急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相关动脉为第一对角支的心电图特点

王纬经，周国伟，杨文艺，张国兵，李为真，徐浩，王毅，赵军礼，刘少稳

急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相关动脉为第一对角支的心电图特点

王纬经*，周国伟，杨文艺，张国兵，李为真，徐浩，王毅，赵军礼，刘少稳

目的：分析急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 患者梗死相关动脉（IRA）为第一对角支的心电图特点，试图发现其规律为临床医师提供准确快捷的诊断依据。

方法：回顾性分析2005-01至2014-06上海市第一人民医院STEMI患者IRA为第一对角支（均经冠状动脉造影证实）的心电图资料28例，分析患者入院时心电图各导联ST段抬高、压低的情况及演变期q波或Q波的变化。

结果：28例患者冠状动脉造影结果显示单支病变19例（67.9%），孤立性对角支病变为13（46.4%）。28例患者从发病至心电图出现急性心肌梗死图形的时间大约为240（252±71） min。28例患者均有aVL导联ST段抬高；27例（96.4%）有I导联ST段抬高，其中15例（55.6%）患者ST段抬高介于0.5 ～1.0 mm ；胸前导联ST段抬高的导联依次为：V2导联 21例（75.0%）、V3导联 16例（57.1%）、V1导联12例（42.9%）。ST段压低最明显的Ⅲ导联28例（100%），其次为aVF导联27例（96.4%）、Ⅱ导联22例（78.6%）。演变期q波或Q波形成最多的是aVL 导联22例（88.0%），其次为V2导联10例（40.0% ）、V3导联9例（36.0%），I 导联 7例（28.0%）。

结论：IRA为第一对角支的心电图图形表现为aVL和I导联ST段抬高，但ST段抬高幅度近一半不到1.0 mm是其重要特点。

急性ST段抬高型心肌梗死；梗死相关动脉；冠状动脉造影；心电图

Methods: A total of 28 STEMI patients with coronary angiography （CAG） confirmed first diagonal branch of IRA were retrospectively analyzed. The patients were treated in our hospital from 2005-01 to 2014-06 and their ECG changes at admission were studied for ST-segment elevation/depression and q wave, Q wave changes during the period of evolution at different leads in all patients.

Results: CAG presented that there were 19/28 （67.9%） patients with single vessel disease, 13 （46.4%） with isolated diagonal lesion. From onset of chest pain to AMI graph shown on ECG was about 240 （252 ± 71） min in all patients. All 28（100%） patients were with ST-segment elevation in lead aVL, 27 （96.4%） in lead I, and 15 （55.6%） patients with ST-segment elevation by （0.5-1.0） mm. The incidence of ST-segment elevation in the chest lead was, in turn as 21 （75.0%） patients in lead V2, 16 （57.1%） in lead V3and 12 （42.9%） in lead V1respectively; while ST-segment depression was as 28 （100%） patients in

lead III, 27 （96.4%） in lead aVF and 22 （78.6%） in lead II respectively. During the period of evolution, the most q wave or Q wave formation were, in turn as 22 （88.0%） patients in lead aVL, 10 （40.0%） in lead V2, 9 （36.0%） in lead V3and 7 （28.0%）in lead I respectively.

Conclusion: The ECG changes in STEMI patients with diagonal branch of IRA have the high prevalence of ST-segment elevation in lead aVL and lead I, while there is an important feature that the ST-segment elevation ＜ 1 mm in about half amount of relevant patients.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:654.）

急性心肌梗死（AMI）是常见的心血管疾病，常规体表心电图对AMI的诊断具有简单、快捷、方便、直观的优点，特别是对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的梗死相关动脉（IRA）的判定具有重要指导意义。对于主要血管闭塞导致的心电图表现临床多有报道，但分支血管闭塞如对角支导致的AMI或STEMI的心电图特点目前研究尚少见。因此，本文回顾性分析了STEMI 患者IRA为第一对角支的心电图特点，试图发现其规律为临床医师提供准确快捷的诊断依据。

1 资料与方法

资料回顾性分析2005-01至2014-06上海市第一人民医院的所有AMI住院患者的心电图和冠状动脉（冠脉）造影资料共14 453例，所有患者的IRA的判断均经过两位专家，如果两位专家无法达成共识，则该病例剔除。排除标准：（1）既往有陈旧性心肌梗死者；（2）完全性束支传导阻滞者；（3）冠脉旁路移植术后者。14 453例患者中有1 921例为急诊冠脉造影的患者，46例患者初步判断IRA为第一对角支，其中18例被剔除：（1）3例患者的IRA判断两位专家无法达成一致意见；（2）13例患者心电图资料不完整；（3）2例为非STEMI，其术前、术后心电图无明显变化（ST段和T波均无异常且无演变），但心肌损伤标记物明显升高且对角支完全闭塞，因此符合非STEMI诊断，由于心电图不适合分析故被剔除。其余28例患者有4例合并有其他血管闭塞，考虑非对角支的闭塞为慢性闭塞病变（CTO），其判断依据是既往有基线冠脉造影，提示该血管已经完全闭塞，且均有良好的侧支循环至闭塞区域的心肌，该4例患者均合并左前降支（LAD）的CTO，其中1例还合并右冠脉（RCA）的CTO。考虑该4例IRA为对角支，其他闭塞血管均为CTO，所以该4例仍纳入本研究。因此共入选28例患者，其中男性22例，女性6例，年龄为41～87岁，平均（62.6±14.1）岁。

STEMI 诊断标准：参照2012年全球AMI的新定义[1]：ST段抬高诊断标准定义为2个相邻导联新出现J点抬高：在V2、V3导联，男性≥0.2 mV，女性≥0.15 mV；和（或）其他导联（非I或aVL）≥0.1 mV。本研究参照其他相关文献，将I或aVL导联ST段抬高≥0.5 mm作为有意义的ST段抬高[2]，胸前电联ST段抬高≥1.0 mm作为有意义的ST段抬高。

心电图诊断：每例患者在急诊室做常规12导联心电图，入院后除做常规12导联心电图外，均加做V7～V9和V3R～V5R导联，走纸速度为25 mm/s，电压为10 mm＝1 mV。心电图ST段的测量从J点后0.06 s开始，以前一TP段为等电位线，心动过速时TP段融合则以PR段为等电位线。ST段抬高或降低0.5 mm认为有意义。

冠脉造影和IRA判定：28例患者中冠脉造影路径为股动脉或桡动脉路径。11例患者在发病后6 h内行急诊冠脉造影，13例患者在发病后12 h内行急诊冠脉造影，4例为择期造影。IRA的判定和闭塞位置的判断原则是：冠脉造影显示完全闭塞的动脉为IRA，若IRA自发再通，其最狭窄的部位考虑为罪犯病变。此外，冠脉造影显示的狭窄部位有充盈、缺损征象或狭窄局部造影剂滞留等特征可作为判断IRA和闭塞位置的重要参考指标。血流速度分级采用心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI） 分级[3]。

数据处理：所有数据用SPSS10.0进行分析。计量资料用百分数（%）表示。

2 结果

患者一般临床情况（表1）：28例患者中主要为男性22例（78.6%），均为首发心肌梗死。冠脉造

影结果单支病变19例（67.9%），孤立性第一对角支病变13例（46.4%），多支病变为9例（32.1%）。患者从发病至心电图出现AMI图形的时间为240 min [（252±71）min]，从心电图出现AMI的图形到急诊冠脉造影时间为120 min[（125±32） min]。

患者入院时心电图和演变期心电图表现（表2）：（1）入院时：①28例患者中心电图出现ST段抬高最多的导联为：aVL导联 28例（100%），I 导联 27例（96.4%），其中15例（55.6%）患者ST段抬高介于0.5 ～1.0 mm；②ST段抬高常见的胸前导联依次为V2、V3、V1、V4导联；③对应性ST段压低最明显的导联是：III导联 28例（100%），其次为aVF导联 27例（96.4%）、II 导联22例（78.6%）。（2）演变期（n=25,有3例患者无演变期心电图）：q波或Q波形成最多的导联依次为aVL 导联 22例（88.0%），V2导联10例（40.0% ），V3导联9例（36.0%），I 导联7例（28.0%）。

表1 患者一般临床情况（n=28）

表2 患者入院时心电图和演变期心电图表现（n=28）

28例患者中有2例死亡，病死率为7.1%。有4例患者共5个CTO，其中3例出现了V1导联ST段抬高，2例患者V1～V6、aVL和I导联广泛ST段抬高（1例死亡，1例出现反复心力衰竭发作）。

3 讨论

对角支即左心室前支，是左前降支（LAD）以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧[4]。既往的IRA研究绝大多数是针对冠脉主要血管[5]，分支血管如对角支研究尚少见。其原因可能为：（1） 发病率低。（2）心电图表现相对轻微，其中一小部分表现为非STEMI。很多患者aVL导联ST段抬高仅有约0.5 mm，I导联ST段抬高甚至＜0.5 mm。虽然AMI的全球定义推荐的标准较2000版的定义标准有所放宽[6]，但仍可能将有临床意义的aVL导联ST段抬高0.5 mm排除在外（漏诊患者）。（3） 临床意义可能相对小。因对角支的供血范围较LAD等主支血管小，血管闭塞后引起的并发症或病死率相对也较低。但Szymański等[6]发现，对角支闭塞引起的AMI，病死率高达15.4%。可能与预后不良乃缺血后诱发前侧壁乳头肌功能不全，从而导致急性二尖瓣功能不全有关。本研究28例患者中有2例（7.1%）死亡，临床意义不应该忽视[7]。EMERALD研究还发现[8]，非前壁心肌梗死，再灌注时间与梗死面积关系不大，而前壁心肌梗死，再灌注及时可以明显缩小梗死面积。对角支闭塞除可引起高侧壁心肌坏死，前壁也会有部分心肌坏死，这可能是其预后不良的原因之一。

关于IRA为第一对角支的心电图特点，既往国外研究结论[2,6,8,9]与本研究一致的特点是：（1）IRA为第一对角支患者心电图最典型或者表现最明显的

为aVL导联和I导联（与本文结果一致），aVL ST段抬高的比例接近或达到100%，只有Szymański等发现aVL导联ST段抬高仅46.1%，但没有排除非STEMI患者，仅有小部分为STEMI患者，可能与非STEMI的比例高有关[8]。更多的研究均限定STEMI患者，因为非STEMI和STEMI心电图表现相差太大，不适于纳入同一组中进行分析研究。（2）大约一半的患者ST段抬高幅度在0.5～1.0 mm之间[2,9]。本研究发现，aVL抬高幅度大于I导联抬高幅度，I导联部分患者ST段抬高幅度甚至不到0.5 mm。（3）aVL和I导联ST段抬高往往伴有下壁导联对应性ST段压低。压低幅度在Ⅲ导联比例最高（100%），其次为aVF导联（96.4%）、Ⅱ导联（78.6%）导联，相应导联ST段压低幅度顺序也是Ⅲ＞aVF＞Ⅱ导联。（4）无下壁ST段抬高者[2,10]。相比IRA为LAD或左回旋支（LCX），IRA为第一对角支很少出现下壁ST段抬高。

对于胸前电联的ST段变化各研究略有差异[2,6,8,9]。结果显示V2导联ST段抬高为75%，V3导联为57.1%，V1导联42.9%。多支病变结果与Kotoku等[2]的研究一致（均为32.1%）。28例患者中有4例共5个CTO，CTO均有比较好的侧支，对角支提供侧支至LAD闭塞下游（LAD部分侧支来自其他血管），使其梗死面积扩大，对心脏前壁心肌收缩功能影响也更大。该4例患者ST段抬高的导联与LAD近端闭塞的心电图表现类似[9]，其中2例患者V1～V6导联和aVL和I导联广泛ST段抬高， 1例死亡，1例出现过多次心力衰竭发作（提示梗死面积广泛）。提示对角支闭塞导致的AMI，如果CTO供血源自闭塞的对角支，其临床预后通常更差。因为V1导联通常代表前壁基底部或室间隔基底部区域，大多数对角支不支配此区域，一旦IRA为第一对角支影响到V1导联，提示梗死面积大。

关于演变期q波或Q波出现的规律研究尚少见[2,8,9]。本研究发现，最容易出现Q波的是aVL导联（88.0%），其次为V2（40.0%）、V3（36.0%）、I（28.0%）导联。尽管术前I和V1导联出现ST段抬高的比例较多，但最终演变为q波或Q波的则很少。其原因可能为：（1）因前壁导联抬高的患者部分是既往的心电图表现，并非新发的ST段抬高，也就不意味着其对应的心肌发生梗死，因此不会出现q波或Q波形成。（2）本组患者均进行了冠脉造影，且多数进行了经皮冠脉介入治疗，术后对角支血流有92.9%的患者达到TIMI 3级。获得良好灌注后，阻止了缺血心肌的进一步损伤乃至坏死。（3）部分患者ST段抬高的导联演变为碎裂的QRS波群，表现为RSR’形态[11]，并没有出现传统定义的q波或Q波。（4）有些患者表现为R波明显降低或递增不良，但R波没有完全消失，也未出现q波或Q波[12]。

总之，对角支引起的STEMI，总体而言比例较低。其最明显的是aVL导联ST段抬高并演变形成q波或Q波；但接近约有近一半的患者ST段仅抬高约0.5 mm，容易引起漏诊；部分病例合并胸前导联ST段抬高，以V2导联表现最多；有些病例心电图很难与IRA为LAD进行鉴别，其主要原因是对角支供血范围广泛或者存在CTO病变。

本文存在以下局限性：样本量小，而且是单中心数据；缺乏对照研究；对于ST段抬高仅仅是定性研究，仅有定量的测量抬高幅度；未将单支病变和多支病变（特别是CTO病变）区别进行分析。有待今后大样本临床研究。

（致谢：感谢周汶静在收集整理心电图过程中付出的努力，感谢庄孝宗、张彩凤在整理冠脉造影图像过程的帮助）

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Electrocardiographic Characteristics for the First Diagonal Branch of the Infarction Related Artery in Patients With Acute Myocardial Infarction

WANG Wei-jing**, ZHOU Guo-wei, YANG Wen-yi, ZHANG Guo-bing, LI Wei-zhen, XU Hao, WANG Yi, ZHAO Jun-li, LIU Shao-wen.
Department of Cardiology, Shanghai General Hospital, Shanghai （200080）, China

Objective: To analyze the electrocardiographic （ECG） characteristics for the first diagonal branch of infarction related artery （IRA） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） in order to find the rule for physician to make quick diagnosis.

Acute myocardial infarction; Infarct-related artery; Coronary angiography; Electrocardiography

2014-11-30）

（编辑：梅 平）

200080 上海市第一人民医院 心内科

王纬经 主治医师 硕士研究生 主要从事心血管内科临床工作 Email：190175151@qq.com 通讯作者： 周国伟Email：zhgw120@aliyun.com*进修医师，现在江苏省南通市，通州区人民医院（226300）**Now Working at Tongzhou District People's Hospital, Nantong City, Jiangsu.

R541

A

1000-3614（2015）07-0654-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.010