临床药物治疗学总论知识体系的构建

黄 成，李 俊

(安徽医科大学药学院，安徽合肥 230032)

随着生命科学和生物技术的快速发展，带来了世界医药市场的飞速增长。研究资料发现，全球药品市场规模从2006年的4 300多亿美元，增长至2011年的8 800亿美元［1］。随着制药企业对新药研发资金投入的增加，药物的种类与数量在日益增多。2001年全球在研药物项目数量为5 995个，2013年已增长至 10 479个，年均增长率达4.76%［2］。近年来随着药物基因组学的飞速发展，及其在医药领域的广泛应用，为药物开发提供了新的动力。针对某些特异基因群体，甚至个体基因的新药得到深入研发，使药品种类与数量继续保持快速增长。面对日益增长的庞大药品库，如何合理选择使用药物，成为药学工作者必须直面的问题。

1 药物不良反应现状

药物作为治疗疾病的主要手段之一，因其具有双重性，对患者而言药物治疗本身存在巨大风险，合理使用可以防治疾病，使用不合理则会产生严重的不良反应(adverse drug reaction，ADR)，贻误治疗，甚至损害患者的身体，危害健康。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)统计资料显示，因药物ADR而住院的病人为0.3% ～5.0%。各国住院病人药物ADR发生率为10% ～20%，住院病人因药物ADR死亡者达0.24% ～2.9%，在全世界死亡人口中有1/3与用药不当相关(http://www.who.int/zh/)。Lazarou 等［3］为估算美国医院患者严重药物ADR的发生率，从4个电子数据库153个前瞻性研究资料中选用了39份进行十年(1966～1996年)间的汇总分析。数据分析结果表明，严重药物 ADR 发生率为 6.7%(95%CI，5.2% ～8.2%)，致死药物 ADR 发生率为 0.32%(95%CI，0.23% ～0.41%)。在中国，每年有 250多万人因药品不良反应住院，死于药源性疾病有19.2万人，发生率高达30%［4］。安徽省2010年上半年，药物不良反应监测中心收集的基本药物发生ADR报告为6 957例［5］，2012年则增加至30 593例，累积的系统器官达38 883例次，对患者身体造成二次危害［6］。而根据WHO公布的全球信息，有50%的患者存在用药不合理［7］，Lazarou 等［3］研究报道也指出，ADR发生事件中有28% ～56%是可以预防的。如何提高用药的合理性，减少ADR，避免大多数药源性疾病的发生，成为整个社会对药学服务人员的迫切要求。

2 药学服务现状

药学服务(pharmaceutical care，PC)是在20世纪90年代提出的，这一新的药学服务模式的提出，为药学发展开拓了新的领域。美国医院药师协会(SAHP)对药学服务的统一定义为:药师的使命是提供药学服务，药学服务是提供直接的、负责的与药物治疗有关的服务，目的是获得改善患者生存质量的确定结果。即药师要根据患者的具体情况，与其他专业人员共同制订治疗方案，并监控治疗方案的执行情况，以发现、解决可能出现的药物相关问题。PC对药学服务人员提出了更高的要求:药学服务人员不仅要具备扎实的药学知识，还必须具备丰富的临床药物治疗学相关知识和技能，能够向患者或医务人员提供药物治疗方面相关药物信息，参与制定或审核药物治疗方案，宣传指导合理用药。2012年3月卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部联合颁布实施的《医疗机构药事管理规定》中指出:“药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。这要求各医院需提高药学服务水平，药学在医院中的工作模式应以患者为中心，而不同于过去以临床为中心。但相比社会的需求，我国参与药学服务的药师数量和质量还无法满足。近5年中华人民共和国国家统计局统计资料显示，我国每家医疗机构平均拥有药师不到0.4名，而药师占卫生人员的比例还在逐年下降，已由2008年的4.5% 降至2012年的4.1%(见表1)，距我国《医疗机构药事管理规定》不少于8%的标准，差距正逐渐拉大。2012年我国药师占人口比例还不到万分之2.8人(见表1)，与世界其他相关国家相比，如巴西万分之6.0人、印度万分之6.1人、英国万分之8.0人、美国万分之9.1人、法国万分之12.0人、日本万分之19.5人［8］，我国药师数量还有待增加。相比于药师数量的缺乏，更为突出的问题是我国临床药师整体素质较低。多项调查发现，我国缺乏高水平的临床药学人才，往往不能满足临床的需要，所谓的参与临床药物治疗，临床药师的观点常常是对临床专家观点复制，发现不了用药医嘱中存在的明显错误，即便发现问题亦不能很好地解决［9］。因此如何提高临床药师的职业能力和培养高水平的临床药学人才，已成为药学工作者和教育工作者必须面对的问题。

表1 2008—2012年我国医疗机构相关数据及药师所占相关比例

3 临床药物治疗学总论知识体系

药物治疗是实施PC的基础，而PC的基础是要求临床药师首先要熟练掌握临床药物治疗学的基础知识。“工欲善其事必先利器”，相比较于药理学、临床药理学等药学知识体系中经典课程来说，临床药物治疗学还是一门新的课程。这不仅体现在全国高等医药教材建设研究会规划教材中，临床药物治疗学才是第一次出版，更体现在还需深入完善其知识体系和深化对其课程内容的认识。

临床药物治疗学(pharmacotherapeutics)是应用基础医学、临床医学与药学的基本理论与知识，利用患者疾病的临床资料，研究临床药物治疗实践中合理选用药物进行药物治疗策略，目的是指导临床药学工作者制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳疗效和最低治疗风险。临床药物治疗学核心是合理用药，是临床药师实施药学服务、参与临床药物治疗活动的理论基础。临床药物治疗学的知识体系分总论和各论两大部分，总论主要介绍药物治疗的共性规律，各论分别介绍各种常见疾病的药物治疗的理论和实践［10］。2013年《国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材》将临床药物治疗学分为临床药物治疗学总论与临床药物治疗学分论两本教材，以适合培养高水平临床药学人才的需要。

临床药物治疗学总论编写应在注重体现“三基、五性、三特定”的原则基础上，紧紧围绕药物治疗过程中临床合理用药这一核心内容，夯实临床药学学生的药学服务的知识结构，为临床药学的学生开展临床药学咨询奠定基础。绪论部分仍应首先介绍药物治疗学的发展概况使学生了解其产生的必要性，重点介绍临床药物治疗学的内容和主要任务，使学生首先明确学习临床药物治疗学的根本所在，并通过介绍与其他相关学科的关系，了解临床药物治疗学独特性和与其他学科的联系性，可更深入了解临床药物治疗学相关知识背景。临床药物治疗的核心问题是合理用药，即按照安全、有效、经济的原则选择药品、制定药物治疗方案。因此药物治疗的原则首先应使学生了解药物治疗安全性、有效性和经济学原则，在此基础上针对学生对临床了解不多的现状，介绍药物治疗的过程以及了解处方管理、调剂等知识。在了解药物治疗学原则性问题后，对学生进行临床给药方案的设计学习，通过介绍临床药动学与给药方案、临床药效学与给药方案的学习，使学生了解给药方案的设计方法，为进入临床进行给药方案的设计打下基础。进一步通过药物治疗效果评价使学生了解药历的基础知识，学习对治疗方案进行系统评估的方法，知道如何评价药物治疗的效果和影响药物治疗的因素。临床上联合用药普遍存在，药物的相互作用，可表现为药效加强或副作用减轻，也可表现为药效减弱或毒副作用增强，甚至出现一些新的不良表现。因此需让学生了解联合用药的条件，从药动学与药效学方面分析药物的相互作用方法，药物相互作用对临床用药的影响及药物相互作用的结果预测和产生不良后果的对策。疾病是用药的根源，不同机体状态对药物作用的反应差别很大，因此还应让学生了解疾病对药动学、药效学的影响，了解疾病对药物产生不同反应的机制，掌握针对常见的全身性疾病如肝、肾功能不全，循环障碍等疾病状态下的用药原则。并针对特殊人群特殊如妊娠期和哺乳期妇女、新生儿及儿童、老年人的生理功能，掌握其用药原则。在掌握上述疾病用药原则的基础上，临床药学学生应知道药物不良反应类型、评定、监测和防治的方法和药源性疾病的诊治与预防，以增强学生对药物不良反应和药源性疾病的认识。为主动预防药物不良反应的发生，还应介绍药物警戒的概念、内容和作用，并通过药物流行病学在药物警戒中的应用的学习，让学生学会药物警戒的方法。在掌握药物的治疗作用和药物的不良反应相关知识的基础上，重点应学习药学监护的内容及评估，学习如何保障药物使用过程中合理性和安全性。个体化用药，针对不同患者采用不同的给药方案做到使患者获益是临床药物治疗的关注热点。因此应通过药物基因组学与药物治疗、循证医学与药物治疗、治疗药物监测相关知识的学习，掌握个体化治疗方案的制定与调整。此外临床药物治疗学总论还应针对药物治疗学各论中难以根据系统分类涵盖的部分，如临床常见症状、围手术期药物治疗、姑息治疗、水、电解质与酸碱失衡及治疗等部分进行介绍。

4 结语与展望

临床药物治疗学作为基础与临床联系的桥梁，总论部分通过紧紧围绕药物治疗过程中临床合理用药这一核心内容，突出药物治疗的原则、给药方案的设计、治疗效果的评价，重点加强了不良反应与药源性疾病、药物警戒与药物治疗、联合用药与药物相互作用、药学监护，强调了药物基因组学、循证医学、药学监护与个体化用药之间的关系，并增加了常见症状及治疗、姑息治疗、围手术期药物治疗、水、电解质与酸碱失衡及治疗等临床常见症状的内容，将为帮助临床药学的学生在明确疾病的临床诊断后，能协助临床医生提出合理用药方案，开展临床药学监护和临床疗效评价及个体化用药方案的调整提供支持。通过临床药学学生通过总论部分的基础理论、基本概念和共性规律的学习，在合理用药方面打下完整的知识结构框架，将为后期临床药物治疗学各论和在工作岗位中指导临床合理用药打下坚实的基础。

［1］IMS显示:2011年全球药品市场规模达8800亿美元［EB/OL］.(2010 －10 －15).http://www.hayaoliu.com.cn/newsview.asp?id=1710.

［2］Med Sci，中国药科大学学报编辑部 整理.2013年全球新药研发概况(1)［J］.中国药科大学学报，2013，44(4):327.

［3］Lazarou J，Pomeranz BH，Corey PN.Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients:a meta－analysis of prospective studies［J］.JAMA，1998，279(15):1200 －1205.

［4］曹 胜.药源性疾病浅析［J］.临床医生论坛，2012，33(445):59－61.

［5］黄 萍，汪 娟.安徽省2010年上半年国家基本药物不良反应风险评估报告［J］.安徽医药，2011，15(12):1635 －1638.

［6］王铁柱，葛文超，汪 峰，等.安徽省2012年国家基本药物不良反应分析［J］.安徽医药，2014，18(1):202 －205.

［7］汤海荣.如何合理用药探讨［J］.中国民康医学，2013，25(14):101 －102，118.

［8］张淑芳.世界主要国家和地区药师队伍现状及对我国的启示［J］.中国执业药师，2012，9(5):3 －7.

［9］陈志东.实施《抗菌药物临床应用管理办法》对药师职业定位的思考［J］.上海医药，2012，33(15):36 －39.

［10］李 俊 主编.临床药物治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2007.