保留关节囊的前外侧肌间隙入路微创全髋临床疗效分析

阙玉康，胡 勇，丁 辉，许唐兵

(安徽医科大学第一附属医院骨科，安徽合肥 230022)

现代人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty THA)已成为治疗髋关节疾病的成熟方法，已被广大医生和患者所接受，已广泛引用于各种髋关节疾病，不但能解决髋关节疼痛，也可迅速恢复髋关节功能［1－2］。近些年随着医疗技术的提高和医疗器械的改善，同时对THA的要求越来越高，微创全髋关节置换术(minimally invasive total hip arthroplasty MIS-THA)逐渐得到推广。MIS-THA由于对软组织损伤小因而被认为优于传统的THA。然而，微创是否能提高术后患者的功能恢复一直被人们所争论。大多数文献报道MIS-THA具有软组织损伤小，出血少，术后恢复快，能够较早下地活动，减少卧床期间的并发症等优点［3－4］，但也有报道称MIS-THA术中视野暴露困难，可能会导致术中股骨骨折，切口血肿及术后假体松动等问题［5］。

本文报道的保留关节囊前外侧肌间隙入路微创全髋置换术(OCM入路)，将 MIS-THA与传统THA做更详细的比较，分析OCM入路的手术指征，注意事项，可能的并发症和相对禁忌证，以期提高微创全髋关节置换手术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月—2014年1月于本院行髋关节置换术患者106例106髋，将所有患者随机分为两组(MIS-THA组53例，传统THA53例)，盲选观察者且不参加手术全过程。所选取患者均无其他疾病，均接受全身麻醉，其中采取OCM入路MIS-THA53例53髋，男28例28髋，女25例25髋;年龄54～71岁，平均61.2岁;体质量指数(BMI)21.6 ～25.8 kg·m－2，平均 23.6 kg·m－2。股骨头缺血坏死26髋，髋关节炎24髋，股骨颈骨折3髋。术前Harris评分(HSS)平均39.2分。传统THA53例53髋，男26例26髋，女27例27髋;年龄55岁～69岁，平均 58.9 岁;体质量指数 22.3 ～26.2 kg·m－2，平均 24.1 kg·m－2。股骨头缺血坏死 22髋，髋关节炎26髋，股骨颈骨折5髋。术前Harris评分平均39.7分。两组一般资料比较差异无显著性意义(P＞0.05)。分析比较两组患者手术时间、术中出血量、术前血红蛋白(HB)、红细胞比容、肌酸激酶(CK-NAC)、C-反应蛋白(CRP)、手术切口长度、术后输血前HB、输血前红细胞比容(HCT)、CKNAC、CRP、术后前3 d引流量、输血量、下地时间，并发症，术后1个月和1年Harris评分(HSS)及骨性关节炎指数(WOMAC)评分，影像学评价，住院时间。

两组病例均使用非骨水泥假体，病例纳入标准:(1)初次行全髋置换术，髋关节解剖无明显异常;(2)体型偏瘦，BMI＜28 kg·m－2。病例排除标准:(1)体型肥胖者，BMI＞30 kg·m－2;(2)关节严重畸形、僵硬需行广泛软组织松解者;(3)严重骨质疏松、复杂髋关节翻修;(4)严重而复杂的髋臼骨折畸形愈合者;(5)骨肿瘤切除定制型全髋置换者。

1.2 手术方法

1.2.1 特殊体位及要求 全麻后取侧卧位，前后骨盆固定，患肢向上，手术床骨盆以下后半部分可以拆除，已便于股骨端操作，在健侧小腿后方固定无菌袋，当暴露股骨端时，可将患肢后伸、外旋、内收放入无菌袋内，防止污染。

1.2.2 器械 所有病例均使用zimmer公司髋臼假体及生物型股骨假体。特殊器械包括:(1)双弯Hohmann拉钩;(2)偏心髋臼锉;(3)带偏距的股骨髓腔锉。

1.2.3 手术技术 于患髋标记处切口的体表位置，从髂前上棘后方约6 cm处向大转子最突点做切口，长约8 cm，切口1/4在大转子上，余下3/4指向近侧，见图1A，切开皮肤、皮下组织，深筋膜，于大转子处摸到臀中肌的止点，沿臀中肌前缘打开阔肌膜之间和臀中肌间隙，在关节囊外股骨颈上下方放置两把改良的hohmann拉钩，患肢外展外旋，避免过度牵拉臀中肌前缘，“T”型切开前关节囊，不切除关节囊以用于术后保留缝合，见图1C，对股骨头和股骨颈行两次截骨，分别取出股骨头和股骨颈。用两把hohmann拉钩置于髋臼前后缘，暴露髋臼，切除髋臼边缘盂唇及部分阻挡视线的关节囊，用偏心挫磋磨髋臼，见图1D，用髋臼导向杆定位最佳髋臼位置，注意髋臼的前倾角及外展角。将患侧小腿放入后方的无菌袋内，保持患肢后伸，内收和外旋位，在股骨内后方放置一把hohmann拉钩便于观察股骨颈截骨面，同时抬高股骨端，第二把拉钩固定与大转子定点，牵拉臀中肌和臀小肌，并将外展肌阻挡于手术操作区外，见图1E。先用盒型骨刀于股骨颈截面开口，然后再用带偏矩的股骨髓腔锉扩髓，最后安装假体试模、复位，观察假体稳定性、是否脱位及下肢长度。去除试模，安装合适的内衬及股骨假体，术中透视假体位置良好，充分止血后，仔细严密的缝合保留的关节囊，见图1F，置入负压引流管一根，逐层关闭切口。

常规THA组置换方法:采用常规后外侧入路行THA，术后不保留关节囊。

1.3 置换术后处理 保留关节囊 OCM与常规THA术后处理方法相同。由于OCM组是经肌间隙入路，软组织损伤小，术后清醒后即可行踝关节及股四头肌功能锻炼，主动和被动活动关节，术后第3天即可拄步行器下地行走。术后摄片观察假体位置，定期随访。

1.4 观察指标 患者年龄、手术时间、术中出血量、术前术后血红蛋白、术前术后红细胞比容、手术切口长度，术后输血前后血红蛋白、术后输血前后红细胞比容、术后前3 d引流量，术后输血量、术后下地时间，并发症，术前Harris评分、术后1个月和1年 Harris评分，影像学评价，住院时间、术前WOMAC、术后1月、6月、1年 WOMAC。

1.5 统计学分析 采用SPSS13.0的统计软件进行数据处理，计量资料用 (±s)表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组106例全髋关节置换全部纳入，全部结果计入统计分析无遗漏。两组106例患者全部获得随访，平均随访21.2个月(8～36个月)。两组一般资料的差异无明显统计学意义(P＞0.05)，见表1。两组手术时间差异无统计学意义，术中出血、引流量、术后输血前血红素及红细胞比容、下地时间差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。两组的术后输血量、术后CK-MB、CRP、切口长度及住院时间的差异有统计学意义(P＜0.05)，术后影像学、术后1月及1年Harris评分表现无显著差异(P＞0.05)，见表3。

两组在术前、术后1月WOMAC总分及僵硬活动度评分、术后6月、术后1年的WOMAC评分差异没有统计学意义，但在术后1月的疼痛评分中P=0.008(P ＜0.05)，具有统计学意义，可能与微创全髋置换系从肌间隙入路，对肌肉及软组织损伤小，术后患者更快恢复有关。见表4。

保留关节囊MIS-ATH术后出现2例切口近端皮肤擦伤，常规ATH术后出现3例髋关节脱位，1例下肢深静脉血栓，后经相应处理后均健康出院。但两组患者随访均未出现Trendelenburg征阳性体征和持续性跛行。

表1 两组患者年龄、性别、BMI、术前Harris评分、血红蛋白、红细胞比容、CK-NAC、CRP对比(±s)

表1 两组患者年龄、性别、BMI、术前Harris评分、血红蛋白、红细胞比容、CK-NAC、CRP对比(±s)

组别 年龄/岁 BMI/kg·m－2 术前HSS 术前HB/g·L－1 术前HCT 术前CK-NAC/U·L－1 术前CRP/mg·L －1微创组 65.1 ±9.4 24.5 ±1.5 39.2 ±4.7 10.9 ±0.80 0.42 ±0.14 128.0 ±7.1 0.63 ±0.10常规组 68 ±13.5 24.4 ±0.92 39.7 ±3.5 11.2 ±0.77 0.42 ±0.15 129.0 ±9.4 0.64 ±0.11 P 0.435 0.844 0.724 0.37 0.96 0.70 0.81

表2 两组术中术后情况对比(±s)

表2 两组术中术后情况对比(±s)

组别 手术时间/min 术中出血/mL 引流量/mL 下地时间/d 术后输血前HB/g·L－1 术后输血前HCT 输血量/mL微创组 87.7 ±6.4 351.9 ±46.5 206.2 ±52.7 1.2 ±0.46 88.1 ±12.6 0.39 ±0.02 123.8 ±172.9常规组 89.7 ±4.2 400.2 ±35.7 275.8 ±18.9 2.6 ±0.69 72.6 ±7.7 0.37 ±0.02 250.0 ±129.5 P 0.250 0.01 0.00 0.00 0.01 0.026 0.015

表3 两组术后输血量、CK-NAC、CRP、切口长度、影像学表现、住院时间对比(±s)

表3 两组术后输血量、CK-NAC、CRP、切口长度、影像学表现、住院时间对比(±s)

组别 术后CK-NAC/U·L－1术后CRP/mg·L－1 切口长度/cm 前倾角/° 外展角/° 住院时间/d术后1月HHS术后12月HHS微创组 463.3 ±40.8 10.7 ±0.85 7.9 ±0.26 18.0 ±0.46 44.4 ±2.1 5.2 ±0.9 84.7 ±2.5 92.1 ±1.4常规组 541.7 ±70.3 13.6 ±1.1 11.4 ±0.6 18.4 ±1.26 45.6 ±2.1 10.8 ±1.7 85.4 ±1.5 92.1 ±1.6 P 0.00 0.00 0.00 0.44 0.87 0.00 0.30 0.97

表4 两组术前术后WOMAC评分(±s)

表4 两组术前术后WOMAC评分(±s)

项目 微创组 常规组术前WOMAC P 微创组 常规组术后1月WOMAC P疼痛 23.1 ±3.8 23.8 ±4.0 0.61 3.5 ±0.81 4.2 ±0.71 0.008僵硬 6.1 ±1.2 6.1 ±1.3 0.88 3.2 ±0.89 3.3 ±0.90 0.89活动度 65.7 ±7.9 66.4 ±8.1 0.78 65.7 ±7.9 66.4 ±8.1 0.83总分 94.9 ±8.9 96.3 ±9.7 0.64 23.3 ±2.8 23.9 ±2.8 0.54项目 微创组 常规组术后6月WOAMC P 微创组 常规组术后1年WOMACP疼痛2.3 ±0.56 2.4 ±0.62 0.41 1.6 ±0.5 1.6 ±0.5 0.81僵硬 1.5 ±0.51 1.6 ±0.51 0.85 1.4 ±0.5 1.3 ±0.5 0.77活动度 13.2 ±1.6 13.1 ±1.6 0.80 8.1 ±0.7 8.1 ±0.8 0.90总分17 ±1.5 17.1 ±1.8 0.92 11.1 ±1.0 11.2 ±1.3 0.85

3 讨论

髋关节疾病如髋关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等，严重影响患者的日常生活质量，全髋关节置换术能有效缓解髋关节疾病患者的疼痛，改善患者患髋功能，恢复其正常结构，是目前最为成熟的关节假体置换技术，已在临床广泛使用并有着良好的临床效果。目前已有多种手术入路，其中髋关节置换的最常用入路为后外侧常规入路是，此入路具有暴露充分、手术视野清晰、术中安放假体方便准确等优点，但切口一般较长，软组织损伤较重且出血较多，术后恢复较慢且卧床并发症增多，同时术中切断髋关节后方外旋短肌及清除后方关节囊，增加了假体脱位的风险［6］。随着全髋关节置换技术和假体材料的不断进步，临床上对手术方式和效果提出了更高的要求:切口美观、软组织剥离少、出血少、术后疼痛轻、早期康复锻炼、功能优良、缩短住院时间等。微创全髋关节置换术在此基础上应运而生。

相比传统入路的THA，MIS-THA对髋关节周围软组织创伤小、关节功能恢复快、明显缩短康复时间等优点。随着MIS-THA的不断成熟，近年来先后出现了前侧、前外侧、后外侧、双切口等MIS-THA，虽然这些小切口对关节周围软组织损伤较小、出血少，但不同的小切口都有不同程度的缺陷。前侧切口THA易损伤骨外侧皮神经，并且股骨侧的显露和操作比较困难。前外侧切口的THA需要切断部分臀中肌、臀小肌在大转子的附着点，而且容易损伤臀上神经，这会造成术后持续性跛行Trendelenburg征阳性体征。后外侧手术效果较好，但术后脱位率较高，同时修补后方外旋肌群与关节囊是否有效的预防后术后脱位仍存在争议。虽然双切口的MISTHA是通过肌间隙入路，但是文献报道该种手术方式的并发症较多［7］，并且术中要通过反复透视来确定假体的位置，术者学习曲线较长，在临床工作的开展有一定的难度。在所有MIS-THA中，前外侧入路THA的优势更明显，有将侧重点放在影像学和术后并发症的META分析报告称前外侧MIS-THA是一个相对安全的手术过程，并不会在增加术后并发症及假体脱位的危险［8］。

OCM入路是在髂前上棘后方约6cm处向大转子最突点做切口，长约8 cm，切口1/4在大转子上，余下3/4指向近侧，于阔筋膜张肌与臀中肌之间分离。OCM入路最常见的并发症是臀中肌的损伤，笔者认为造成臀中肌损伤主要有两点:一是由于切口位置选择不当，另外一个是由于大转子上的Hohmann拉钩过度牵拉引起的。秦啸龙认为臀中肌前缘在体表的投影为股骨大转子外侧最凸点至髂前上棘沿髂嵴方向后方6.0 cm的连线，前外侧肌间隙手术人路的切口应该选择股骨大转子最凸点指向髂前上棘沿髂嵴方向后方6.0 cm［9］。身材矮小的患者臀中肌前缘距髂前上棘较近，切口应指向髂前上棘沿髂嵴方向后方＜6.0 cm，相反，身材肥胖的患者切口应指向髂前上棘沿髂嵴方向后方＞6.0 cm。应根据患者不同而指定不同的切口，对股骨大转子周围组织充分的松解，可避免出现损伤臀中肌，同时，患者选择、手术技术的熟练度、术中助手的配合对减小损伤同样重要。

由于OCM人路股骨端暴露比较困难，如若不彻底松解关节囊，强行操作会增加股骨骨折的风险，牵拉过度、盲目扩髓都可能加重股骨端周围软组织损伤，严重的情况下甚至会损伤臀中肌。笔者的经验是:首先关节囊的和大转子周围组织的充分松解是必不可少的，其次，在显露股骨端时，髋关节的位置应处于极度过伸、内收及外旋，术中助手可将患肢膝盖放于胸前，然后抱住患者的小腿用力向前上方推顶，这样会更容易显露股骨。另外，如果术中遇到操作困难可适当延长切口，不要盲目追求微创小切口，而忽略了假体安装的角度和稳定性，这样会给患者带来不必要的损伤。

OCM入路选择臀中肌和阔筋膜张肌间隙进入的目的是为了保留肌腱止点和关节囊、减少臀肌的损伤。髋关节稳定性的维持主要依靠其周围的关节囊结构，它是由周围韧带和关节囊共同组成，常规后外侧THA破坏了正常的后方关节囊结构，这会导致髋关节正常稳定性的丢失，术后髋关节的稳定主要依靠髋带肌张力及假体周围形成的纤维瘢痕来维持，由于缺乏后方关节囊的保护，内旋肌与外旋肌的拮抗肌力平衡破坏，容易引起患者术后髋关节后脱位，而经OCM入路防止了后方关节囊的破坏，维持髋关节的稳定性，且术后缝合前方关节囊，减少隐性失血和术后引流量，减少患者恢复时间。常规THA出现3例术后髋关节脱位，而OCM入路的MIS-THA未出现髋关节脱位及持续性跛行，这提示臀中肌功能和后方关节囊的稳定性予以良好的保留。

OCM入路是通过借助于特殊体位和器械，从而获得满意的显露和操作空间，不会限制假体类型和固定方式，相对与其他手术方式有一定的优势。切口较小，外形美观，出血量少:MIS-THA组全髋切口长度7.6 ～8.4 cm，平均 7.9 cm，术后患者恢复快、卧床时间及住院时间短、围手术期出血量少、软组织损伤小、切口外形美观。通过两组患者临床资料的对比，MIS-THA组平均出血量为351.9 mL，常规THA组平均出血量为400.3 mL，两组的差异具有显著性意义(P＜0.05)，与大多数文献报道的结果是一致的［10］。术前的充分准备是关键的，包括熟练掌握解剖入路、准备特殊手术器械(偏心髋臼锉、双弯Hohmann拉钩)、准确选取假体，这会让手术过程顺利进行。MIS-THA组患者均在术前设计的切口下进行手术，术中术后未发生全身或者局部并发症，术后平均1.2 d便可借助助行器下地行走，1周可正常行走，这充分说明MIS-THA是安全可行的。出血量减少、术后疼痛减轻和术后关节功能迅速恢复的主要原因是术野的有效缩小、软组织损伤有效减少，并且由于术后关节囊的保留，使得微创全髋关节置换术后假体稳定性良好。

常规THA为了便于术中操作便会增大术中软组织剥离，会切断部分肌肉，使术后内外旋肌和外展肌力下降，显著影响术后髋关节的功能。OCM入路MIS-THA组的切口是于肌间隙进入的(臀中肌前缘与阔筋膜张肌)，不切断任何肌肉，软组织创伤小，不影响术后肌力。结果显示，MIS-THA后股四头肌肌力、下地行走时间和置换后早期恢复情况、住院时间均优于常规THA组。Landgraeber、Ilchmann等认为相比于后外侧常规THA，前外侧MISTHA不仅切口较小，术后疼痛感明显降低，而且术后住院时间、康复时间也都明显缩短［11－12］。

选择患者同样重要，体型肥胖者(BMI＞30 kg·m－2)、髋关节存在明显的解剖学异常者、髋关节存在其他疾病(如严重骨质疏松或髋关节肿瘤患者)、非初次行全髋置换患者不适合微创全髋手术治疗，初期多选择BMI较小的患者，且一般多采用非骨水泥型的假体，因为初期术者经验不足，要在狭小的操作空间内处理骨水泥会有困难。但对于经验丰富的术者，骨水泥型假体同样可以应用于MIS-THA。OCM入路MIS-THA创伤小，患者康复信心足，辅以适当的功能锻炼可获得较快的恢复。无论是传统的THA还是MIS-THA，良好的围手术期管理都可减少患者术后并发症及有利于患者早期康复。此类手术需要比较长的学习曲线，如若术者经验不足，可能会增加神经损伤、股骨骨折及假体位置不良的发生率、影响远期疗效。

但由于临床病例样本数不足和随访时间有限，OCM入路MIS-THA远期的疗效评价的证据并不充足，目前针对MIS-THA和传统后外侧THA治疗髋关节疾病的优劣仍存在较大争议，有相关报道论述两种手术方法在中远期疗效方面并没有显著差异［13］，也有文献报道MIS-THA会引起股外侧皮神经麻痹［14］及较高的早期并发症［15］。综上所述，保留关节囊的OCM入路MIS-THA早期具有起一定的优越性，但在中远期疗效及相关并发症方面有待进一步研究。

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