冻干重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗术后局部心肌形变能力的影响

刘雅婷，王宇航，汪雁博，石淼，陈建军，谷新顺

冻干重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗术后局部心肌形变能力的影响

刘雅婷，王宇航，汪雁博，石淼，陈建军，谷新顺

目的：探讨静脉应用冻干重组人脑利钠肽（rhBNP）对急性前壁心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后局部心肌形变能力的影响。

方法：入选2013-06至2013-12收入我院住院患者35例，均为发病12 h内且接受直接PCI治疗的首发急性前壁心肌梗死患者。随机分为静脉应用rhBNP组（n=18）和对照组（n=17）。两组患者直接PCI术前分别给予rhBNP和硝酸甘油静脉泵入，共维持72 h。所有患者分别于急性心肌梗死术后即刻、第7 天及第1个月时行超声心动图检查，比较两组患者超声心动图参数变化，观察并比较两组患者6个月内主要心脏不良事件（MACE）的发生情况。

结果：两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，rhBNP组左心室射血分数（LVEF）及室壁运动积分（WMSI）术后即刻及术后第7天时差异无统计学意义（P＜0.05）；术后第1个月的LVEF显著高于对照组，WMSI显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，rhBNP组术后第7天收缩期峰值应变率（SRs）显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而舒张早期峰值应变率（SRe）和收缩期峰值应变率（SRa）有升高趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），rhBNP组术后第1个月SRs、SRe和SRa均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。rhBNP组较对照组肌钙蛋白I（cTnI）峰值显著降低，差异有统计学意义[（50.9±16.88 ）ng/ml vs （63.24±18.60）ng/ml，P=0.036]。两组MACE比较差异无明显统计学意义（P＞0.05）。

结论：静脉应用rhBNP能够显著改善急性前壁心肌梗死患者直接PCI术后局部心肌形变能力，改善心肌的收缩、舒张功能。

急性心肌梗死；重组人脑利钠肽；应变率；局部心肌功能；斑点追踪成像

Methods: A total of 35 patients with anterior AMI who received primary PCI within 12 hours of symptom onset in our hospital from 2013-06 to 2013-12 were enrolled in this study and randomized into 2 groups: rhBNP group, the patients received intravenous rhBNP, n=18, Control group, the patients received standard intravenous nitrates, n=17, and the intravenous pumping administration maintained for 72 hours in both groups. The echocardiography was conducted at immediately, 7 days and 1 month after PCI respectively to compare the relative parameters. The occurrence of major adverse cardiac events （MACE） were followed-up for 6 months in all patients.

Results: The baseline condition was similar between the two groups, P＞0.05 , the parameters of echocardiography as LVEF and WMSI at immediately and 7 days after PCI were similar between the two groups, P＞0.05. Compared with Control group, rhBNP group had the increased LVEF and decreased WMSI at 1 month after PCI , P＜0.05; rhBNP group had increased

SRs at 7 days after PCI, P＜0.05, while SRe and SRa were similar between the two groups, P＞0.05; SRs, SEe and Sra were increased at 1 month after PCI, all P＜0.05. The cTnI value in rhBNP group was lower than that in Control group as （50.09 ± 16.88） ng/ml vs （63.24 ± 18.60） ng/ml, P=0.036. The occurrence of MACE was similar between the two group, P＞0.05.

Conclusion: Intravenous administration of rhBNP could improve the regional myocardium deformability and the systolic/diastolic function in patients with anterior AMI after primary PCI.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:650.）

急性心肌梗死（AMI）是威胁人类生命健康的重要疾病，其以高发病率、高致残率、高死亡率威胁着人类健康[1]。大量研究[2-6]已经证实，对于AMI伴心力衰竭（AMI-AHF）的患者，冻干重组人脑利钠肽（rhBNP）对儿茶酚胺及肾素—血管紧张素—醛固酮系统具有全面的拮抗作用，能够在一定程度上抑制心肌的炎症反应，改善左心室舒张末容积（LVEDV）、左心室射血分数（LVEF）等心脏形态及功能指标，抑制心室重构，提高心室收缩同步性，改善患者预后。但是国内外尚少见AMI患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前静脉应用rhBNP对梗死相关节段局部心肌形变能力的深入研究。本研究旨在通过二维应变超声心动图评价rhBNP对急性前壁心肌梗死患者直接PCI术后局部心肌形变能力的影响。

1 资料与方法

对象及分组:连续入选2013-06至2013 -12收入我院心内科住院患者35例,均为发病12 h内的首发急性前壁心肌梗死且接受直接PCI治疗的患者，其中男性28例（80.0%），女性7例（20.0%）,平均年龄（59.02±10.08）岁。按数字化随机表随机分为静脉应用rhBNP组（n=18）和对照组（n=17）。入选标准：（1） 胸痛症状持续≥30 min，休息或含服硝酸甘油不能缓解；（2）心电图至少2个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV；（3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）较正常上限升高2倍以上，肌钙蛋白I（cTnI）阳性；（4）入院血浆B型利钠肽（BNP）水平＞150 pg/ml；（5）急诊冠状动脉造影显示为前降支闭塞病变，病变位于近中段且无侧支循环，左主干正常，回旋支及右冠状动脉狭窄率＜50%；（6）发病至直接PCI的时间＜12 h。排除标准：（1）原有严重心脏瓣膜病、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、慢性阻塞性肺疾病、原发肺动脉高压者；（2）并发结缔组织病、自身免疫性疾病者；（3）既往心肌梗死病史、PCI病史、冠状动脉旁路移植术后者；（4）AMI后机械并发症者；（5）心原性休克、血容量过低或任何其他临床情况禁用血管扩张剂者；（6）有未控制的严重心律失常者；（7）合并严重肝肾功能不全者；（8）已知rhBNP过敏者；（9）阿司匹林、氯吡格雷、肝素、造影剂使用禁忌者；（10）超声图像质量欠清晰影响分析者。本试验研究方案通过我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

试验方法: 两组患者均接受目前指南[6]推荐的标准抗血小板、抗凝等规范化治疗。rhBNP组在基础治疗的基础上，于直接PCI术前首先给予rhBNP（商品名：新活素，成都诺迪康生物制药有限公司）静脉负荷量1.5 μg/kg，随后以0.0075 μg/（kg·min）为起始剂量静脉泵点，在保证收缩压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）前提下，调整维持剂量范围为0.0075～0.020 μg/（kg·min），共维持72 h；对照组可酌情在基础治疗基础上给予硝酸酯类和速尿类药物。观察并比较两组患者6个月内主要心脏不良事件（MACE），包括梗死后心绞痛、再梗死、慢性心力衰竭、严重低血压、恶性心律失常及心原性猝死的发生情况。

超声心动图检查:所有患者于术后即刻、术后第7天和术后第1个月进行超声心动图检查。根据美国超声心动图协会推荐的17节段法进行室壁运动积分（WMS），并计算室壁运动指数（WMSI）作为基线对照，分别于AMI直接PCI术后即刻、术后第7天及术后第1个月时行超声心动图检查。按照美国超声心动图指南[7]推荐的双平面simpson法常规进行二维超声心动图检查计算LVEF。随后连接肢体心电图导联同步记录心电图，采集二维灰阶心尖四腔、心尖两腔及左心室长轴切面的3个连续心动周期动态图像并储存。进入QLab 9.0工作站，软件自动分析前降支供血的9个节段[8]的纵向收缩期峰值应变率（SRs）、舒张早期峰值应变率（SRe）和舒张晚期峰值应变率（SRa）。

统计学处理:利用SPSS19.0软件进行统计学分

析，计量资料采用均数±标准差表示。计量资料组间比较采用两独立样本t检验；组内分析采用单样本重复测量方差分析方法。计数资料采用卡方检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

基线资料比较（表1）: 两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者基线资料比较

表1 两组患者基线资料比较

注：rhBNP：重组人脑利钠肽；BNP：B型利钠肽； PCI：经皮冠状动脉介入治疗；TIMI：心肌梗死溶栓治疗临床试验；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 ；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。1 mmHg=0.133 kPa

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两组患者超声心动图参数比较结果: rhBNP组18例患者，被观察的前降支供血节段共162个，其中17个节段因图像质量差被删除，共获得145个心肌节段测量值。对照组17例患者，被观察的前降支供血节段共153个，其中16个节段因图像质量差被删除，共获得137个心肌节段测量值。

两组患者LVEF和WMSI比较（表2）：组内比较：rhBNP组和对照组术后第1个月与术后即刻及术后第7天相比LVEF均显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后第1个月与术后即刻相比WMSI均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；rhBNP组术后第1个月与术后第7天相比，WMSI显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组虽有下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 组间比较：与对照组比较，rhBNP组LVEF及WMSI术后即刻及术后第7天时两组间差异无统计学意义（P＜0.05）；术后第1个月的LVEF显著高于对照组，WMSI显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

两组患者SRs、SRe和SRa的比较（表2）: 组内比较：rhBNP组和对照组术后第1个月及术后第7天SRs较术后即刻显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而SRe和SRa术后第7天较术后即刻有升高趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第一个月较术后即刻显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后1个月SRs、SRe和SRa均较术后第7天显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：与对照组相比，rhBNP组术后第7天SRs显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而SRe和SRa有升高趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；rhBNP组术后第1个月SRs、SRe和SRa均较对照组显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者超声参数结果比较

表2 两组患者超声参数结果比较

注：LVEF：左心室射血分数； WMSI：室壁运动指数； SRs：收缩期峰值应变率； SRe：舒张早期峰值应变率 ；SRa：舒张晚期峰值应变率；rhBNP：重组人脑利钠肽。与同组术后即刻比较*P＜0.05 ；与同组术后第7天比较△P＜0.05；与对照组同时间点比较▲P＜0.05

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两组患者心肌梗死面积和住院期间MACE比较：rhBNP组和对照组的cTnI峰值分别为（50.9±16.88）ng/ml和（63.24±18.60）ng/ml，rhBNP组较对照组显著降低，差异有统计学意义（P=0.036）。rhBNP组和对照组术后6个月MACE事件分别为2例（11.1%）和2例（11.8%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

AMI早期实现再灌注恢复缺血区域心肌血供是治疗的关键。直接PCI因其开通血管及时、充分、

持久、创伤性小、再通率高等优点，现已被广泛的应用于临床AMI患者的血管再通治疗中[9]。本研究中多数患者在常规抗血小板、抗凝治疗的基础上，使用替罗非班进行强化抗血小板治疗，以减轻血栓负荷，提高直接PCI 的治疗效果[10]。

心室重构是公认的预测AMI后心脏事件发生的强有力指标[11]。先前文献表明[12]，若AMI后心室重构进展，心功能下降，则预后差；反之，若心室重构进展缓慢，心功能得到恢复，则预后相对较好。因此准确的评价心室重构、局部心肌形变能力及心肌梗死后的缺血区域心肌的保护治疗至关重要。传统的测量局部心功能的指标WMS是一种半定量测量方法，主观性较强，易受到周围节段室壁运动的影响。组织多普勒速度成像虽然是定量测量方法，但其受到超声角度限制，且易受周围节段及心脏整体运动的影响。组织多普勒基础上的应变率成像技术虽然提高了左心室局部心肌收缩功能检测的准确率，但仍有其受周围心肌运动影响及角度依赖的局限性。二维应变超声心动图[10]是由斑点追踪显像（STI）实现的，同组织多普勒基础上的成像技术完全不同，不是节段心肌和探头的相对位移，是在二维灰阶图像中实时逐针追踪二维超声图像上心肌内斑点运动轨迹，并计算应变与应变率,由于不受取样角度、周围节段运动及整体平移的影响能够更客观的测量二维的应变、应变率等参数。SRI技术的敏感性高于LVEF等传统指标[13]。

前期研究表明，静脉应用rhBNP对AMI-AHF具有良好的治疗效果[2-5]，rhBNP也成为目前急性心力衰竭治疗的重要药物[11]。然而，先前关于rhBNP和AMI-AHF的研究[4,14]多选用代表左心整体收缩功能的LVEF、LVEDV等作为观察指标。有学者荟萃了既往20项临床实验结果[15]，对1 389例病例的临床资料进行Meta分析，结果显示AMI患者静脉应用外源性BNP/心房利钠肽（ANP）后，LVEF与对照组相比显著提高。本研究通过对比观察rhBNP组和对照组梗死相关节段SRs、SRe、SRa的变化，发现rhBNP组与对照组相比SRs、SRe、SRa均有显著增加。表明静脉应用rhBNP能够提高AMI患者PCI术后梗塞血管相关区域心肌形变能力，改善心肌的收缩、舒张功能。以cTnI峰值和WMS对心肌梗死面积进行估测，结果发现rhBNP组患者心肌梗死面积明显缩小。该结果提示我们，rhBNP改善AMI患者心功能的作用一方面源于其神经内分泌保护作用[1，2]，另一方面源于其对左心室形变的影响，二者共同作用，表现为AMI早期应用rhBNP减少梗死面积的临床作用。本研究通过两组组内SRs比较发现，同术后即刻比较，术后第7天时即可出现统计学差异，由此我们可以推断应变率的敏感性高于传统指标LVEF。本研究的局限性在于样本量较小，观察时间较短，有待于扩大样本量进行长期随访观察研究。

总之，静脉应用rhBNP能够显著改善急性前壁心肌梗死患者直接PCI术后局部心肌的形变能力，保护梗死相关阶段缺血心肌，抑制心室重构。rhBNP作为一种有效的治疗方法正在被广泛范围的研究验证，其未来在AMI领域的应用前景非常广泛。且二维超声作为一种无创的技术，可辅助于临床更好的评价局部心肌功能。

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Effect of Intravenous rhBNP on Regional Myocardium Deformability in Patients With Anterior Acute Myocardial Infarction After Primary Percutaneous Coronary Intervention

LIU Ya-ting, WANG Yu-hang, WANG Yan-bo, SHI Miao, CHEN Jian-jun, GU Xin-shun.
Department of Cardiology, The Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang （050000）, Hebei, China

Objective: To explore the effect of intravenous recombinant human brain natriuretic peptide （rhBNP） on regional myocardium deformability in patients with anterior acute myocardial infarction （AMI） after primary percutaneous coronary intervention （PCI）.

Acute myocardial infarction; Recombinant human brain natriuretic peptide; Strain rate; Regional left ventricular function; Speckle tracking imaging

2014-09-02）

（编辑:汪碧蓉）

河北省 2014年度医学科学研究重点课题计划（ZL20140074）

050000 河北省石家庄市,河北医科大学第二医院 心血管内五科

刘雅婷 住院医师 硕士 主要从事心力衰竭研究 Email: 13931858363@126.com 通讯作者：谷新顺 Email: gunew369@163.com

R54

A

1000-3614（ 2015 ）07-0650-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2015.07.009