针刺推拿对痉挛型脑性瘫痪尖足的影响①

向俊璐，周文智，田萍，杨力，杨霞

针刺推拿对痉挛型脑性瘫痪尖足的影响①

向俊璐，周文智，田萍，杨力，杨霞

目的观察针刺推拿治疗痉挛型脑瘫尖足的临床疗效。方法纳入的49例患儿按就诊先后顺序分为治疗组(n=24)和对照组(n=25)。对照组接受常规康复训练，治疗组在常规康复训练的同时给予针刺推拿治疗，共3个月。治疗前后采用综合痉挛量表(CSS)和踝关节被动背屈角度测量进行评定。结果治疗后两组患儿踝关节被动背屈角度、CSS评分结果显著优于治疗前(P＜0.001)；治疗组显著优于对照组(P＜0.001)。治疗组总有效率95.6%，对照组总有效率78.26%(P＜0.05)。结论在常规康复训练基础上配合针刺推拿，可更有效改善痉挛型脑瘫尖足。

脑性瘫痪；痉挛型；尖足；针刺；推拿

[本文著录格式]向俊璐，周文智，田萍，等.针刺推拿对痉挛型脑性瘫痪尖足的影响[J].中国康复理论与实践,2015,21(3): 334-337.

CITED AS:Xiang JL,Zhou WZ,Tian P,et al.Effect of acupuncture and massage on tiptoe in children with spastic cerebral palsy[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(3):334-337.

脑瘫是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，是当今儿童致残的主要原因之一[1]。1998年报道，我国脑瘫患病率为1.92‰，其中以痉挛型最多见，占全部脑瘫患儿总数的50%～80%[2-3]。此种类型主要以肌张力增高，关节活动度减小，腱反射亢进为主要临床特征，尤以尖足最为多见。临床治疗疗效慢，周期长，费用高，易反复，给家庭和社会带来沉重的经济和心理负担。我们采用针刺推拿配合常规康复训练对54例尖足脑瘫患儿进行治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院儿童康复科门诊符合痉挛型脑瘫诊断标准患儿54例，按照就诊先后顺序分为治疗组和对照组各27例。

纳入标准：①符合2006年第二届全国儿童康复、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议确定的痉挛型脑瘫诊断标准[4]；②年龄10个月～4岁；③粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system,GMFCS)为Ⅱ～Ⅲ级，足背屈角＞70°；④患儿家长签署知情同意书，能够接受规定的治疗方案及要求。

排除标准：①伴先天遗传代谢疾病、脑肿瘤、脑积水等神经外科疾病；②并发严重心、肝、肾等重要器官器质性疾病或精神病，及严重癫痫；③对针刺不能耐受；④有出血倾向，凝血功能差；⑤3个月内接受过A型肉毒毒素治疗或者手术治疗；⑥伴视、听觉障碍及严重的智力障碍，影响康复测评的患者。

剔除和脱落标准：①入选后自行中断治疗；②治疗期间依从性差、不能坚持治疗，或出现不良反应的患者；③病情恶化或出现其他并发症者；④因各种原因未能完成治疗过程。

治疗组脱落和剔除3例，完成24例(45足)，对照组脱落和剔除2例，完成25例(46足)。两组患者性别、年龄比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

对照组接受基于神经发育学疗法(Bobath法)的运动功能训练。每次40 min，每天1次，每周治疗5次，连续治疗3个月。

治疗组在对照组基础上增加头针和推拿治疗。

头针取穴运动区(焦氏，结合功能障碍部位选取相应节段)、平衡区(焦氏)、百会、四神聪、脑三针。选用直径0.30 mm长25 mm环球牌普通不锈钢毫针平刺，进针深度20～25 mm，进针后每穴小幅度捻转平补平泻手法5 s，留针1 h。每天1次。每周治疗5次，连续治疗3个月。

推拿治疗患儿取仰卧位，以较轻柔的手法按揉小腿三头肌及胫骨后肌等痉挛肌群；点揉委中、承山、太溪、昆仑等穴，拿捏跟腱100次；以稍重手法按揉胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌等小腿前部肌群；点按足三里、阳陵泉、三阴交、解溪、太冲等穴。最后对跟腱进行牵拉，向胫骨及膝关节方向按压2～3 min。每次20 min，每天1次。每周治疗5次，连续治疗3个月。

1.3 评定方法

分别于治疗前后，采用以下方法对患儿进行评定、测量。

1.3.1 综合痉挛量表(CSS)

适用于下肢痉挛的评定，特别是踝关节痉挛的评定，包括跟腱反射、小腿三头肌的肌张力及踝阵挛。①跟腱反射：0分无反射，1分反射减弱，2分反射正常，3分反射活跃，4分反射亢进。②踝跖屈肌群肌张力：0分无阻力(软瘫)；2分阻力降低(低张力)；4分正常阻力；6分阻力轻到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。③踝阵挛：1分无阵挛；2分阵挛1～2次；3分阵挛2次以上；4分阵挛持续，超过30 s。判断标准：7分及以下无痉挛，8～9分轻度痉挛；10～12分中度痉挛；13～16分重度痉挛[5]。

1.3.2 踝关节被动背屈角度测量

患儿仰卧位，屈膝屈髋90°，测量者一手握患儿小腿部，另一手掌跟紧贴患儿足跟，以第5跖骨与小腿纵轴延长线在足底的交点为轴心，小腿纵轴为固定臂，第5跖骨纵轴为移动臂，用中等压力将患儿足背推向膝关节方向，助手应用关节角度量角器测量固定臂与移动臂之间的夹角[6]。

1.3.3 疗效评定标准

显效：CSS评分7分以下或CSS评分减少≥4分或足背屈角减少＞10°。有效：CSS评分减少≥1分或足背屈角减少5～9°。无效：CSS评分无减少或足背屈角无变化。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 CSS

治疗前两组CSS评分无显著性差异(P＞0.05)；治疗后两组CSS评分均显著低于治疗前(P＜0.001)，治疗组治疗后CSS评分显著低于对照组(P＜0.001)；治疗前后差值治疗组显著高于对照组(P＜0.001)。见表2。

2.2 踝关节被动背屈角度

治疗前两组踝关节被动背屈角度无显著性差异(P＞0.05)；治疗后两组踝关节被动背屈角度均显著高于治疗前(P＜0.001)，治疗组治疗后踝关节被动背屈角度明显高于对照组(P＜0.01)；治疗前后差值治疗组显著高于对照组(P＜0.001)。见表3。

2.3 临床疗效

两组患儿治疗后总有效率有显著性差异(P＜0.05)。见表4。

表2 两组患儿治疗前后CSS评分比较

表3 两组患儿治疗前后踝关节被动背屈角度比较(°)

表4 两组患儿临床疗效比较(n)

2.4 安全性

治疗过程中，少数患儿出现拔针后局部出血，用消毒棉签按压后止血。两组患者均未出现对意识、感觉、睡眠、脉搏、心率、呼吸等的不良影响，未出现晕针、滞针、断针等不良反应。

3 讨论

痉挛型脑瘫是小儿脑瘫临床最常见的类型。痉挛的发病机理尚未完全阐明，一般认为是由于上运动神经元损伤，使其对下运动神经元的抑制作用减弱引起[7]。皮层的下行抑制作用受阻，而脑干的下行易化作用正常甚至增强，导致γ-反射活跃亢进[8]，出现肌张力增高、关节活动度降低、肢体活动受限、姿势异常和关节挛缩畸形等临床表现，从而导致运动发育明显迟滞，爬、坐、行走都明显迟于正常发育阶段。临床典型特征即为尖足，表现为在站立时仅能以足尖着地，踝关节过度跖屈而背屈不全，足跟不能正常负重着地，患足跟腱挛缩变短，对患者站立的稳定性和步态造成影响[9]。如何有效缓解痉挛、改善尖足、增加踝关节的稳定性和活动度，是治疗痉挛性脑瘫不可忽略的重要内容。

目前常用治疗痉挛型脑瘫的方法主要包括康复治疗、口服药物控制、鞘内注射巴氯芬(intrathecal baelofen,ITB)、矫形术、周围神经选择性部分切断术(selective peripheral neurotomy,SPN)、选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy,SPR)、肌肉注射A型肉毒素(BTX-A)以及矫形器治疗等。物理疗法、运动疗法疗效确切，但疗程相对较长，起效缓慢，对年龄较大的儿童疗效较差；口服肌肉松弛剂虽然可以短时间内起到较好疗效，但治疗剂量下容易出现肌无力、嗜睡，甚至诱发癫痫等不良反应，从而影响综合疗效[10]；SPN和SPR等手术方法适应证选择较为严格、费用较高、创伤大、并发症较多，影响其临床应用及推广[11-13]；鞘内注射巴氯芬对年龄较大，重症卧床的脑瘫患儿有良好疗效，但价格昂贵，可出现恶心、嗜睡、肌张力过低、癫痫发作、局部感染、脑膜炎、脑脊液渗出等副作用[14-16]。

针刺疗法在治疗脑瘫各种障碍的康复中运用较为广泛，尤其是针对运动障碍的研究，研究证实，针灸治疗脑瘫的临床疗效显著[17-21]。中医学认为，小儿脑瘫主要病因为先天禀赋不足，肝肾亏虚，后天失养或瘀血内阻，五脏精气不能上荣元神之府所致[22]。其病在脑，应在四肢。脑为元神之府，头为诸阳之会，而督脉又能总督一身之阳气。本研究所选的头针穴位是根据中医经络学说，结合现代大脑皮层功能定位理论，通过临床经验总结所得。针刺头部穴区可以反射性调节大脑皮层功能，改善其缺血缺氧状态，增加病灶部位脑血流量，激活脑组织坏死区周围可逆性的脑细胞[23]，以替代受损的大脑功能区，促进脑瘫患儿大脑功能的代偿，最终建立正常的运动模式。

推拿疗法具有疏经通络、理筋复位、舒筋缓急、滑利关节、松解粘连的功能，在我国脑瘫康复治疗中得到广泛应用。现代医学研究发现，推拿疗法能加强骨骼肌蛋白合成[24]，改善局部血液供应，减轻肌纤维间结缔组织增生，增加肌肉的延展性，有效地调节肌肉关节的功能，达到运动力学结构的重新平衡[25]。本研究所使用的手法以痉挛局部刺激为主，一方面以较柔缓的手法揉按小腿三头肌(即足太阳膀胱经循行部位)，起到直接缓解痉挛的目的；另一方面以稍重的手法揉按胫骨前肌(即足阳明胃经的循行部位)，通过加强拮抗肌的肌力，对抗小腿三头肌痉挛，起到间接缓解小腿三头肌痉挛的作用。在操作过程中，不断纠

正异常的肌肉、异常的姿势，预防畸形加重，促进患儿建立正常的运动发育模式。

本研究显示，有康复训练的同时，结合针刺、推拿可以更有效地改善尖足患儿踝关节活动度，缓解关节痉挛。安全可靠，适合临床推广应用。

本研究仍存在一些问题，如针刺处方的个性化与疗效的关系，以及其缓解痉挛状态的确切作用机制等，有待进一步研究。

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Effect ofAcupuncture and Massage on Tiptoe in Children with Spastic Cerebral Palsy

XIANG Jun-lu,ZHOU Wen-zhi,TIAN Ping,YANG LI,YANG Xia
The Rehabilitation Department of Chengdu Women's and Children's Central Hospital,Chengdu,Sichuan 610000, China

Objective To observe the effect of acupuncture and massage on tiptoe in children with spastic cerebral palsy.Methods 49 children with spastic cerebral palsy were divided into treatment group(n=24)and control group(n=25)in accordance with the order of visiting.The control group accepted routine rehabilitation,and the treatment group accepted acupuncture and massage in addition.They were assessed with Composite Spasticity Scale(CSS),the angle of ankle passive dorsiflexion before and after treatment.Results The scores of CSS and the angle of ankle passive dorsiflexion improved in both groups after treatment(P＜0.001),and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.001).The rate of improvement was 95.6%in the treatment group,and 78.26%in the control group(P＜0.05). ConclusionAcupuncture and massage may further improve the correcting of the tiptoe in children with spastic cerebral palsy.

cerebral palsy;spastic;tiptoe;acupuncture;massage

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.03.022

R742.3

A

1006-9771(2015)03-0334-04

2014-10-09

2015-02-25)

成都市妇女儿童中心医院，四川成都市610000。作者简介：向俊璐(1988-)，女，汉族，湖南古丈县人，硕士研究生，医师，主要研究方向：脑性瘫痪的康复治疗。通讯作者：周文智。E-mail:zhgzhenjiu@sina.com。