标准化的股四头肌锻炼对半月板损伤微创手术患者膝关节功能的影响

汪亚兵，李伦兰，吴昕霞，陈德霞，施广玲，任 曼，欧阿敏

(安徽医科大学第一附属医院1.运动创伤与关节镜病区;2.护理部，安徽合肥 230022)

半月板损伤在膝关节运动创伤中最为常见，是骨科的常见病、多发病。近年来，随着骨科微创化的发展，关节镜技术的广泛应用，关节镜已经成为半月板损伤的主要诊疗技术［1］。半月板损伤和手术均可导致股四头肌萎缩，而股四头肌萎缩会加重半月板损伤的症状，这是膝关节损伤恶性循环中的重要一环。我科收治的半月板损伤患者中，有90%左右患者伴有股四头肌不同程度的萎缩，严重影响患肢术后功能的恢复。早期正确、积极的股四头肌功能锻炼，可有效预防肌肉萎缩，增强肌力和关节稳定性，从而打破恶性循环［2］，但常规的股四头肌功能锻炼未进行专门评估和指导，缺乏科学性、规律性和有效性，康复效果较差。我科自2014年1月利用品管圈对股四头肌功能锻炼进行质量控制，制定了标准化股四头肌功能锻炼流程及规范的锻炼指导手册，运用于临床的康复锻炼指导，提高了膝关节功能康复效果，总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年1—6月份我科收治的121例半月板损伤患者为研究对象，纳入标准:(1)明确自身病情并同意参加本次研究;(2)年龄≥7岁;(3)神志清楚，具备良好的语言沟通及理解能力;(4)具有小学或小学以上文化程度;(5)不伴有膝关节韧带损伤及膝关节周围骨折。本研究，以2014年1—3月份入院的61例患者作为对照组，4—6月份入院的60例患者作为试验组。两组患者一般资料见表1，可见两组患者在年龄、性别、病程、文化程度、术前股四头肌肌力及Lysholm膝关节评分等各项指标差异无统计学意义(P＞0.05)，且两组患者手术方式均为半月板部分切除并成形。

表1 两组患者一般资料比较结果

1.2 方法 对照组患者按常规健康教育路径给予股四头肌锻炼指导，术前教会患者锻炼的方法，术后予每日2次的功能锻炼督导。试验组患者根据标准化股四头肌功能锻炼方法与流程给予系统的、渐进式全程综合干预指导。

1.2.1 标准化股四头肌锻炼方法 见表2。

1.2.2 标准化股四头肌锻炼流程 第一阶段(手术前)患者入院后即由责任护士通过图片、宣传手册及口头讲解等方式向患者介绍股四头肌锻炼的方法及意义;术前1 d由1名护士对患者及主要陪伴的家属进行集中视频宣教(包括膝关节的基本构造、半月板功能及特点、股四头肌作用及锻炼意义、锻炼方法、强度和频率等，见表2，宣教后再由责任护士对每位患者进行检查，直至每名患者基本掌握。

第二阶段(手术日至出院前)责任护士根据床头悬挂的股四头肌功能锻炼掌握率评分表每天检查和督导患者股四头肌锻炼方法的掌握及执行情况，及时动态评估记录患者功能锻炼掌握情况。每天锻炼的强度视患者病情而定，遵循循序渐进原则。

表2 标准化的股四头肌锻炼方法

第三阶段(患者出院当日)责任护士为出院患者发放功能锻炼指导手册，结合患者病情协同医生为患者制定出院后康复训练计划，建立患者健康信息档案:(1)患者一般情况和疾病的相关资料、电话、邮箱等;(2)干预内容、患者对锻炼掌握情况;(3)回访时间、患者复查时间、复查时主要的症状及体征、肢体功能恢复情况、患者功能锻炼的依从性等。第四阶段(出院后)分别在患者出院后半个月、1个月、2个月通过电话，QQ，微信等方式继续对患者进行功能锻炼督导，患者术后3个月门诊复查时，配合主管医生对每位患者进行Lysholm膝关节功能评分及股四头肌肌力测定，评定股四头肌肌力和膝关节功能恢复情况。

1.3 评价指标

1.3.1 膝关节功能评分 采用Lysholm膝关节评分表［3］，Lysholm评分表是目前国际上比较通用的膝关节功能评定标准，包括8个因子:即跛行、支撑、绞锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯及下蹲，满分为100分，分为4个等级:85分以上为优，70～84分为良，60～69分为尚可，60以下为差。

1.3.2 股四头肌肌力测定 股四头肌徒手肌力测定方法和评定标准参照《中国骨科康复学》［4］进行，具体方法为:0～1级:患者仰卧位，让其伸展膝关节，在髌韧带上方可触及肌腱或股四头肌收缩，有收缩为1级，无收缩为0级;2级:患者侧卧位，非检下肢呈屈髋屈膝位位于下方，检查者双手托起被检下肢并固定大腿，髋关节伸展，膝关节屈曲90°。在解除肢体重力影响下可完成全关节范围的伸膝动作;3级:患者坐位，解除阻力，能克服肢体重力的影响，完成膝关节伸展的全关节范围的运动并能维持其体位者;5级与4级:患者坐位，能对抗最大阻力，完成膝关节全关节范围的伸展运动并能维持其体位者为5级，能对抗强至中等阻力完成以上运动并维持其体位者为4级。分别于术前和术后3个月对两组患者进行评估。

1.4 统计学处理 所有数据使用EpiData3.0进行双人录入和核对，使用SPSS17.0进行统计分析。本研究中患者Lysholm总的评分和各因子评分采用均数±标准差描述，两组患者Lysholm总的评分和各因子评分比较采用t检验，肌力比较等计数资料，组间比较采用χ2检验。取P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后膝关节功能情况 试验组患者术后3个月Lysholm总的评分和各因子评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后3个月Lysholm评分及各因子评分比较

2.2 两组患者术后股四头肌肌力情况 试验组患者术后3个月股四头肌肌力明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后3个月股四头肌肌力徒手测定结果比较

3 讨论

膝关节是全身最复杂的负重关节，膝关节损伤后在组织学上的纤维化出现较早，如不早期活动，大约4 d即可出现关节活动受限［5］。手术只是尽量重建和恢复维持关节静态稳定的解剖结构，而肌肉是维持关节功能的动态稳定装置。肌肉功能的降低直接导致关节在运动中的不稳定并伴发膝关节疼痛、肿胀和功能障碍，对膝关节而言，尤其影响其站立、行走、下蹲等维持日常活动的功能［6-7］。股四头肌是运动和稳定膝关节最重要的肌肉［8］，良好的股四头肌功能将提供更好的肌肉力量并能更好的恢复膝关节功能［9-10］。而常规的股四头肌功能锻炼指导只停留在教会患者锻炼的方法，对锻炼的强度、次数及时间没做明确的说明，医护人员的指导也缺乏统一标准，导致患者术后肢体功能恢复不尽理想。

在本研究中，标准化的股四头肌功能锻炼强调方法和流程的标准化。方法上分类更加明确，如股四头肌等长和等张训练的各种方法中，对锻炼的时间、次数、强度等都有明确规定，使锻炼指导更加具体、精确，容易掌握，提高了患者功能锻炼的依从性。流程上从不同的时间节点入手，患者入院后立即对其进行股四头肌功能锻炼的宣教，使其基本掌握功能锻炼的方法和意义，术前1 d再利用视频进行全方位的功能锻炼宣教及指导，如疾病的相关知识、关节镜手术的优点、股四头肌功能锻炼的方法及意义等，强化了患者对术后康复重要性的认识，使得患者术前就能够积极主动的进行功能锻炼。术后利用股四头肌功能锻炼掌握评估表，检查和督导患者每天锻炼方法的掌握及执行情况，保证其功能锻炼的及时性和有效性。有研究表明［11］，术后及出院后的功能锻炼是恢复膝关节功能的重中之重，术后早期功能锻炼不仅可以改善膝关节功能，还可以减少并发症的发生。本研究中将康复功能锻炼指导延续到出院后3个月，通过各种方式如QQ、电话、微信等对患者进行督导，保障了膝关节功能康复的有效性和连续性。由表3可见，试验组患者膝关节功能总得分及各维度得分均较对照组高(P＜0.05)，提示系统的、标准化的全程综合干预指导可改善半月板损伤微创手术患者膝关节的功能，尤其是下蹲、爬楼、疼痛等维度得分明显高于对照组，大大降低了术后并发症的发生，有效的提高了患者术后日常生活能力，与杨伟毅等［12］的研究相同。

另外，肌肉是关节的保护伞，肌力的强弱直接关系到关节在运动中的稳定性，因此，肌力的训练应贯穿康复的全程，尤其是膝关节损伤患者。在本研究中发现给予患者科学、标准、全程的股四头肌训练康复指导，明显提高了患者的股四头肌肌力，保证了膝关节的稳定性。由表4所示，试验组患者术后3个月股四头肌肌力达Ⅴ级者明显高于对照组，有统计学差异(P＜0.05)，与江丽娇等［13］的研究相似。

总结如下:我科利用新的质量管理工具制定的标准化股四头肌功能锻炼方法和流程，运用于临床康复指导，能够有效地增强患肢股四头肌肌力，提高膝关节稳定性，促进了膝关节功能的恢复，同时也提高了患者对手术效果的整体评价，值得重视与借鉴。但在这项研究中也发现了一些问题，中国的康复医学尚处于起步阶段，甚至在大型综合医院中，康复治疗师还未能介入骨科病房，骨科医护人员缺乏康复专业知识，因此在指导病人进行功能锻炼时受到一定的限制;在出院随访中，由于护士责任心的参差不齐，不能完全保证所收集资料的完整性和真实性;膝关节功能Lysholm评分，是一个偏向主观的评定工具，由于患者文化水平和理解能力的差异，使得术后膝关节功能的评定缺乏一定的准确性。这些都使得临床康复工作的开展受到一定的限制，值得我们进一步改善和探索。

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