腹腔神经丛阻滞术在胰腺癌患者疼痛管理中的应用

魏小丽，向 梅，龚 伟，许东强

(襄阳市中心医院肿瘤科，湖北襄阳 441021)

近年来，有部分学者将疼痛列为第五生命体征，同时，医学上对疼痛的关注亦逐年增多。胰腺癌是世界范围内临床常见的消化道恶性肿瘤，近年来的发病率上升明显，占消化道恶性肿瘤的8% ～10%，占全身恶性肿瘤1% ～4%［1］。胰腺癌五年生存率低于5%，在癌症导致死亡的所有疾病中，胰腺癌高居第四位［1］。无法切除的胰腺癌平均生存时间仅为5.8月，可切除的平均生存时间亦仅为12～15.9月［2］。75%的患者在确诊时就存在疼痛，末期患者超过90%存在疼痛［3］。胰腺癌的疼痛可来源于内脏、躯体或神经，组织破坏、炎症、胰管堵塞或外渗等均可引起疼痛［4］。胰腺癌疼痛是癌性疼痛中程度最为剧烈的疼痛之一，也是近65%的胰腺癌患者最重要的临床表现之一［5］。严重的疼痛使患者逐渐丧失对生活的热情、降低其生活质量并恶化情绪状态，甚至有患者因无法忍受疼痛而试图自杀［6］。因此，疼痛管理对此类患者至关重要。目前，并不主张忍耐疼痛，合理的控制疼痛不仅能促进患者舒适，而且能促进疾病康复。胰腺癌疼痛的治疗方式包括药物治疗、手术及介入治疗、神经阻滞治疗、高能聚焦超声治疗、连续硬外麻醉、放射治疗、中医治疗、心理治疗及其他镇痛方法如脊髓丘脑侧束丘脑核团切除术等［7－8］。在这些治疗方案中，神经阻滞治疗被证实为一种有效控制疼痛的方案［8］。本研究旨在探讨采用腹腔神经丛阻滞治疗控制胰腺癌疼痛的效果，以期为今后胰腺癌患者的疼痛控制方式提供理论和实践支持。

1 资料和方法

1.1 临床资料 采用便利取样方法，选择2012年3月—2014年10月在我院就诊的100例采用腹腔神经丛阻滞胰腺癌患者。纳入标准:经临床、影像学和病理学确诊为胰腺癌(包括胰头、胰体、胰尾)的患者、可进行语言交流、18周岁以上、知情同意。排除标准:经确诊患有其他严重躯体疾病、服用止痛药者、存在腹腔神经丛阻滞禁忌证者、有精神病史者、认知障碍者。其中男60例(60%)，女40例(40%)，年龄38 ～72(55.27 ±3.49)岁;婚姻状况:已婚92例(92%)，未婚、丧偶及离异8例(8%);文化程度:小学及以下9例(9%)，初中22例(22%)，高中及中专34例(34%)，大专24例(24%)，本科及以上11例(11%);宗教信仰:88例无宗教信仰(88%)，12例信仰佛教(12%);家庭人均月收入:≤2 000元36例(36%)，2 001～4 999元47例(47%)，≥5 000元17例(17%);医疗费用来源:公费、医保及新农合69例(69%)，自费31例(31%);职业:在职45例(45%)，非在职55例(55%);癌症部位:胰头74例(74%)，胰体16例(16%)，胰尾10例(10%);癌症分类:导管细胞腺癌67例(67%)，黏液性囊腺癌21例(21%)，腺泡细胞癌12例(12%);癌症分期:I期:13例(13%)，Ⅱ期:32例(32%)，Ⅲ期:31例(41%)，Ⅳ期:14例(14%)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 本研究主要通过病房面对面访谈的方式及问卷法获得调查内容，采用查阅患者病历和随诊资料获得临床资料。本研究的研究工具由2份调查表、1份病历资料及1份知情同意书组成，即自行设计的一般资料调查表、简明疼痛问卷和手术过程及术后并发症等病历资料。

(1)一般资料问卷:由研究者自行设计，调查患者的年龄、性别、文化程度、宗教信仰、婚姻状况、职业、家庭人均月收入、医疗费用来源、是否服用止痛药物及药物名称、既往患病史、癌症部位、癌症类型等。

(2)简明疼痛问卷(brief pain inventory，BPI)，用于评估患者治疗前后的疼痛和影响程度。该问卷由WHO的疼痛研究小组与癌症症状评估小组共同制定，用来评估患者的疼痛情况，评估疼痛部位，疼痛程度(包括目前疼痛程度和过去24 h内最严重、最轻微、平均疼痛程度)，过去24 h内接受疼痛治疗后的缓解程度，过去24 h内疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、人际关系、睡眠和生活乐趣7个方面的影响程度［9］。其中疼痛及其影响程度均采用0～10分评分，得分越高，疼痛程度越高，疼痛影响越严重。疼痛程度的4个条目平均分被作为总体疼痛程度。疼痛影响的7个条目平均分作为总体影响程度。有学者用简明疼痛问卷中文版调查癌症患者疼痛情况，具有良好的内在一致性和重测信度［10］。

1.2.2 手术方法 常见的神经阻滞治疗胰腺癌疼痛方法有4种［7］:(1)胰周神经切断术:切断胰腺的痛觉传导通路，保留其他腹部脏器神经支配的完整性，部分患者有疼痛复发。(2)化学性腹腔内脏神经去除术:用乙醇作化学性内脏神经节切除术可以减少疼痛，但易复发，病死率为3.1%，并发症35%。(3)经皮穿刺腹腔神经丛阻滞术(NCPB):国内外多采用在B超，X线，CT、MRI导向下的腹腔神经丛阻滞术(neurolytic celiac plexus block，NCPB)，取得了较好的临床效果，较其他方法相比，NCPB迄今仍为处理胰腺癌顽固性疼痛的重要措施。(4)胸腔镜直视下胸内脏神经切除术:尽管NCPB较开腹手术微创，但由于操作技巧问题和阻断疗效不确切，人们尝试在胸内脏神经层面来控制胰腺癌疼痛。采用标准规范化的内脏神经阻滞术可以明显缓解腺癌患者疼痛，减轻麻醉止痛药剂量及便秘等不良反应，可作为止痛的辅助方法，但不能代替NCPB，且无改善患者生存量和延长患者生存时期。

本研究采用经皮穿刺腹腔神经丛阻滞术。符合条件的患者进入本研究，接受腹腔神经丛阻滞术。患者俯卧，横断扫描T12～L2，确定穿刺点及进针路线。用5 mL 1%的利多卡因对穿刺点周围进行局部麻醉，用23G穿刺针进行穿刺直至针头触及椎盘后继续进针穿透椎盘。通过CT确认针头到达腹腔动脉或肠系膜动脉根部腹主动脉前方，抽吸无回血后注入4 mL造影剂及1 mL 10%利多卡因，观察患者即刻疼痛缓解情况。如果造影剂在靶向区域内散播无异常，30 min后注入99.5%的酒精5～15 mL。所有患者均在入院时填写一般资料问卷及简明疼痛问卷，其中疾病相关内容由研究者填写;接受腹腔神经丛阻滞术后3 d填写简明疼痛问卷。

1.2.3 资料收集过程 (1)2012年3月—2014年10月，研究者按纳入排除标准选择研究对象、收集资料并进行预实验，测量本次调查中所使用测量工具的信度和效度。(2)调查前与患者沟通，主要向研究对象解释本次研究的目的及意义，调查资料匿名填写，保证调查对象的隐私，以征得患者的合作。(3)将调查表装订成册，由调查者发放给研究对象。在调查者在场的情况下，采用统一指导语解释问卷的填写方法和注意事项，要求研究对象独立完成量表的填写，不清楚的问题可由调查者解释后再填写(调查者对不同研究对象所提出问题的解释保持一致性)，如因疾病引起的症状或其他因素导致不方便填写的患者，由调查者逐条询问并记录。一般资料调查表中的疾病部分由研究者根据病案记录和询问研究对象后自行填写。(4)所有调查表当场收回，立即检查完成情况，及时补漏和纠正错误，以确定资料合格，并感谢研究对象的合作和对本研究的支持。(5)对回收的调查表进行评价，剔除无效调查表，准备好所有资料以进行统计分析。

1.2.4 统计学处理 所有资料量化后输入电脑，采用SPSS17.0进行统计描述和分析。计量资料采用均数±标准差进行统计描述，计数资料采用频数和率进行描述;采用配对t检验进行统计分析。所有数据由两人分别录入电脑，两人分别进行分析，核实分析结果。

2 结果

进入本研究的患者均存在中度以上的疼痛。入院时总体疼痛程度得分为(6.67±1.12)分。其中疼痛部位右上腹71例(71%)，左上腹16例(16%)，中腹13例(13%)。目前疼痛程度得分为(6.21±1.49)分，过去 24 h最剧烈疼痛得分为(7.33 ±2.10)分，最轻微疼痛得分为(5.29 ±1.02)分，平均得分为(6.73±1.73)分。总体疼痛影响得分为(5.81±2.19)分。腹腔神经丛阻滞术后总体疼痛程度得分为(2.11±0.49)分。其中疼痛部位穿刺点32例(32%)，右上腹44例(44%)，左上腹12例(12%)，中腹12例(12%)。目前疼痛程度得分为(2.05±0.41)分，过去24 h最剧烈疼痛得分为(3.27 ±0.82)分，最轻微疼痛得分为(1.72 ±0.37)分，平均得分为(2.25±0.26)分。总体疼痛影响得分为(1.98±0.51)分。入院时及术后3 d的总体疼痛程度、总体疼痛影响、过去24 h疼痛缓解程度得分差异有统计学意义(P＜0.01)，表明腹腔神经丛阻滞术可以减轻胰腺癌患者的疼痛疼度，降低疼痛对患者的不良影响，有助于疼痛的缓解。具体结果详见表1。

表1 患者的疼痛情况及入院时和阻滞术后疼痛情况对比

在本研究中，其中7例出现穿刺点渗血，6例出现穿刺点周围淤血，出院前症状均消失;3例出现穿刺后腰痛，3 d后消失;1例出现下肢感觉过敏，1 d后消失;2例穿刺后出现下肢活动障碍，肌力降低，物理治疗后2 d恢复。

3 讨论

胰腺癌患者疼痛程度剧烈。在本研究中，所有患者均存在疼痛，患者的总体疼痛程度得分为(6.67±1.12)分，表明患者的疼痛程度剧烈;过去24 h最轻微的疼痛程度得分亦高达(5.29±1.02)分，表明患者的疼痛几乎没有完全缓解的时候。在董凤齐［11］的研究中，同样采用简明疼痛问卷，61.72%的患者存在疼痛，总体疼痛得分为(5.43±3.05)分，最轻微疼痛程度得分为(4.17 ±2.56)分，患者的疼痛程度同样剧烈，但低于本研究结果。分析原因可能为:本研究的研究对象均为进行腹腔神经丛阻滞术的患者，并非胰腺癌患者的总体，需要进行阻滞术的患者均存在疼痛，因此疼痛得分高于总体胰腺癌患者疼痛得分。在Seicean等［12］的研究中，采用 BPI，患者的疼痛得分为(6.00 ±1.03)分，采用神经阻滞治疗后疼痛缓解程度为(90±15.4)%，与本研究结果相似。胰腺癌患者的疼痛程度剧烈，患者治疗前疼痛难以缓解，即使疼痛最轻微的程度亦达中度疼痛以上。

疼痛对胰腺癌患者的不良影响严重。在本研究中，患者的疼痛影响总体得分为(5.81±2.19)分，即使影响最小的行走能力得分亦高达(3.22±1.01)分，表明疼痛对胰腺癌患者造成的不良影响十分严重。Seicean等［12］的研究中，疼痛对日常生活、行走能力、日常工作、情绪、生活兴趣、与他人关系及睡眠得分分别为(7.75 ±2.17)、(4.56 ±2.80)、(7.94 ± 2.32)、(7.25 ± 2.01)、(7.69 ±1.44)、(5.31 ±3.04)及(8.19 ±1.26)分，疼痛对患者的影响十分严重，其严重程度高于本研究;在董凤齐［11］的研究中，疼痛影响程度得分为(4.72±2.94)分，低于本研究结果。分析原因可能为:Seicean的研究对象为欧洲人群(罗马尼亚)，本研究为中国人群，存在文化差异，中国文化更趋向于忍耐;本研究样本量为100，Seicean样本量为32例，其样本量较小，结果可能有偏倚。董凤齐的研究对象为全体胰腺癌患者，本研究的研究对象为采用腹腔神经丛阻滞术的患者。不论哪个研究，胰腺癌疼痛对患者造成的不良影响均十分严重。由此可见，患者的生活质量受到极大影响。在本研究中，治疗前的患者大多精神疲倦，对外界缺乏兴趣，缺乏交流的欲望，食欲欠佳、难以维持正常工作。部分患者甚至脾气暴躁，难以沟通。

腹腔神经丛阻滞术能缓解患者疼痛，减轻疼痛影响。在本研究中，疼痛得分由(6.67±1.12)分降低至(2.11 ±0.49)分，疼痛影响由(5.81 ±2.19)分降低至(1.98±0.51)分，过去24 h疼痛缓解程度由(41.15 ±5.13)%上升至(79.36 ±6.73)%，腹腔神经丛阻滞治疗对胰腺癌患者疼痛控制有效。在本研究中，腹腔神经阻滞术能明显减轻患者疼痛程度、降低疼痛的影响并提高疼痛的缓解程度，与Seicean 等［12－13］、Si-Jie 等［14］的研究结果相似。上腹部内脏损伤引发内脏疼痛信号，由交感神经传导至腹腔神经丛和位于T12～L2腹腔动脉前外侧的神经节［15］。躯体和神经疼痛可能是由于肿瘤对周围腹膜、腹膜后腔、骨头和腰骶神经丛的压迫引起［16］。因此，进行腹腔神经丛阻滞治疗可能减轻患者的疼痛。术后疼痛对患者的影响亦明显减轻。疼痛对日常生活、行走能力、日常工作、情绪、生活兴趣、与他人关系及睡眠的影响明显小于治疗前。

胰腺癌患者疼痛程度剧烈，未经处理少有疼痛缓解的时候，即使缓解时亦存在中度以上疼痛。胰腺癌的疼痛严重影响患者的日常生活、日常工作、情绪、睡眠、生活兴趣、与他人关系及行走能力，对患者生活带来不良影响。本研究证实，腹腔神经丛阻滞术是有效控制患者的疼痛的治疗方案。但本研究并未观察患者进行腹腔神经阻滞术后的并发症，评价时间为术后3 d，对于远期疼痛控制效果及患者生存时间影响缺乏数据和事实支持。在今后的研究中，应进行腹腔神经丛阻滞术远期治疗效果、并发症及患者的生存时间的观测，以获得进一步的数据支持。在护理中，胰腺癌患者的疼痛剧烈，护理人员应理解并认可患者的疼痛感受，给予情感和心理支持，鼓励患者积极采取措施对抗疼痛，并给予疼痛可控的信心。可采用疼痛评估表格记录患者的疼痛，定时进行疼痛评估，以观察治疗效果。同时护士应指导患者家属充分理解患者的疼痛，鼓励家属陪护，减轻患者的孤独感。腹腔神经丛阻滞术后指导患者正确的体位，以减少并发症的发生。术后应积极观察患者的并发症和治疗效果，及时发现并配合医生正确处理。

［1］Lau MK，Davila JA，Shaib YH.Incidence and survival of pancreatic head and body and tail cancers:a population－based study in the United States［J］.Pancreas，2010，39(4):458 －462.

［2］Morgan KA，Adams DB.Solid tumors of the body and tail of the pancreas［J］.Surg Clin North Am，2010，90(2):287 －307.

［3］Yan BM，Myers RP.Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer［J］.Am J Gastroenterol，2007，102(2):430－438.

［4］Erdek MA，King LM，Ellsworth SG.Pain management and palliative care in pancreatic cancer［J］.Curr Probl Cancer，2013，37(5):266－272.

［5］贾 林，郑建军，尚鸳鸳，等.胰腺癌疼痛的发病率及其临床特征［J］.中华胰腺病杂志，2009，9(5):294 －296.

［6］Edrington J，Sun A，Wong C，et al.A pilot study of relationships among pain characteristics，mood disturbances，and acculturation in a community sample of Chinese American patients with cancer［J］.Oncol Nurs Forum，2010，37(2):172 －181.

［7］李婕琳.胰腺癌疼痛治疗方法简要综述［J］.中国医药指南，2010，8(6):36 －38.

［8］杜冠峰，何宇愿，谌江城，等.中药镇痛活性成分经皮给药研究进展［J］.安徽医药，2015，19(1):1 －4.

［9］Hameed M，Hameed H，Erdek M.Pain management in pancreatic cancer［J］.Cancers(Basel)，2010，3(1):43 －60.

［10］Kumar SP.Utilization of brief pain inventory as an assessment tool for pain in patients with cancer:a focused review［J］.Indian JPalliat Care，2011，17(2):108 －115.

［11］董凤齐.胰腺癌患者疼痛状况与疾病不确定感和希望水平的相关性研究［J］.中国实用护理杂志，2013，29(17):20 －23.

［12］Seicean A，Cainap C，Gulei I，et al.Pain palliation by endoscopic ultrasound－guided celiac plexus neurolysis in patients with unresectable pancreatic cancer［J］.JGastrointestin Liver Dis，2013，22(1):59－64.

［13］Seicean A.Celiac plexus neurolysis in pancreatic cancer:the endoscopic ultrasound approach［J］.World J Gastroenterol，2014，20(1):110－117.

［14］Si-Jie H，Wei-Jia X，Yang D，et al.How to improve the efficacy of endoscopic ultrasound－guided celiac plexus neurolysis in pain management in patients with pancreatic cancer:analysis in a single center［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2014，24(1):31－35.

［15］Penman ID.Coeliac plexus neurolysis［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2009，23(5):761 －766.

［16］Blazy A，George B，Albert O.Pain management in patients with pancreatic cancer［J］.Rev Infirm，2011，169(24):24 － 26.