急性ST段抬高型心肌梗死患者直接冠状动脉介入治疗发生电风暴的危险因素及护理体会

2015-12-13焦芳霞王妙那

安徽医药 2015年1期

焦芳霞，王妙那

(陕西省咸阳市中心医院呼吸内科，陕西咸阳 712000)

直接冠状动脉介入治疗(PCI)由于能及时有效的开通梗死相关动脉，获得最佳心肌灌注，已成为临床治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的首选方案［1－2］。但有研究表明，心肌梗死是发生电风暴的高危人群，其发病率是健康人群的3倍［3］。因此，如何降低 STEMI患者直接 PCI后电风暴的发生率是医师首要解决的问题。为此本研究通过分析引起STEMI患者直接 PCI发生电风暴的危险因素，并实施针对性的干预措施，为临床降低电风暴的发生率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年4月—2012年6月期间在我院就诊的STEMI行直接PCI患者168例，其中男137例，女31例，年龄范围35～82岁，平均年龄(56.4±9.4)岁。168例患者均符合以下三点要求:(1)12 h以内持续性胸痛30 min以上;(2)心电图至少两个相邻导联ST段抬高0.2 mV;(3)患者知情并签署同意书。将24 h内自发室性心动过速或心室颤动≥2次，需要紧急治疗者定义为电风暴组(n=23)，其余患者则纳入对照组(n=145)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法所有患者在成功穿刺桡动脉或股动脉后，服用阿司匹林和氯吡格雷，在足量肝素抗凝下，进行冠状动脉造影，结合术前心电图综合判定梗死相关动脉(IRA)。并根据IRA的堵塞程度采用不同方法开通IRA［4］。

1.2.2 研究方法比较两组患者的性别、年龄、收缩压、舒张压、血钾、血钠、血镁、肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)、肌钙蛋白I(TNI)、IRA、心肌梗死溶栓实验(TIMI)分级、病死率，持续低血压等指标。

1.3 评价标准 TIMI血流判定:0级表示IRA完全闭塞，远端无造影剂通过;1级表示少量造影剂通过血管阻塞处，但显影不清;2级表示IRA完全显影，但血流相对缓慢;3级表示IRA完全显影且血流正常。持续低血压指血压低于80/50 mmHg，时间为15～20 min，且快速输液无反应，需用升压药。

1.4 统计学分析使用SPSS17.0统计学软件进行分析，单因素分析中，计数资料用例数和百分比表示，采用χ2检验(一般计数资料)或非参数秩和检验(等级资料);计量资料用均数±标准差表示，采用成组t检验。多因素分析则运用Logistic回归模型，分析STEMI患者直接 PCI发生电风暴的危险因素的危险因素，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 168例患者中发生电风暴23例，发生率为13.69%，定义为电风暴组，其余145例患者定义为对照组。

单因素分析提示:两组在性别、年龄、收缩压、舒张压、血钾、血钠、血镁等方面近似，差异不具有统计学意义(P＞0.05)。而电风暴组患者肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)、肌钙蛋白I(TNI)、梗死相关动脉(IRA)为右冠状动脉(RCA)比例、心肌梗死溶栓实验(TIMI)分级为0级的比例、病死率以及术中持续低血压患者比例显著高于对照组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

2.2 多因素分析再对表1中提示显著或接近显著的各相关因素，进行Logistic多因素回归。应变量为电风暴发生情况，赋值为:1=发生(电风暴组)，0=未发生(对照组)。结果显示:CK-MB值高(P ＜0.05)、TNI值高(P ＜0.05)、IRA为RCA(P＜0.05)、TIMI分级为0级(P ＜0.05)、术中持续低血压(P＜0.05)是急性STEMI患者直接PCI发生电风暴的危险因素，见表2。

3 讨论

电风暴是指24 h内自发室性心动过速或心室颤动≥2次，需紧急治疗的人群［5－6］。电风暴最早发生于置入埋藏式心脏复律除颤器患者中，然而随着对电风暴的深入研究，发现15%～20%的STEMI患者发生电风暴现象，其较高的发病率严重影响了患者的预后及生命质量［7］。因此，如何降低STEMI患者电风暴的发生率，改善其预后是医师首要解决的问题。为此本研究通过分析导致STEMI患者发生电风暴的危险因素，并实施相应的护理措施，以降低电风暴的发生率。

表1 两组患者一般资料比较

表2 急性STEMI患者直接PCI发生电风暴多因素分析

根据表1中资料显示，电风暴组患者CK-MB、TNI、IRA为RCA比例、TIMI分级为0级的比例、病死率以及术中持续低血压患者比例较对照组显著提高。然而为了避免各个因素之间的交互关联，使得研究结果更精确，我们将上述相关因素进行了Logistic多因素分析，表2可见CK-MB值高、TNI值高、IRA为RCA、TIMI分级为0级、术中持续低血压是STEMI患者发生电风暴的独立危险因素。

CK-MB值高、TNI值高是导致STEMI患者发生电风暴的主要危险因素，说明STEMI患者电风暴的发生率与CKMB值、TNI值呈正比关系，与其他研究［8］结果相一致。主要由于CK-MB值、TNI值可反映梗死心肌面积及心肌损害程度。同时有研究表明，梗死心肌瘢痕的大小是QT离散度的独立相关因素，而QT离散度增加是反应室性心律失常的指标，因此 CK-MB值、TNI值可作为电风暴发生的初步依据［9］。另外，IRA为RCA亦是STEMI患者直接PCI发生电风暴危险因素之一。说明IRA为RCA可增加STEMI患者直接PCI发生电风暴发生的危险性。主要由于当RCA发生急性闭塞，起搏功能下降及房室传导障碍可引起心动过缓，形成心电不稳定，导致折返性快速心律失常，从而提高了电风暴的发生率［10］。同时，TIMI分级为0级亦与电风暴的发生相关。说明TIMI分级为0级可提高STEMI患者直接PCI电风暴的发生率。TIMI 0级表示心肌严重缺血，而室性心律失常的发生于心肌缺血有关，并随着时间的延长，其发生率显著提高，同时亦可加重心肌细胞电生理的不均一性，从而提高了发生电风暴的危险性。除此之外，术中持续低血压是STEMI患者发生电风暴的危险因素。由于心肌梗死时心肌活动处于不稳定期，随着血压的下降，心室纤维性颤动反复发生，提高了电风暴的发生。

本研究根据以上危险因素，制定了一系列干预措施:在电风暴发作时，尽快进行电复律和电除颤，通过电击的方式使大部分心肌瞬间除极，然后心脏自律性最高的窦房结重新主导心脏节律直至恢复正常，之后根据病情好转情况，由医师决定是否进行心肺复苏。合理的使用抗心律失常药物，静脉注射胺碘酮，初始量为 3 mg·kg－1，继之 1 mg·kg－1，6 h 后减量至 0.5 mg·kg－1。胺碘酮的使用可延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动，并具有减慢窦房结、房内和结区传导的作用。同时密切观察血压、心率等指标，防止低血压和心动过缓，主要由于较长时间的心动过缓或心室停搏形成心电不稳定，可造成折返性快速心律失常，易引起电风暴。另外，往往血压的波动发生心律失常前，因而将血压控制在120～140/70～90 mmHg范围内，可降低电风暴的发生。对患者进行心理疏导，鼓励患者说出内心感受，稳定其情绪，使其主动配合治疗，有助于疾病的治疗及预后。防止因剧烈疼痛、濒死感使患者交感神经兴奋，增加儿茶酚胺分泌，加重心肌缺血而导致的心律失常［11－12］。

综上所述，CK-MB值高、TNI值高、IRA为RCA、TIMI 0级、术中持续低血压是急性STEMI患者直接PCI发生电风暴的独立危险因素，针对危险因素实施相应的护理措施，可降低电风暴的发生率，改善患者预后。

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