颈部淋巴结选择性清扫对甲状腺癌患者的临床应用观察

王海岭，王云峰，金照凯

(河北省泊头市医院外科，河北泊头 062150)

甲状腺癌的手术治疗主要包括切除甲状腺本身部分或全部组织及同侧颈淋巴结清扫术。对于颈部淋巴结阳性(cN+)甲状腺癌患者行上述联合根治术已得到临床共识，但对于早期甲状腺癌患者(特别是颈淋巴结阴性的患者)是否予以颈部淋巴结清扫以及清扫范围和时机等尚无一致结论。目前国内外对早期甲状腺癌患者是否常规行淋巴结清扫尚无统一意见。我们回顾性分析了我院96例早期甲状腺癌患者的临床资料，分析淋巴结清扫的应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2010年5月—2013年1月收治的95例甲状腺癌患者的临床资料。入选标准:符合Kouvaraki等提出的cN0甲状腺癌诊断标准［1］，临床检查未触及淋巴结或淋巴结最大径小于2 cm，质地柔软者，影像学检查未见淋巴结或淋巴结最大径1～2 cm，且未见中心性液化坏死及周边强化者，且所有患者均经术后病理证实;均为颈部高复发转移风险者;排除合并心脑肝肾血管等组织器官严重疾病者。所有患者根据治疗方法不同分为两组。观察组49例，男性19例，女性30例，年龄在15～76岁之间，平均(42.3 ±5.5)岁，单发肿瘤 37 例(75.5%)，多灶性肿瘤12 例(24.5%)，肿瘤直径为 1.1 ～6.0 cm，平均(1.8 ±0.5)cm。对照组46例，男性18例，女性28例，年龄在13～72岁之间，平均(41.7 ±5.8)岁，单发肿瘤 35 例(76.1%)，多灶性肿瘤11 例(23.9%)，肿瘤直径为 1.2 ～5.8 cm，平均(1.8±0.4)cm。两组患者的年龄、性别、肿瘤大小等基线特征大体一致。

1.2 方法 观察组患者行原发灶根治术及同侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫:单侧病灶行该侧腺叶和峡部全部切除同时行同侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫，对于病灶靠近峡部者，亦将对侧甲状腺中下极一并;双侧病灶行甲状腺全切除联合双侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫，术中全程暴露并保护双侧喉返神经。对照组仅行原发灶根治术:单侧病灶者行患侧腺叶和峡部及对侧大部分切除术，双侧病灶者行甲状腺全切术，全程局部暴露喉返神经，予以保护。所有手术均由同一术者完成。所有患者术后均常规予以甲状腺素超量抑制内分泌治疗。术后每例患者随访至少1年，观察淋巴结转移率和术后并发症。

1.3 判断和评估标准 术后并发症:喉返神经(RLN)暂时性损伤［4］，临床表现声嘶，经纤维喉镜检查证实确有声带固定，6个月内恢复;一过性声音嘶哑;低钙性手足麻木。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件对结果进行统计分析，观测资料均为计数资料，采用百分数表示，比较采用χ2检验，P＜0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者颈部淋巴结转移率比较 所有患者随访1～2年，观察组Ⅱ～Ⅵ区淋巴结转移率34.7%(17/49)显著低于对照组60.9%(28/46)，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率为14.3%(7/49)，对照组为 13.0%(6/46)，二者差异不具有统计学意义(P＞0.05)，所有患者均存活，见表2。

表1 两组患者颈部淋巴结转移率比较/n(%)

表2 两组患者颈部淋巴结转移率比较/n(%)

3 讨论

近年来，甲状腺癌的发病率有逐渐上升的趋势，但经过手术等积极治疗，其预后较其它恶性肿瘤好，临床常见的甲状腺癌以乳头状癌最为多见，约占全部甲状腺癌的80%［2］，乳头状癌是一种分化型甲状腺癌，生长缓慢，恶性程度较低，容易转移至颈淋巴结，原发灶小，往往未被察觉时以转移至颈部。但更易发生区域性淋巴结转移。一旦首次治疗对颈部淋巴结处理不当，则容易导致局部复发。因此，淋巴结转移是评价甲状腺癌患者治疗效果的重要预后因素。目前国内对分化型甲状腺癌采取的手术方式主要有全甲状腺切除、近全甲状腺切除、患侧腺叶部分切除或次全切除加颈淋巴结选择性清扫术等几种术式，国外常用的治疗方法为全甲状腺切除或近全甲状腺切除加颈淋巴结选择性清扫术［3］。临床对cN0甲状腺癌患者是否进行颈淋巴结清扫仍存在争论。有学者［4］认为对于该类患者，无论原发病灶是否浸润包膜外，均可暂时不予以颈清扫，以避免给患者带来不必要的损伤，随访时发现淋巴结转移再予以清扫也不会影响预后。也有学者［5］认为一旦原发灶侵及包膜外或中央区(Ⅵ区)呈淋巴结阳性就应予以淋巴结清扫。另有部分学者［6］提出将Ⅵ区及Ⅱ～Ⅴ区淋巴结区分对待，可将Ⅵ区淋巴结转移划入原发灶复发中作为原发灶一并处理。

我们发现很多患者入院时以无症状甲状腺结节就诊，且结节直径较小，一般小于2 cm，术前检查细针穿刺病理证实为甲癌，多数属临床Ⅰ期或Ⅱ期，且颈淋巴结检查为阴性。因此能否不再一概而论的使用规范性颈淋巴结清扫而应用较小的选择性淋巴结清扫术，以较小的创伤换来同等的治疗效果是我们一直在考虑的课题。目前，临床对cN0甲状腺癌患者的普遍处理方式为切除甲状腺腺叶，不作颈淋巴结预防性清扫处理。流行病学调查显示，甲状腺癌患者逐渐年轻化，生存期延长，复发率高，淋巴结呈原发病灶—Ⅵ区淋巴结转移—颈侧区淋巴结转移—远处转移模式，增加病死率［7］。因此，近年来我院开始重视局部淋巴结选择性清扫在该类患者中的应用价值。我们近年来倾向于对cN0甲状腺癌患者不论术中快速病理结果是否阳性，一并进行选择性颈淋巴结清扫术，尤其是中央区(Ⅳ)的淋巴结清扫。考虑到中央区淋巴结转移率一般较高，且如果术后发现颈部淋巴结转移再次手术，因二次手术的黏连造成术中清扫困难，故主动进行一次手术时选择性清扫对降低患者局部淋巴结转移有着积极的意义。

通过本次研究我们发现，主动积极的进行局部淋巴结清扫其实并不增加术后喉返神经的损伤，只要在手术中辨清局部解剖且注意保护，术后一过性声音嘶哑及低钙性手足麻木等并发症的发生率与对照组差异不具有统计学意义(P＞0.05)。常规的进行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫对减少患者术后复发及转移有着重要的预防作用，目前甲状腺癌患者逐渐增多，在不特别增大手术切除范围，并能高效的切除危险的病灶无疑对患者特别是青年患者来说是一个积极的治疗办法。刘彦等［8］还采用改良的Miccoli应用于分化型甲状腺癌选择性淋巴结清扫术，并与传统手术相比，亦取得了较满意的结果。但是由于Ⅵ区距离原发灶最近。使其最容易出现转移，使选择性Ⅵ区淋巴结清除术得到大多数学者的认同。但该方法有缺点，表现为对同时高转移的IV区淋巴结的漠不关心。因此学者发现［9－10］，用国产亚甲蓝检测术中切除染色的淋巴结来对前哨淋巴结定位来弥补Ⅵ区及Ⅵ区合并Ⅳ区淋巴清扫的不足也不失为一种好方法。

［1］Kouvaraki MA，Shapiro SE，Fornage BD，et al.Role of preoperative u1trasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer［J］.Surgery，2003，134(6):946 －954.

［2］胡治华，华清泉.分化型甲状腺癌cN0期Ⅵ区淋巴结清扫必要性的系统评价［J］.中国医药导报，2014，11(9):80 －85.

［3］谭介恒，凌文龙，蓝秋丽.分化型甲状腺癌诊断和治疗的国内进展［J］.医学综述，2012，18(18):2986 －2988.

［4］蔡 伟，罗 斌，海 涛，等.中央区淋巴结清扫在分化型甲状腺癌治疗中的必要性探讨［J］.临床外科杂志，2013，21(8):597－599.

［5］Chung YS，Kim JY，Bae JS，et al.Lateral lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma:results of therapeutic lymph node dissection［J］.Thyroid，2009，19(3):106 － 111.

［6］朱正志，王圣应，张 晖，等.中央区淋巴结清扫在分化型甲状腺癌外科手术中的意义［J］.中华内分泌外科杂志，2012，6(4):234－236.

［7］俞甲子，王雅平，贝一冰，等.cN0甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的危险因素分析［J］.中华普通外科杂志，2014，29(3):195－198.

［8］刘 彦，于云雷.改良Miccoli术在分化型甲状腺癌选择性颈淋巴结清扫中的应用［J］.世界最新医学信息文摘，2013，13(12):142－144.

［9］吴 凯，刘 伟，冯旭刚.86例胃癌前哨淋巴结转移的临床分析及其预后［J］.癌症进展，2014，12(5):498 －501.

［10］刘连仲.选择性颈淋巴结清扫术在甲状腺乳头状癌治疗中的应用［J］.中国基层医药，2013，20(17):2581 －2583.