隆突性皮肤纤维肉瘤34例临床病理分析

徐俊涛 周 慧 刘劲松 刘 菡

·短篇论著·

隆突性皮肤纤维肉瘤34例临床病理分析

徐俊涛 周 慧 刘劲松 刘 菡∗

回顾分析经手术及病理证实的34例隆突性皮肤纤维肉瘤临床资料。经典型19例、黏液型8例、纤维肉瘤型3例、萎缩型2例、色素型2例。组织病理示:真皮中下层及皮下脂肪可见大小基本一致的梭形肿瘤细胞呈席纹状、车辐状排列，深入并分割皮下脂肪，可见蜂窝状结构。免疫组化示:Vimentin阳性率100%，CD34阳性率100%，CD68阳性率17.6%，S－100阳性率11.8%。

隆突性皮肤纤维肉瘤； 临床； 病理； 免疫组化

隆突性皮肤纤维肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP)是一种间质来源的局限低度恶性纤维组织肿瘤，是经典的中间型纤维组织细胞肿瘤的代表。病程长，易原位复发，转移罕见。临床常表现为持续缓慢生长的淡红色或青紫色结节，表面多光滑，无明显自觉症状，多数患者就诊时肿物已生长数年。临床易误诊为其他良性皮肤肿瘤而直接行单纯切除，因为切除范围不足，增加肿瘤的复发几率。我们对34例DFSP的临床病理特点进行分析，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 标本来源 标本来自我院病理科及武汉协和医院皮肤科2008－2013年确诊为 DFSP的病例共34例，均为单发皮损。其中26例为原发DFSP，8例为手术治疗后第1次复发。患者年龄9～82(33.2±10.5)岁；病程1个月～20年，男19例，女15例。临床资料来自门诊或住院病历记录，通过组织病理和免疫组化染色确诊。

1.2 试剂 一抗用兔抗人波形蛋白(Vimentin，Novocastra公司，1∶100)、CD34、CD68(Immunotech公司，1∶25)、Ki－67(Novocastra公司，1∶50)、CD31(Dako公司，1∶40)、第十三因子相关抗原(FXIIIRAg，Dakopatt公司，1∶50)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、上皮膜抗原(EMA，Dako公司，1∶50)、s－100(Immunotech公司，1∶50)、细胞角蛋白广谱抗体CK(AE1/AE3)(Dako公司，1∶50)。生物素标记山羊抗兔二抗、SP试剂盒及DAB显示试剂盒均购自Sigma公司。

1.3 HE和免疫组织化学(SP法)染色 标本经4%中性多聚甲醛固定，石蜡包埋，4μm厚度连续切片。抗原修复经微波处理，DAB显色。以磷酸盐缓冲液(PBS)代替一抗作空白对照。

1.4 免疫组织化学判定标准 由2名高年资皮肤病理医师审查临床资料、光镜观察并分析HE切片及免疫组化染色结果。阳性结果为肿瘤细胞胞质/胞膜呈棕黄色，计数阳性细胞占肿瘤细胞的比例进行半定量:＜5%(－)、5%～24%(＋)、25%～49%(＋＋)、≥50% (＋＋＋)。

2 结果

2.1 临床资料

2.1.1 发病年龄 发病年龄9～82(33.2±10.5)岁；其中9～30岁8例，占23.5%；31～50岁15例，占44.1%；51岁及以上11例，占32.4%。病程1个月～20年，男19例，女15例。

2.1.2 发病部位 皮损发生于躯干19例(55.9%)，其中背部4例，肩部2例，腹部5例，腰部4例，胸部3例，腹股沟1例；发生于四肢9例(26.5%)；头颈部5例(14.7%)；手部1例(2.9%)。

2.1.3 随访结果 32例行手术扩大切除，2例加术后放疗，放射治疗采用6Mev电子线＋60 Coγ线，照射剂量60 Gy。术后随访时间8个月～6年，平均3.2年。复发3例(2例复发1次，1例复发2次，转移0例)，1

例在术后2年复发，1例在术后4年复发，另1例在术后3年复发，再次切除后1年再复发，切除后随访至今1年未复发。复发率8.8%。未发现转移患者，无死亡。2例术后放疗分别随访5年、6年至今未见复发及转移。

2.2 病理特点

2.2.1 巨检结果 23例为单发结节或斑块，11例为多个结节融合。肿瘤长径1.1～9.2 cm，结节或分叶状。2例皮损局部萎缩、略凹陷，质软，皮下可触及质硬结节。3例融合性皮损可见坏死、溃疡，其余均为光滑淡红色或青紫色结节或斑块。复发肿瘤表面可见瘢痕增生。多数肿瘤附脂肪组织。切面境界清，少数有不完整包膜。切面实性，颜色灰白或灰黄，有光泽。部分肿块伴局部出血、坏死及痂皮。

2.2.2 镜下所见 病变主要位于真皮中下层并侵犯皮下脂肪，可见大小基本一致的梭形肿瘤细胞呈席纹状、车辐状排列，深入并分割皮下脂肪，可见蜂窝状结构。8例首次切除和3例复发病例标本可见胶原纤维增生及黏液样变性，变性区域车辐状、旋涡状结构消失。3例伴纤维肉瘤转化区域梭形细胞呈束状或鱼骨状排列，束状或鱼骨状排列区域可见核大浓染细胞及核分裂相。2例瘤组织内见一定数量游离色素及嗜色素细胞，见表1。

2.2.3 免疫组化结果 34例Vimentin均(＋＋＋)，除3例伴纤维肉瘤转化区域及另外5例CD34为(＋＋)外，其余区域及其他26例CD34均(＋＋＋)；6例CD68灶状(＋)；3例伴纤维肉瘤转化Ki－67阳性(＋～＋＋)；3例S－100(＋)，1例(＋＋)；CD31、SMA血管内皮细胞阳性，而梭形肿瘤细胞区均为(－)；CK(AE1/AE3)及FXIIIa(－)，免疫组化结果，见表2。

表1 34例DFSP组织学分型及临床资料

表2 34例DFSP患者免疫组化结果

3 讨论

DFSP是一种生长缓慢的低度恶性纤维肉瘤，具有侵袭性生长、易局部复发及罕见转移等特点。1常被称为恶性潜能未定的潜在低度恶性肿瘤。2DFSP发病机制尚不清楚，病因假说较多，包括皮肤损伤学说、遗传学说、接受过放疗、照射等有关，据报道l0.2%患者有外伤史。3本病可发生于所有种族，男性患病率高于女性，好发于中青年患者躯干部位，其次是肢体近端及头颈，也可见于外阴部位。4本病预后较好，文献报道5年生存率达93%。5根据临床和组织学DFSP主要可分为7种:经典型、纤维肉瘤型、色素型、黏液型、颗粒细胞型、萎缩型和伴有巨细胞纤维母细胞瘤样区域的DFSP。6其中萎缩型DFSP较为特殊，表现为萎缩性斑块或硬化斑，具有显著的局部复发风险，但很少发生转移。纤维肉瘤型预后最差，有较高的复发和转移趋势。

通常依据特征性组织病理表现可确诊，结合免疫组织化学诊断准确率更高。本病典型组织病理学表现为真皮中下层肿瘤细胞与胶原纤维呈席纹状或车辐状排列。肿瘤细胞多呈梭形，数量较多，形态较单一，罕见多型现象，分裂指数也很低。瘤细胞常侵犯皮下脂肪，可见蜂窝状结构。少数患者可见泡沫细胞、巨细胞及炎性细胞等。Abenoza等认为CD34阳性率为80%～100%，是DFSP的特异性抗原，表达成强阳性，CD34(＋)，FXIIIa(－)有助于诊断及鉴别，7－9Vimentin在本病亦常呈弥漫阳性，SMA阳性率为50%～95%，但不稳定且呈局灶性表达。10本文34例Vimentin(＋＋＋)，5例 CD34为(＋＋)，其余29例 CD34 (＋＋＋)。梭形肿瘤细胞区SMA均为(－)。

鉴别主要依靠免疫组织化学，通常需与以下疾病鉴别:①皮肤纤维瘤(FH):二者均可表现为皮肤硬斑或萎缩凹陷，但FH病变较局限，通常直径＜1 cm，镜下肿瘤范围不超过真皮，表皮增生和较明显的胶原间质、胶原陷入以及纤维性间质浸润。但有时二者鉴别非常困难，特别是细胞性纤维组织细胞瘤，因其富于细胞性，也可出现席纹状结构。依靠免疫组织化学可

鉴别:真皮纤维瘤CD34阴性或仅为灶性表达，FXIIIa阳性，而DFSP恰与此相反。CD34和FXIIIa可作为二者鉴别的重要标记之一；11②纤维肉瘤:多发于肌肉和肌间纤维组织、深筋膜、肌腱及腱膜等处，发生于皮下很少见，光镜下瘤细胞多形性明显，病理性核分裂相多见，多无典型席纹状或车辐状结构；免疫组织化学:Vimentin(＋)、CD34(－)及S－100等阴性；③皮肤神经纤维瘤:多表现为隆起于皮肤的结节状或息肉状柔软肿块，典型病例由交织状排列的梭形细胞束组成，细胞边界不清，可出现触觉小体，免疫组织化学S－100弥漫阳性，CD34阴性可鉴别；④恶性纤维组织细胞瘤:多见老年患者，发生于深部软组织，光镜下肿瘤细胞多形性明显，核分裂、出血及坏死常见，CD34阴性、CD68阳性可鉴别；⑤皮肤平滑肌肉瘤:皮肤平滑肌肉瘤细胞构成长细胞束贯穿肿瘤，有异型性，束间垂直交叉，细胞核呈“雪茄状”，SMA和肌丝蛋白等肌性标记强阳性；⑥炎性肌纤维母细胞瘤多发生于深部软组织，特别是肺和腹腔，较少发生于真皮内；⑦不典型纤维黄色瘤的肿瘤细胞形态明显怪异、缺乏核分裂相，易与DFSP鉴别。此外还应与瘢痕疙瘩、血管病变等鉴别，根据皮损形态、病理变化及免疫组织化学不难鉴别。

治疗采用扩大切除或使用Mohs显微外科手术可降低复发。多数文献强调，广泛切除时应将肿瘤边缘3 cm的组织一并切除，并建议术中送冰冻切片以了解切缘是否阳性，如切缘阳性则需扩大手术范围，手足指(趾)部位较大肿瘤需截肢才能达到彻底治疗。超声检查对确定切除范围有一定参考意义，当超声提示皮下卵圆形肿块呈局限性的均质、分叶状低回声或不规则混合回声且内部血供较丰富时，应高度警惕DFSP。12，13手术切除范围没有统一的标准，基本原则是保证切除干净的前提下最大限度保留正常组织及功能。因此，对标本切缘做细致的病理分析才是切除范围的依据。14有学者认为，如皮损切缘检测仍有肿瘤细胞且不能行扩大切除，可予剂量50～60 Gy的放疗。因为DFSP被认为对放疗相对敏感。10

DFSP作为恶性程度介于FH和纤维肉瘤之间恶性潜能未定的中间型肿瘤，原位复发率高，只具有局部侵袭性，转移罕见。应通过光镜下寻找典型结构和免疫组织化学明确诊断，避免延误诊治，临床高度怀疑但病理不典型时，应重复切片。CD34稳定阳性表达对DFSP诊断及鉴别有一定意义。

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11刘冰梅，尤德渊，尤海燕.皮肤纤维瘤和隆突性皮肤纤维肉瘤中XIIIa因子与CD34的不同表达.中国麻风皮肤病杂志，2003，19(5):437－439.

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13 Kau T，Lesnik G，Arnold G，et a1.Sonography of dermatofibrosarcoma protubcrans of the groin.JClin Ultrasound，2008，36(8):520－522.

14 Farma JM，Ammori JB，Zager JS，et al.Dermatofibrosarcoma protuberans:how wide should we resect?Ann Surg Oncol，2010，17(8):2112－2118.

(收稿:2014－07－11 修回:2014－11－19)

Clinicopathologic analysis of derm atofibrosarcoma protuberans

XU Jun-tao，ZHOU Hui，LIU Jin-song，et al.Department of Dermatology，Affiliated Dongfeng Hospital，Hubei University ofMedicine，Shiyan，Hubei，442008

The clinical data of 34 patients with dermatofibrosarcoma protuberans was analyzed.The patients included classical type(19 cases)，myxoid type(8 cases)fibrosarcoma type(3 cases)，atrophic type (2 cases)and pigment type(2 cases).Biopsy showed the spindle－shaped cells arranged in storiform and wheel shape，extending to adipose layer.Immunohistochemical staining showed that the tumor cellswere positive for vimentin(100%)，CD34(100%)，CD68(17.6%)and S－100(11.8%).

dermatofibrosarcoma protuberans；clinic；pathology；immunohistochem istry

湖北医药学院附属东风医院，湖北十堰，442008∗通信作者