尼卡地平和硝普钠在老年人颈动脉内膜剥脱术中控制性降压效果比较
2015-12-15林晓东吉林省前卫医院麻醉科吉林长春3002
林晓东 郭 雨 周 姝(吉林省前卫医院麻醉科,吉林 长春 3002)
尼卡地平和硝普钠在老年人颈动脉内膜剥脱术中控制性降压效果比较
林晓东郭雨周姝1(吉林省前卫医院麻醉科,吉林长春130012)
〔摘要〕目的观察比较尼卡地平和硝普钠在颈动脉内膜剥脱术时控制性降压的效果。方法择期全身麻醉下行颈动脉内膜剥脱术的患者50例,随机分为两组,每组25人。A组:控制性降压药选用硝普钠; B组:控制性降压药选用尼卡地平。监测并记录入室(T0)、手术开始后10 min(T1)、阻断颈动脉时(T2)、控制性降压后1 min(T3)、控制性降压后5 min(T4)及控制性降压后15 min(T5)各时间点的收缩压(SBP)及心率(HR)并记录术中室性期前收缩、心动过速、术后苏醒延迟、术后躁动以及寒战等不良反应的发生情况。结果与A组比较,B组在T3~T6时间段控制性降压时,达到预期血压的速度更快、更平稳,且心率更稳定。B组术中心律失常的发生率更小,术毕清醒更快,术后几乎不用升压药,预后更好。结论颈动脉内膜剥脱术患者术中应用尼卡地平干预进行控制性降压,可有效预防患者术中出现剧烈的血流动力学波动,避免因心率过快引起心肌氧耗增加导致的心肌缺血及心律失常。
〔关键词〕尼卡地平;硝普钠;颈动脉;内膜剥脱术
1吉林省肿瘤医院麻醉科
第一作者:林晓东(1979-),男,硕士,主要从事心血管手术及微创手术的麻醉研究。
颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的有效方法,能防止血管闭塞引起的脑缺血和脑卒中等。由于患者存在脑缺血的风险且大多数为高龄,常伴有冠心病、高血压、糖尿病等疾病,因此颈动脉内膜剥脱术的麻醉对麻醉医师来讲是一个新的挑战。术前正确评估、术中正确使用升压药和降压药以及术后正确处理对提高患者预后至关重要。尼卡地平属二氢吡啶类钙离子通道阻滞药,对冠状动脉有较强的扩张作用,可降低外周血管阻力,有明显的剂量依赖性。本文旨在观察尼卡地平对颈动脉内膜剥脱术时术中及术后控制性降压效果,为临床用药提供参考。
1 资料与方法
1. 1一般资料经吉林省前卫医院伦理委员会和药物临床试验机构审批同意,收集该院2011年2月至2014年5月择期行颈动脉闭塞的患者50例,年龄65~82岁,性别不限,美国麻醉医师协会评级(ASA)Ⅰ~Ⅲ级,对尼卡地平过敏或者严重肝肾功能障碍者不纳入本研究,入组患者均签署麻醉知情同意书。随机将患者分为硝普钠组(A组,n= 25)和尼卡地平组(B组,n=25),所有患者均采用气管插管全身麻醉。
1. 2麻醉及手术经过患者在手术前严格禁食禁水,进入手术室后常规检查,常规进行生命体征监测。建立静脉通道,鼻导管吸氧5 L/min。用盐酸羟考酮5 mg缓慢静脉注射,3 min后行非手术侧的桡动脉穿刺置管,进行有创动脉压监测。手术前15 min,所有患者给予盐酸戊乙奎醚0. 5~1 mg肌肉注射。麻醉诱导,依次静脉注射咪达唑仑0. 05~0. 06 mg/kg、顺式阿曲库铵0. 15~0. 2 mg/kg、舒芬太尼0. 3~0. 5 μg/kg、依托咪酯0. 15~0. 3 mg/kg。利多卡因喷喉,麻醉深度足够后,行气管内插管机械通气,必要时经鼻腔行气管内插管。降低潮气量,增加呼吸频率。静脉泵注丙泊酚和舒芬太尼维持麻醉,间断推注顺式阿曲库铵维持充分的肌肉松弛。外科消毒前行中心静脉置管,必要时应用心血管活性药物来维持循环的稳定,每小时进行一次动脉血气分析。阻断颈动脉时,需维持一定的脑灌注,可应用去甲肾上腺素适当提升血压。颈动脉开放前,要进行控制性降压,以防脑组织过量灌注而引起并发症。两组患者均采用同样的麻醉方式和麻醉药物,在满足手术要求的前提下维持相同的麻醉深度。控制性降压时,A组采用硝普钠0. 5 μg·kg-1·min-1持续泵注,随时根据血压调节用量,B组给予尼卡地平0. 1 mg间断静脉推注,达到目标血压后,采用尼卡地平5 μg·kg-1·min-1持续泵注,随时根据血压调节用量。
1. 3观测指标监测并记录入室(T0)、手术开始后10 min(T1)、阻断颈动脉时(T2)、控制性降压后1 min(T3)、控制性降压后5 min(T4)及控制性降压后15 min(T5)各时间点的收缩压(SBP)及心率(HR)并记录术中室性期前收缩、心动过速、术后苏醒延迟、术后躁动以及寒战等不良反应的发生情况。
1. 4统计学处理应用SPSS19. 0软件行t检验或重复测量数据方差分析。
2 结果
2. 1两组患者术中血流动力学变化两组患者在颈动脉即将开放前进行控制性降压,血压控制均达到预期效果,无明显差异。A组患者心率上升比较明显,降压效果缓慢,有时会造成一过性的严重的低血压; B组患者心率基本维持在基础心率水平,降压迅速而柔和,两组比较有统计学差异(P<0. 05)。见表1。
2. 2两组患者手术过程中及术后意外情况发生对比A组室性期前收缩、心动过速、寒战、苏醒延迟及术后躁动的发生率明显高于B组。见表2。
表1 两组患者血流动力学变化(n=25,x±s)
表2 两组患者不良反应情况〔n=25,n(%)〕
颈动脉内膜剥脱术围术期脑缺血,脑出血和心血管事件发生率很高。如果术中高血压未得到有效控制,尤其是收缩压>150 mmHg将显著增加术中及术后并发症发生概率,统计发现围术期患者中脑出血的大约有三分之一与血流动力学不稳定有关。因此,加强围术期血流动力学管理可降低并发症发生率。颈动脉内膜剥脱术患者的麻醉管理,关键是在阻断颈动脉期间维持正常或相对较高的收缩压,保证围术期理想的脑血流,而颈动脉开放后则可适当的控制性降压,以防止高灌注综合征的发生〔1,2〕。同时,术中还要避免心动过速的发生,以免引起心肌缺血甚至心肌梗死。由于此类患者多为高血压患者,在颈动脉开放后,即使保持较高的麻醉深度也会出现SBP升高等现象,在颈动脉开放后出现高血压时,增加麻醉药用量虽可延缓SBP的升高或降低血压,但很难达到降压的目标值,而大量使用全身麻醉药会造成患者术后苏醒延迟,对评估患者术后神经功能状态产生影响〔3,4〕。
B组患者术中降压起效快,调节灵活,血压控制效果满意。尼卡地平的基本降压作用在于扩张周围血管平滑肌,特别是对冠状动脉具有较强的扩张作用,对静脉回流影响小,不易引起血压的过分降低,对心率影响小,可增加心肌氧供,避免心肌氧耗增加,对缺血性心脏病人的控制性降压优势明显,停药后不反跳。尼卡地平可有效降低脑氧代谢,改善脑氧合〔5,6〕,脑保护作用显著。硝普钠由于采用负荷剂量,在给药会造成血压强烈的波动,因而只能以持续输注的方式给药,达到目标血压的时间会显著延长,致使颈动脉阻断的时间延长,增加并发症的发生率。
临床研究显示,颈动脉开放后A组患者的心率明显高于B组,降压波动大,且缓慢。降压速度过快会导致血压明显下降,心动过速以及室性期前收缩的发生,而尼卡地平对血流动力学波动不大因而其对伴有缺血性心脏病的患者更加适合。
综上所述,尼卡地平可用于颈动脉内膜剥脱术的患者术中进行控制性降压,在保证一定的麻醉深度,避免术中知晓的前提下,可维持血流动力学的稳定,减少心律失常的发生。
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〔2015-03-17修回〕
(编辑徐杰)
3 讨论
通讯作者:周姝(1979-),女,硕士,主治医师,主要从事心血管手术麻醉研究。
〔文章编号〕1005-9202(2015)20-5867-02;
doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 091
〔文献标识码〕A
〔中图分类号〕R605