现阶段高端多排MSCT通过低千伏、大螺距等技术改进，辐射剂量较以往有了极大降低。MRI成像速度较慢，分辨率不如MSCT，但MRI可以通过各种序列的扫描，得出血流动力学的参数，加之没有电离辐射，是一项非常有前景的检查手段。

主动脉憩室中，最多见的是Kommerell憩室，因其可能诱发主动脉夹层等严重并发症应引起高度关注，MSCT既可为临床早期诊断、治疗提供依据，又可避免误诊、误治。其次，X线平片对Kommerell憩室往往有着重要的提示性诊断作用，两者结合超声检查，对于主动脉憩室的诊断达到全面、准确的程度。

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The Multi-imaging Diagnostic Values of Aortic Diverticulum With the Comparison of Clinical Application

LI Wei, SUN Qing-jun, TAO Yuan, MA Xiao-jing, XIONG Qing-feng, PENG Zhi-yuan, CHEN Xin.
Department of Radiology, Wuhan Asia Heart Hospital, Wuhan （430000）, Hubei, China

Objective: To investigate the multi-imaging diagnostic values, especially MSCT technology in patients with congenital aortic diverticulum with its clinical application.

Right side aortic arch; Aortic diverticulum; Tomography; Chest X-ray

2014-10-22）

（编辑: 常文静）

430000 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院 影像科

李炜 副主任医师 学士 主要研究方向心血管影像诊断 Email： liyu5586@sina.com 通讯作者： 马小静 Email：1256760455@qq.com

R54

A

1000-3614（2015）07-0675-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.015

结果： 9例患者为右位主动脉弓、1例左位主动脉弓，均有迷走锁骨下动脉并起始部瘤样扩张，呈憩室样改变（Kommerell 憩室）；1例为不完整主动脉双弓，左弓闭锁并食管后主动脉憩室；1例为导管憩室。超声心动图仅对4例患者作出降主动脉血流速度加快或右位主动脉弓的诊断。 MSCT均能准确显示憩室的位置、形态以及有无其它合并症；其中8例患者胸部X线平片提示“双侧主动脉结”这一较为特异性的征象。超声心动图、X线平片和MSCT对主动脉憩室的诊断正确率分别是0.0%；72.7%和100.0%。

结论：MSCT是一种较为理想的无创性诊断主动脉憩室的检查方法；同时也要重视X线平片的提示性诊断作用；联合超声检查对了解患者心脏瓣膜的结构、血流动力学现状有益。