腹腔镜下宫颈癌根治术的学习曲线的分析

王家飞，赵卫东

(安徽医科大学附属省立医院妇产科，安徽合肥 230001)

宫颈癌(cervical cancer)是最常见的妇科恶性肿瘤;我国每年新增宫颈癌病例约13.5万，占全球发病数量的1/3。早期宫颈癌以手术治疗为主;ⅠA2～ⅡA可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫。现代妇科手术提倡微创理念，腹腔镜作为实现微创手术最重要的途径在妇科疾病的治疗发挥着重要的作用，并随着器械的更新，手术者技术的提高而不断发展着。1992年法国的妇科医生Dargent等［1］首次报道了腹腔镜辅助下阴式广泛子宫切除加腹腔镜下盆腔淋巴结。同年，美国妇科医生Nezhat等［2］报道了首例腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术(laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy，LRH+LPL 术)。

LRH+LPL术要求术者更长的时间来学习具体手术操作以及需要更久的训练来提高术者的手术技巧并要借助先进优良的手术器械，才能在安全手术的同时减少术后并发症的发生。本文就我院开展的40例LRH+LPL术的临床资料进行统计学分析，探讨其学习曲线的相关问题，以期望为此类技术在临床上的广泛学习、应用提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料 收集我院2013年4月—2014年2月我院40例宫颈癌患者行LRH+LPL术的临床资料，所有手术主刀均由同一名医师担当，且有多年的经腹广泛全子宫加盆腔淋巴结清扫术及腹腔镜手术经验，同一级别的高年资医师作为手术一助及固定的住院医师作为扶镜者。固定的腹腔镜器械主要包括:德国KARL STORZ HD全高清腹腔镜系统(30°镜头)，美国强生超声刀，常规腹腔镜设备。所收集的数据包括:(1)术前相关数据:患者的年龄、宫颈癌病理类型、FIGO分期、既往腹部手术史及体重指数(BMI);(2)手术相关指标:手术时间、术中出血量、手术输血次数、术后发热及感染情况、术后并发症发生情况、术后住院时间;(3)术后病理相关数据:清扫淋巴结数目。

1.2 方法

1.2.1 学习曲线绘制 根据我们以往所采用的微创手术学习曲线的正弦模型［4］，绘制LRH+LPL术的手术时间及术中出血量的变化趋势，以简单的震荡正弦曲线Y=sinx-π/2拟合移动平均线。以手术时间绕直线趋势的震荡幅度开始收缩时间为手术时间两周期。本研究中手术时间两周期完成点为19例，术中出血量两周期完成点为23例手术，见图1、2。初步定位该手术的学习曲线为20例。为减少学习曲线判定中的误差，按手术的时间的先后顺序以每10例为一个手术阶段分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四阶段。各阶段患者年龄、病理类型及FIGO分期、腹部手术史及BMI等差异无统计学意义 (P＞0.05)，均具有可比性，见表1。

1.2.2 手术步骤 患者膀胱截石位，麻醉平稳后常规消毒铺巾，导尿，放置举宫杯。取脐孔上4 cm穿刺，气腹形成后置入光源，分别于左右下腹共取4个穿刺孔，置入操作器械。用超声刀打开右侧盆腔腹膜，充分暴露右侧输尿管及右侧髂血管，于髂总分叉上3 cm开始由上而下清扫髂总动静脉区域脂肪淋巴结，再沿腰大肌内侧自上而下，由外向内依次凝切清扫髂外动静脉区域淋巴结及腹股沟深淋巴结;清扫髂内动脉上方及内侧的脂肪淋巴组织至暴露膀胱上动脉解剖;紧贴髂外静脉内下方进入闭孔窝，于闭孔神经上方分离清除闭孔淋巴结。将右侧盆腔淋巴置入标本袋。同法清除左侧盆腔淋巴结。

自子宫动脉起始端凝切断离子宫血管。向宫骶韧带方向打开阔韧带后叶，超声刀依次打开子宫直肠反折腹膜，分离子宫骶韧带外侧缘，推开肠管;分离骶韧带内侧缘，向外推离输尿管，充分游离骶韧带约3～4 cm，分别距宫颈约3 cm凝切双侧骶韧带浅层及深层，超声刀切开阔韧带千叶及膀胱反折腹膜，分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱至宫颈外口下。将双侧子宫血管自输尿管上方游离，逐步沿输尿管走形分离打开输尿管隧道，分离显露膀胱宫颈韧带，凝切双侧膀胱宫颈韧带，下推膀胱至宫颈下方3 cm，距宫旁3 cm，分次凝切双侧主韧带及阴道旁组织。以单极电钩环切阴道黏膜离断子宫，自阴道取出子宫标本及双侧盆腔淋巴结，0号微乔线常规缝合阴道残端。

1.2.3 相关定义 手术时间定义为从气腹建立到缝合皮肤结束止;术中出血量由吸引量加砂条蘸血量;术后病率定义为术后48 h后，连续两次体温超过38℃;术后并发症定义为术后4周内出现的因手术而导致的不良事件。

1.2.4 统计学分析 采用Excel 2007软件进行处理数据并绘制趋势图，SPSS16.0统计分析软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间的比较采用单因素方差分析;计数资料应用列联表χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料的比较 各阶段患者的年龄病理类型及FIGO分期均无统计学差异，四组具有可比性。见表1。

2.2 手术时间的比较 各阶段手术时间逐渐缩短，I阶段手术时间(324.3±20.85)min明显长于Ⅱ阶段(277.0 ±7.753)min、Ⅲ阶段(240.5 ±8.707)min、Ⅳ阶段(233.2 ±7.251)min(P ＜0.05)，进一步两两比较显示，Ⅲ、Ⅳ阶段手术时间较Ⅱ阶段亦有明显缩短(P=0.005 8)，Ⅲ、Ⅳ阶段手术时间无统计学差异(P=0.527 5);各阶段出血量呈持续下降的趋势，其中仅I阶段术中出血量(470±59.98)mL 明显多于Ⅳ阶段(317.0 ±25.52)mL(P=0.0306)，Ⅱ 阶段(396 ± 37.03)mL、Ⅲ 阶段(355.0±33.84)mL与Ⅳ阶段之间无统计学差异(P＞0.05)。围手术期输血率各阶段分别为40%、35%、15%、10%;各阶段术后平均住院时间、淋巴清扫数目、术后病率、术后感染率比较差异无统计学意义(P＞0.05);总共仅1例手术并发症发生输尿管阴道瘘(Ⅰ阶段)，无1例中转开腹，见表2。

表1 各组病例的临床资料(n=10)

表2 各组病例手术观察指标(n=10)

2.3 术后并发症 仅I阶段1例出现输尿管损伤而术后出现输尿管阴道瘘行输尿管再植术，术后患者恢复较佳。

2.4 LRH+LPL术的手术时间及术中出血量变化趋势 移动平均线显现其手术时间(术中出血量)围绕下降的趋势线振荡。以最简单的振荡正弦曲线Y=sinx-π/2拟合移动平均线，手术时间(术中出血量)的两周期点分别位于第19例，第23例。LRH+LPL术的学习曲线大约为20例，即可取得较熟练且稳定的程度。见图1、2。

3 讨论

3.1 各个LRH+LPL术的研究结果 在我们的研究中发现经过一定例数的手术积累后，手术时间、术中出血量均有明显的下降;Steed等［5］统计分析了60例腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的临床资料发现后30例的平均手术时间较前30例大约缩短了20～30 min，其他一些学者也认为随着手术次数的增多手术时间逐渐缩短、术中出血有所减少，且手术并发症绝大多数均发生在早期手术中［6-9］。有些学者［10］认为随着手术经验的累积，所清扫的淋巴结数目较前期手术有增多且差异具有统计学意义，但在我们的结果中未发现术后淋巴结数目有明显差异。

对于恶性肿瘤的手术治疗中，更关注的是患者术后的生存率等问题。目前，关于LRH+LPL术的患者术后生存情况及复发情况的学习曲线报道极少，不充分的手术可能会增加患者术后的复发率及导致不必要的放化疗等。Vickers等［11］报道称腹腔镜下前列腺癌根治术的患者随着术者经验的累积术后疾病复发的风险会降低。Chong等［10］比较了各阶段腹腔镜宫颈癌根治术患者术后的5年生存率，未发现明显差异。

3.2 手术相关并发症 LRH+LPL术是操作难度最大的手术，其主要是在大血管及膀胱输尿管等重要脏器旁进行操作，故而并发症较多，特别是手术开展初期，更易发生。主要有:(1)泌尿系统损伤:膀胱、输尿管的损伤。在分离膀胱时，主要使用超声刀，必须要找准膀胱宫颈间隙，在此间隙内分离一般不会造成膀胱的损伤，如不在此间隙内则易损伤到膀胱。本研究中未发生膀胱损伤，但在手术开展的早期有1例输尿管损伤最终术后第10天出现输尿管阴道瘘，后行输尿管再植术后患者恢复良好，后期随访未见异常。输尿管损伤的主要原因包括:术中直接损伤，如未仔细辨认输尿管，误剪、误扎、电烧灼等。术中间接损伤，多见于多钳夹输尿管，或输尿管被超声刀、双极电凝误灼伤以及过度损伤输尿管系膜的营养血管。术中需谨防输尿管的误夹、误灼伤等以及避免过度游离输尿管，保护其营养血管。(2)血管损伤:特别在盆腔淋巴结清扫时，直接在盆腔的大血管周围进行操作，特别是静脉血管壁薄且韧性差，分支亦较多，极易切破、撕裂血管。在盆腔淋巴结清扫的过程中尽量充分打开血管鞘，保持超声刀的切割尽可能的在血管壁及血管鞘之间进行，避免了对血管特别是静脉的牵扯及误割。(3)淋巴囊肿形成:一般是因为切除淋巴结组织后，淋巴管结扎过松或没有结扎，其中以腹股股深淋巴管和闭孔淋巴管未结扎易导致淋巴囊肿形成。患者通常术后1～2周两侧下腹部触及淋巴囊肿。目前对预防淋巴囊肿形成的方法主要包括以下几种:①放置引流管［12-13］;②开放盆腹膜［14］;③网膜成形术和网膜固定术［15］;④使用生物蛋白胶［16］;⑤术中结扎腹股沟深淋巴管、闭孔近端淋巴管、闭孔远端淋巴管、髂总淋巴管、髂内外静脉交叉处淋巴管［17］。本研究中采用两侧闭孔窝内置入引流管，对于术后形成淋巴囊肿者，如＜5 cm且无感染者，予大黄芒硝外敷，对于淋巴囊肿出现感染者予B超引导下穿刺。(4)下肢深静脉血栓:因LRH+LPL手术，需长时间保持膀胱截石位(平均手术时间＞3 h)，且绝大多数患者术后48 h内很少下床活动，围手术期下肢深静脉血栓形成的风险较大，一旦血栓脱落形成肺栓后，患者死亡率较高。根据NCCN静脉血栓栓塞疾病指南，结合我院实际情况，绝大部分患者均予低分子肝素注射及围手术期穿戴弹力袜，术后无1例下肢深静脉血栓的发生。

3.3 不同妇科腹腔镜手术的学习曲线 对于妇科医师，其在开展新的腹腔镜手术的过程中，随着手术次数的增加，手术经验的累积，手术总体效果有明显改善，中转开腹率及术后并发症减少，逐渐达到一个较稳定状态，该阶段即为妇科医师腹腔镜手术的学习阶段，所行的手术次数通常用来衡量妇科医生的腹腔镜手术的学习曲线。Seamon等［18］回顾性分析79例机器人辅助下广泛全子宫切除术临床资料，认为临床医师能够熟练开展机器人辅助下广泛全子宫切除约为20例。Ga等［19］在机器人辅助下广泛全子宫加盆腔淋巴结清扫术研究中，回顾性分析了65例宫颈癌手术病例，认为机器人辅助下广泛全子宫加盆腔淋巴结清扫的学习曲线大致为28例。

3.4 LRH+LPL的确定及其影响因素 随着手术例数的不断增加，术者经验的累积及技术水平的不断提升，手术结果明显提高，其中以I、Ⅱ最为明显，随后的Ⅲ、Ⅳ手术效果改善的程度逐渐降低，可看到呈平台样改变［20］，这些结果表明经过了约20例手术后，各项手术指标均趋于稳定，术者手术技巧达到了相对成熟、稳定的程度。绘制的曲线显示:手术时间的拐点为19例，术中出血量的拐点为23例。故认为LRH+LPL的学习曲线大约为20例。开展LRH+LPL术不但要保证手术的安全更要确保患者宫颈癌治疗的彻底性。不仅要求术者具有经腹宫颈癌根治术的丰富经验，更需要娴熟的腹腔镜下操作技巧，能够熟练的使用各种腹腔镜器械以及腹腔镜下打结、缝合止血技巧。除术者本身素质、能力因素以外，学习曲线还受到诸多患者本身因素的影响，譬如:既往腹部手术史者因其盆腔黏连较重，解剖层次不清晰，极易损伤到肠管、膀胱、输尿管等重要脏器，增加了手术时间以及并发症的发生率;BMI值较大的患者同样会增加手术难度，从而影响到手术的效果，对学习曲线的结论产生影响。目前，学习曲线的病例选择及分组尚无统一的标准，各个文献报道中亦未提及。故我们认为，腹腔镜技术需要临床医师通过手术实践不断的积累经验，总结分析以提升自身技巧，从而达到技术的成熟，对于每个医师来说，都有自身的学习曲线，其数量标准并不是绝对的。

3.5 缩短LRH+LPL术的学习曲线的相关方法由于LRH+LPL手术操作的复杂、困难程度较高，目前许多医院均处于早期开展阶段。因此，如术者具有丰富的经腹宫颈癌根治术术的经验，在腹腔镜下手术床操作的成熟技巧以及熟练的掌握子宫周围和盆底结构的解剖知识，都能帮助术者缩短学习曲线的例数和时间，改善手术效果。另外，病例的选取，如尽量避免既往有腹部手术史及BMI较大的患者，亦能加快术者早期手术的学习。在手术过程中，有些专家认为对盆底结缔组织中各个管道的精确解剖位置及相互毗邻的关系对术者提高手术效果或保留神经及血管进而改善患者的预后有很大的帮助［21］。比如，采用间隙解剖法进行解剖和切割的理念，在腹腔镜手术中尽量游离出无血管的解剖间隙并在其内实施手术，如能完全熟悉所切割组织间隙内的具体解剖结构，可以能做到术中不出血。但目前传统的解剖学研究中对这方面的研究很少，因此，想要取得更好的手术效果及改善患者术后生活质量，临床医师就需要加强对新理念、新技术的学习和创新。

4 结论

我们通过收集临床资料，进一步分析手术效果并以简单正弦拟合学习曲线，认为经过20例手术后LRH+LPL能达到一个相对熟练且稳定的阶段。

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