男性急性冠状动脉综合征患者药物洗脱支架治疗后吸烟状态对临床预后的影响

刘军，朱康宁，朱中玉，高传玉，王宪沛，寇洁，张优，齐大屯

男性急性冠状动脉综合征患者药物洗脱支架治疗后吸烟状态对临床预后的影响

刘军，朱康宁，朱中玉，高传玉，王宪沛，寇洁，张优，齐大屯

目的：本研究旨在探讨急性冠状动脉综合征（ACS）患者药物洗脱支架治疗后戒烟的依从性及吸烟状态对术后长期临床预后的影响。

方法：调查656例接受药物洗脱支架治疗的男性ACS患者术前及术后吸烟状态，根据术后的吸烟状态将患者分为3组：不吸烟组（n=226）、戒烟组（n=283）及目前吸烟组（n=147），详细记录随访时主要不良心脑事件（MACCE）的发生情况。采用Cox多元回归分析吸烟状态对主要不良心脑事件的影响。

结果：平均随访27个月，656例患者术前吸烟率为65.5%，术后吸烟率为22.4%，吸烟组患者较年轻（P＜0.001），血脂异常较多（P=0.005），文化水平较低（P＜0.001）；与不吸烟组和戒烟组相比，吸烟组全因性死亡（1.8% vs 1.1% vs 6.1%，P=0.004）和主要不良心脑事件（7.1% vs 5.3% vs 15.0%, P=0.002）的发生率较高，Cox多元回归分析显示：术后吸烟是主要不良心脑事件[比值比（HR） =1.404 ,95% 可信区间（CI）：1.206～1.793；P=0.008]发生的独立危险因素。

结论：男性ACS患者药物洗脱支架治疗后吸烟是导致术后发生主要不良心脑事件的独立危险因素。

急性冠状动脉综合征；药物洗脱支架；吸烟状态；预后

Methods: A total of 656 ACS patients after DES therapy were studied, according to the post-operative smoking status, the patients were divided into 3 groups: Non-smoking group, n=226, Quit smoking group, n=283 and Persistent smoking group, n=147. The patients were followed-up for the average of 27 months, the major adverse cardio-/cerebral-vascular events（MACCE） were recorded in detail, and the effect of smoking status for MACCE occurrence were evaluated by multivariable Cox regression analysis.

Results: The pre-operative smoking rate was 65.5% （430/656） of patients and post-operative smoking rate was 22.4% （147/656）. Compared with Non-smoking group and Quit smoking group, the patients in Persistent smoking group had the younger age （P＜0.001）, more patients with abnormal blood lipids （P=0.005） and having lower level of education （P＜0.001）. The all cause death rates in Nonsmoking group, Quit smoking group and Persistent smoking group were at 1.8%, 1.1% and 6.1% respectively, P=0.004; the MACCE occurrence rates were at 7.1%, 5.3% and 15.0% respectively, P=0.002. Multivariable Cox regression analysis showed that postoperative smoking was the independent risk factor for MACCE occurrence, HR =1.404, 95% CI （1.206-1.793）, P=0.008.

Conclusion: Smoking is the independent risk factor for MACCE occurrence in male ACS patients after DES therapy. Key words Acute coronary syndrome; Drug-eluting stent; Smoking status; Prognosis

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:631.）

在中国，吸烟者患冠心病的危险是不吸烟者的3倍，而40岁以下的吸烟者患冠心病的危险是不吸烟者的7倍。临床一旦确诊为冠心病，立即要求患者戒烟，对冠心病患者强化戒烟教育已成为心血管临床医师的主要任务[1，2]。既往对吸烟状态对冠心病的研究多关注冠心病患者术前的吸烟状态，而对术后的吸烟状态关注较少[3-5]，且随着药物洗脱支架时代的到来[6]，冠心病患者经药物洗脱支架治疗后的吸烟状态对其临床预后的影响尚不清楚，尤其是国内对此的研究更少，本研究旨在探讨男性急性冠状动脉综合征（ACS）患者药物洗脱支架治疗后戒烟的依从性，以及术后吸烟状态对其长期临床预后的影响。

1 资料与方法

资料：2011-01至2012-06，连续1 100例在我院成功接受药物洗脱支架治疗的ACS患者。1 100例患者中27例因基础临床资料不完整或不符合纳入标准而排除，11例因未能成功进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）而排除，共计1 062例。详细记录随访时患者的吸烟状态及主要不良心脑事件（MACCE）情况，其中169例（15.9%）患者失访被剔除， 在我国吸烟的性别差异很大，本研究仅5例女性术前吸烟，而预后也存在性别差异，为避免性别带来的混杂，本研究仅纳入男性患者，去除不吸烟的女性232例，共有656例男性患者被纳入本研究。

纳入标准：（1）成功实施PCI术的ACS患者；（2）年龄18～70岁，思维正常，具备正常语言交流能力，能清楚理解并回答问题；（3）自愿参与本项研究。排除标准：（1）年龄≤18岁的患者；（2）伴有精神或神经方面疾病、危重、无法正常交流的患者；（3）接受金属裸支架治疗的冠心病患者。

吸烟状况的调查及分组：吸烟定义：采用1997年世界卫生组织对吸烟的定义：即一生中连续或累积吸烟6个月或以上者定义为吸烟者。分组：采取患者自己报告术前吸烟情况及术后吸烟状况进行分组。若患者术前术后均没有吸烟为不吸烟组（n=226），术前有吸烟而术后至随访期间不再吸烟的者为戒烟组（n=283），术前吸烟且在随访时仍在吸烟者为目前吸烟组（n=147）。本研究中没有术前不吸烟而在随访时开始吸烟的患者。另外，由于失访者较多，对169例失访者中的102例男性患者与纳入本研究的656例随访患者进行基本特征的比较，用于估计研究的偏性。

戒烟教育及随访：对每个接受药物洗脱支架的患者在出院健康指导上均建议不吸烟，并讲解吸烟的危害性。对术前吸烟的患者除要求戒烟外，还要求患者到医院检查，并强化有关戒烟的健康教育。本研究的随访采用门诊随访及电话随访两种方式，于2014-03至2014-08月集中对患者进行一次随访，详细记录每个患者 MACCE 发生情况，包括全因性死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中及冠状动脉血管重建。

统计学处理： 应用SPSS17.0统计学软件，计数资料用率（%）表示，计量资料用均数±标准差表示。计数资料的比较用χ2检验或Fisher精确检验，计量资料的比较用单因素方差分析及最小意义差别（LSD）分析，Cox多元逐步回归评价MACCE的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

失访患者与随访患者的一般临床资料差异无统计学意义（表1）。

表1 失访患者与随访患者的一般临床资料

戒烟的依从性：通过长达（27.38±6.40）月的随访研究发现：430例（65.5%）的患者术前吸烟，文化程度初中及高中患者共245例（57.0%），大专及以上共121例（28.1%），小学及以下共64例（14.9%），但术前烟龄与文化程度并无明显区别。随访期间，147例（22.4%）的患者仍然吸烟，占术前吸烟患者的34.2%，即约1/3的术前吸烟患者术后仍然持续吸烟，283例（65.8%）术前吸烟患者成功戒烟，即约2/3的术前吸烟患者术后能成功戒烟。在术后持续吸烟的ACS患者中， 88例（59.9%）术后吸烟患者曾尝试戒烟，但未能成功。所有持续吸烟的患者均未服用戒

烟药物。

三组患者的一般临床资料（表2）：与不吸烟组和戒烟组比较，吸烟组患者较年轻（P＜0.001），大专以下文化程度人群较多（P＜0.001），高脂血症较多（P=0.005），高血压患者较多（P=0.024），差异均有统计学意义。三组患者在家族史及糖尿病方面无明显差异。

三组患者的冠状动脉造影及支架情况（表3）：656例患者治疗的冠状动脉包括左主干5例（0.8%），左前降支388例（59.1%），左回旋支 178例（27.1%），右冠状动脉211例（32.2%）。共置入支架1 053枚，平均每例患者置入1.6枚支架，支架直径为12～38 mm，支架长度和数目三组间差异无统计学意义。

表2 三组患者的一般临床资料

表3 三组患者的冠状动脉造影及支架情况

三组患者随访期间患者对阿司匹林、氯吡格雷、他汀依据指南用药的依从性（表4），吸烟组对他汀、阿司匹林的依从性明显低于不吸烟组和戒烟组，差异有统计学意义（P=0.045，0.016）。

随访期间，三组患者对钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂的用药依从性差异无统计学意义（表5）。

表4 三组患者随访期间对他汀、阿司匹林、氯吡格雷依据指南用药的依从性[例（%）]

表5 随访期间三组患者CCB、ACEI或ARB、β受体阻滞剂的用药依从性[例（%）]

三组患者随访期间的MACCE（表6）：随访期间，656例患者共有16例（2.4%）患者死亡，其中9例（1.4%）是术后吸烟的患者。与不吸烟组和戒烟组相比，吸烟组全因性死亡和MACCE的发生率较高，差异有统计学意义。

MACCE Cox多元回归分析：由于组间基础资料不相匹配，为排除这些因素的干扰，故参用Cox多元回归分析加以校正（表7）。以MACCE为因变量，以高血压、高脂血症、阿司匹林依从性、他汀类依从性和吸烟状态分类变量为协变量，另外，虽然各组间糖尿病、左主干病变、急性心肌梗死、多血管病变、体重指数虽无统计学差异，但因其为ACS预后的重要因素，故亦纳入协变量进行Cox多元回归分析。结果显示：术后吸烟是MACCE[风险比 （ HR） =1.404 ，95%可信区间（ CI ）1.206～1.793； P=0.008]发生的独立危险因素。

表6 三组患者随访期间的主要不良心脑事件结果[例（%）]

表7 主要不良心脑事件Cox多元回归分析

3 讨论

吸烟已成为公认的冠心病的重要危险因素，所有的指南均建议一旦确诊为冠心病，应立即戒烟，但是在临床实践中，戒烟对多数患者是一种难度相当大的挑战。目前尚少见男性ACS患者吸烟率的相关研究报道，本研究中，男性ACS患者的术前吸烟率为65.5%，明显高于国内外冠心病患者术前20%～40%的相关报道[3，5]，随访期间，22.4%的患者仍然吸烟，即 1/3的患者没有戒烟或经过一段时间的戒烟后又复吸，这与之前国内外的相关报道相一致[3-5，7]。

虽然烟草依赖已经被世界卫生组织定性为一种慢性疾病，但部分患者缺乏相关的足够的健康教育。本研究中，老年及文化程度高的患者戒烟率较高，这可能与中青年人对吸烟的危害及对自身健康状况重视不够，戒烟意识弱于老年患者有关。另外，患者PCI术后能否戒烟，以及病史中是否吸烟，在我国国情下很大程度上与文化水平相关， 受教育程度越高，越能认识到吸烟的危害。5年前我中心通过对592例置入裸支架或混合支架的冠心病患者长达19个月的随访研究证实，术后持续吸烟是导致非致死性心肌梗死的重要危险因素[5]，在本研究中，虽然各组间非致死性心肌梗死未达到统计学差异，但在吸烟组仍有增加的趋势。值得注意的是，术后吸烟患者MACCE的发生率是戒烟患者的3倍，不吸烟患者MACCE发生率是戒烟组的1.4倍，这可能与戒烟可以使冠心病炎症标记物重新降低至不吸烟水平[8]相关，另外亦与戒烟组与不吸烟组相比患者较年轻、高血压较少、文化程度较高有关，这与既往研究一致[6，9]。本研究中，尽管校正了年龄、高脂血症等冠心病重要危险因素，但Cox多元回归分析显示，术后吸烟为MACCE发生的重要危险因素。这一结果与Hasdai等[3]的报道一致，他们总结了美国MayoClinic中心成功进行经皮冠状动脉介入治疗的5 437例患者长达16年的随访资料，结果显示与不吸烟及戒烟患者比较，术后继续吸烟者的MACCE发生率明显高于不吸烟组和戒烟组，但与Sochor等[4]报道的结果并不一致，其研究显示控制年龄等危险因素后吸烟状态在1年内对经皮冠状动脉介入治疗患者的临床预后无统计学差异，这可能与其随访时间较短有关。

由于本试验不是随机临床研究，组间资料没有完全匹配，为了排除这些因素对结果的影响，采取Cox多元回归方法对这些因素进行校正。结果显示，在10种影响因素中，只有术后随访时的吸烟状态进入回归模型，说明术后吸烟是影响随访时全因性死亡和MACCE的重要因素。因此目前吸烟组MACCE的危险性增加不是其他混杂因素干扰所致，而是吸烟本身引起。

总之，男性ACS患者在术前和术后均有较高的吸烟率，戒烟的依从性有待进一步提高，术后持续吸烟是导致男性ACS患者术后发生MACCE的独立危险因素。

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Effect of Smoking on Clinical Prognosis in Male Patients With Acute Coronary Syndrome After Drug-eluting Stent Therapy

LIU Jun, ZHU Kang-ning, ZHU Zhong-yu, GAO Chuan-yu, WANG Xian-pei, KOU Jie, ZHANG You, QI Da-tun.
Department of Cardiology, People's Hospital of Henan Province, Zhengzhou （450003）, Henan, China

Objective: To investigate the compliance of smoking cessation and the effect of smoking status on long-term clinical prognosis in male patients with acute coronary syndrome （ACS） after drug-eluting stent （DES） therapy.

2014-09-19）

（编辑：汪碧蓉）

河南省科技厅重点攻关项目（项目编号：142102310396）

450003 河南省郑州市, 河南省人民医院 心内科（刘军,朱中玉,高传玉, 王宪沛,寇洁,齐大屯）, 检验科（朱康宁）；河南省心血管流行病中心（张优）

刘军 住院医师 硕士 主要从事冠心病的临床流行病学研究 Email：liujunzzu@163.com 通讯作者：高传玉 Email:gaocy6802@163.com

R54

A

1000-3614（ 2015 ）07-0631-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2015.07.004