中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成37例临床观察

陈 强 赵 强

广州中医药大学附属台山中医院，广东 台山 529200

下肢深静脉血栓形成 (Deep vein thrombosis of lower limbs，DVT)是指血液在下肢深静脉不正常的凝结，进而阻塞血液的回流。其主要症状有:股部内侧疼痛和压痛，患肢肿胀严重，皮肤颜色发紫，浅静脉曲张，全身反应症状轻，肺栓塞等［1］。由于急性DVT 引发的临床症状明显，而肺栓塞(pulmonary embolism，PE)有较高的临床猝死率，PTS 对患者的劳动和生活质量也有很大影响，因而对此类患者应采取积极的治疗措施，本研究应用中西医结合非手术方法治疗下肢DVT，并对其疗效进行总结和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年3月至2014年3月收治的下肢急性中央型及混合型DVT 患者71例作为研究对象，其中男42例，女29例(均为单侧肢体)，年龄35～67 岁，平均47.2 岁。病程12h 至7d，平均3.1d。发病诱因:静脉曲张术后10例，妇科盆腔手术后14例，下肢外伤及骨科术后14例，普外科术后3例，卧床制动9例。无明显诱因者21例。左下肢为38例，右下肢为33例。纳入标准:所有患者均行静脉彩超或顺行静脉造影检查以明确诊断。排除标准:周围型DVT、病程超过7d、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全患者。依据治疗方式不同进行分组，对照组34例和治疗组37例，两组患者在年龄、性别、病程、病肢分布方面比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者在年龄、性别、病程、病肢分布方面情况

1.2 治疗方法 两组患者均卧床休息，抬高患肢30°，给予低分子肝素 (海南通用同盟药业有限公司，批号:20120104)75～100 U/kg，IH，Bid;当天始口服华法林(上海信谊九福药业有限公司，批号:18110701D)抗凝(使INR 达2.0～3.0 且稳定24h 后停低分子肝素)，同时口服地奥司明片(南京正大天晴制药有限公司，批号:111201)(0.9 Bid)，病情稳定(10～14d)穿弹力袜可下床活动。

治疗组:经大隐静脉远端溶栓每天使用尿激酶(南京南大药业有限责任公司，批号:20110921)60 万U，使用静脉泵维持5～7d，并用止血带使用20～30mmHg 压力扎住患肢小腿中段，止血带每45min 放松1 次，放松时间为15min;口服中药加味血府逐瘀汤(当归9g，生地黄9g，桃仁12g，红花9g，枳壳6g，赤芍9g，柴胡5g，甘草6g，桔梗6g，川芎6g，牛膝9g，毛冬青20g，水蛭8g，水煎300ml，日服1 剂，连服3月)。

对照组:使用尿激酶60 万U 静脉泵维持全身系统溶栓。两组患者每天均监测凝血功能，当FIB＜1.0 g/L 时或有全身出血倾向予停用尿激酶。

溶栓结束后两组患者继续口服华法林抗凝及坚持穿弹力袜3月。

1.3 观察指标 测量治疗前及治疗1 周后患肢髌骨上缘15cm 大腿与髌骨下缘15cm 小腿处周径变化。治疗1 周后多普勒彩超(飞利浦ENVISOR)检查了解血管再通情况。出院后6～7个月门诊或电话随访，Villalta 评分得分计算PTS 的发生率［2］:0～4 分为正常;5～9 分为轻度;10～14分为中度;＞15 分或溃疡形成为重度。

1.4 统计学方法 使用SPSS 16.0 版软件进行处理。计数资料采用χ2检验，计量资料用均数± 标准差(x± s)表示，采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患肢平均周径比较 治疗后治疗组患肢对应部位平均周径差较对照组明显减小，差异具有统计学意义(P＜0.05)，详见表2;治疗组及对照组静脉通畅率分别为56.7%(21/37)、38.2% (13/34)，差异无统计学意义(P＞0.05);Villalta 评分:PTS 的发生率分别为35.1% (13/37)、58.8%(20/34)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组PTS 发生率比较 两组患者治疗期间均未出现PE，治疗组出现牙龈出血3例，对照组2例，无明显全身出血情况，PTS 发生率差异无统计学意义，予停用溶栓或抗凝后好转。

表2 治疗前后患肢肢围差比较 (cm，±s)

表2 治疗前后患肢肢围差比较 (cm，±s)

注:与治疗前比较，▲P＜0.05;与对照组比较，●P＜0.05。

3 讨论

早在19世纪中叶，德国医学家Rudolf Virchow 提出DVT 的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态，至今仍然得到各国学者的一致认同。对于DVT 如何治疗目前仍然没有统一方案，多数采用非手术方法，以溶栓治疗为主，包括抗凝、溶栓、手术等治疗手段［3］。而急性DVT治疗的原则为:①减轻或消除症状和体征;②预防肺栓塞，降低死亡率;③预防静脉血栓复发;④防治血栓形成后综合症［4］。

3.1 抗凝问题 抗凝是DVT 最基础的治疗，能有效阻止血栓的滋生及漫延，预防DVT 的复发。由于华法林起效时间需要3d，所以本研究诊断DVT 起就联合皮下注射低分子肝素，直至控制INR 2～3 时停用低分子肝素，出院后仍有使用华法林抗凝3月，密切观察凝血功能变化，其间无出现全身出血及血栓复发的情况。另外，也可以使用利伐沙班代替华法林联合肝素抗凝，因利伐沙班剂量个体差异小，无需监测凝血功能，使用更加简便。单药治疗急性DVT 与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当［5］，但由于利伐沙班价格昂贵，还未能广泛推广。

3.2 经大隐静脉远端溶栓解剖学基础 在深浅静脉和大小隐静脉之间存在许多交通支静脉，相互交通，交通支静脉的主要功能是将浅静脉系统的血液向深静脉系统引流，从而回流至心脏。而小腿中下段浅深静脉间存在一组重要的交通支静脉—Cockett 交通静脉。由于DVT 患者大多足部肿胀明显，静脉穿刺困难，而大隐静脉起点位于内踝前，管径较粗，位置固定，有经验的护士凭手感亦可行穿刺成功，也可以在此处切开大隐静脉，进行静脉给药。本研究用止血带迫使药物能从大隐静脉经过Cockett 交通静脉进入深静脉，尽可能起到最大药物浓度于深静脉。

3.3 溶栓问题 DVT 发生后72h 内溶栓效果最佳，但对于2 周内的广泛中央型及混合型DVT 同样有效。通过溶栓可能恢复静脉血流，保护静脉瓣的功能，预防肺梗死、PTS的发生。临床上使用尿激酶溶栓最为广泛，它抗原性少，可激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，进而使血栓溶解，可监测纤维蛋白原继续应用7～10d，效果肯定。虽然溶栓治疗DVT 已经有40年历史，但其尚有讨论的空间，体现在溶栓的途径及药物用量。目前常用的途径有外周浅静脉途径，介入途径，以及本研究的深静脉途径［6］。浅静脉途径即全身系统溶栓，由于尿激酶在体内半衰期只有15min，并经肝脏代谢，所以药物在深静脉血栓部位的有效浓度明显降低，影响疗效，而提高药物用量会引起相应的并发症发生增多;文献报道介入途径治疗效果最好，其治疗DVT 有效率达92%［7］。但由于其对设备及技术要求高，在广大基层医院尚未开展。经大隐静脉远端入路进行溶栓，药物能通过交通静脉作用于深静脉中，作用时间长，有效浓度高。在同等药物用量情况下较之系统溶栓作用迅速、浓度高，且操作不复杂，不增加溶栓药物副作用，从治疗结果来看，治疗组的消肿情况比对照组效果好，差异具有统计学意义(P＜0.05);治疗组的通畅率亦明显高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

3.4 中医药问题 本病属中医“股肿”范畴，血府逐瘀汤为理血剂，具有调理血分，宣通血脉，祛除瘀滞的作用。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀;牛膝通血脉，祛瘀血，并引瘀下行;生地配当归养血活血，使瘀去阴不伤;柴胡、枳壳、桔梗疏畅胸中气滞，使气行则血行;毛冬青清热解毒、消肿止痛、活血通络、利小便;水蛭破血、逐瘀，通经;甘草调和诸药。诸药合用，共凑血行瘀去、利水消肿、通络止痛之功。

3.5 深静脉血栓形成后综合征(PTS)问题 DVT 的治疗除了关注近期消肿、血管再通等问题的同时，还要随访了解PTS 的发生情况。Villalta 评分表包括对主观症状和客观体征的评估，对PTS 的严重程度进行量化，能很好地明确PTS 的发生及分级，是目前评价PTS 发生的重要标准。随访中复查血管彩超发现PTS 患者深静脉管腔仍有部分堵塞，管壁增厚，静脉弹性差，深静脉瓣膜消失或瓣膜功能不全，血液回流障碍或返流。说明治疗组治疗方法较之对照组能有效保护静脉结构及静脉瓣功能，减少PTS 的发生。

DVT 的治疗是综合治疗方法，包括抗凝、祛聚、溶栓、取栓、利尿、压力治疗等［8］。本治疗方法疗效确切，可在基层医院广泛开展。

［1］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2008:1229-1230.

［2］Strandness DE，Langlois YE，Cramer M，et al.Long-term sequelas of acute venous thrombosis ［J］.JAMA，2005，250 (9):1289

［3］Pastores SM.Management of venous thromboembolism in the intensivecare unit ［J］.J Crit Care，2009，24 (2):185—191.

［4］王深明.血管外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2011:580

［5］中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.中华普通外科杂志［J］.2012:27 (7):606

［6］郭伟，许永乐，贾鑫.规范静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗——第8 版美国胸科医师学会抗栓治疗指南解读.中国实用外科杂志［J］.2010:30(12):1031-1302

［7］万圣云，徐周纬，潘升权，等，下肢深静脉血栓形成的病因及诊断的研究进展［J］.当代医学，2009，15 (34):25-27.

［8］张清，张希全，经皮血栓碎吸与介人溶栓对急性下肢深静脉血栓形成的疗效比较［J］.当代医学，2013，19 (4):15-16.