快速康复外科理念对髋关节置换患者生理和心理康复的影响

张继如

(六安市人民医院骨科，安徽六安 237005)

快速康复外科理念(fast track surgery，FTP)是医学外科手术和多学科交叉发展的必然产物，贯穿手术前后及其整个护理保养过程，主要包括术前心理辅导、术前麻醉及准备措施、术后保养和护理以及出院后护理和健康教育。髋关节置换患者一般为老年人，这些患者时常患有老年性疾病，如心血管疾病、糖尿病和老年痴呆等，术后易并发感染、深静脉血栓、脱位、电解质紊乱、伤口愈合不良等，给医务人员和患者带来很多困难。为了解决这些难题，近年来提出了快速康复外科理念并将其运用到髋关节置换手术前后整个过程中，有效缓解髋关节置换患者的痛苦，缩短住院治疗时间，降低并发症的发病率，提高患者及其家属生活质量，加速术后康复速度。本研究回顾性分析了2012年10月至2014年10月我院收治的56例髋关节置换患者的临床资料，探讨快速康复外科理念对髋关节置换患者生理和心理康复的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2012年10月至2014年10月我院收治的56例髋关节置换患者，将2013年6月至2014年10月术前和术后均采用快速康复外科理念指导的患者纳入试验组，男性22例，女性6例，平均年龄(58.5±8.7)岁;2012年10月至2013年5月采用相同术式且仅采用常规健康指导的患者纳入对照组，男性20例，女性8例，平均年龄(59.1±7.9)岁。所有患者均置换相同的人工髋关节。Harris髋关节功能评分标准表明，术前所有患者的评分均低于50分。两组患者在年龄、性别、BMI指数、文化差异、基础疾病等一般情况方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 方法 对照组采用常规的围手术期护理，包括术前心理护理、术前常规准备、术后病情观察、基础护理、预防并发症和康复训练指导及出院功能锻炼等指导;试验组采用快速康复外科理念指导。比较两组患者的住院天数及治疗满意度，术后并发症和关节功能的恢复情况。

表1 两组患者的一般情况比较

1.3 快速康复外科理念

1.3.1 术前 (1)术前饮食指:传统的术前饮食准备为禁食12 h，禁水4 h，将产生饥饿，烦渴等症状，严重会导致脱水、低血糖、血容量不足等不良反应，增加手术过程中机体的应激反应，导致机体能的大量消耗，增加了感染的机会，不利于手术伤口的愈合。快速康复外科理念打破了传统的饮食护理方式，嘱患者术前1 d午夜开始禁食，麻醉前6 h禁食固体食物，2 h禁食流质食物。

(2)术前心理辅导:多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全与否，害怕术中术后的疼痛及并发症的情况，个别患者还会产生严重的紧张、焦虑、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。所以，全面了解患者的心理状态，定期系统地介绍快速康复外科理念的原理、方法、作用和注意事项，消除患者恐惧心理和急于求成的心态，增强患者对快速康复理念的理解，对手术和生活充满信心。

(3)术前评估:对患者的身体状况进行全面、合理和科学评估，制定科学合理的治疗方案和护理措施，最大程度地减少并发症。

1.3.2 术中 (1)术中护理和措施:手术过程中应严格执行无菌操作，合理使用抗生素，预防感染;注意保暖，优化手术流程，保护患者手术部位，密切观察手术进程，及时补充所需物品和处理异常情况。

(2)优化麻醉方法:优化麻醉方法目的是保证病人在麻醉后快速清醒，有利于术后早期活动，髋关节置换术的麻醉处理有很多特殊性，对整个手术的进程起着至关重要的作用，通常全麻联合硬膜外麻醉。硬膜外麻醉可抑制交感神经以减轻应激反应，全麻用药使用短半衰期药物有利于术后尽快清醒拔管，进而早期活动。

(3)维持正常体温，减少手术过程中的应激反应:术中注意保护患者正常体温和神经系统，对患者病情进行全面、专业评估，减少手术的应激反应。具体措施如加强覆盖，避免不必要的皮肤暴露;冷天保护手术室的温暖环境;加强供氧;注意体温监测;对静脉输注的液体加温等。

1.3.3 术后 (1)术后保养和护理:术后应定期严格监测血压、心率、呼吸和伤口出血、感染等情况，一旦发现，及时处理。护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者的疼痛程度，运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛，良好的镇痛(镇痛泵48 h)可以改善患者的焦虑情绪，保证患者早期活动和进食。患者应定期接受正规的心理辅导，经常与医务人员沟通，克服不必要的恐惧心理，保证术后拥有健康的心理状态。

(2)减少术后并发症:髋关节置换术后有很多并发症，如脱位和半脱位、泌尿系统和关节感染、下肢肌肉萎缩和深静脉血栓、关节僵硬等，减少术后并发症是快速康复外科理念的重要目的之一。术后保持引流管及导尿管的通畅，避免扭曲受压，准确记录引流液量及性状，嘱患者多饮水增加尿量，防止泌尿系的感染。术后活动时避免患者内收外旋，穿“丁”字鞋，保持患者外展，中立位。患者尽早下床活动，指导患者主动做踝关节屈伸运动，术后2周可开始负重训练，逐渐恢复关节活动度。在日常生活中，患者应保持正确的行走和躺卧姿势，增强肌肉力量，避免大幅度运动及增加髋关节负重量而造成髋关节脱位。为了预防髋关节伤口及肺部等感染，患者应多休息，合理搭配膳食，增强日常基础护理，改善和增强血液循环，提高机体免疫力。长期坚持按摩肌肉，促进血液循环，预防和减少下肢肌肉萎缩和深静脉血栓形成。

(3)术后健康教育:嘱患者尽量避免剧烈运动，经常卧床休息，若髋关节置换后有出血现象，应增加卧床时间，若出现身体极度不适现象，应及时到医院就诊。术后康复训练方法要具有科学依据，符合患者的身体状况及适应能力。术后锻炼下肢肌肉和训练关节活动要正确使用拐杖，保持正确的上下床姿势及床上功能训练，使患者不负重，尽量避免大幅度屈曲运动，能直立行走时可以不使用拐杖。术后养成正确的更衣习惯，保持正确体位，尽量避免性生活，避免大量屈曲运动，预防髋关节僵硬、脱位、出血和感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料的组间比较采用t检验，分类变量的比较采用χ2检验。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院天数及治疗满意度的比较 试验组患者的平均住院天数为(11.2±3.5)d，对照组患者的住院天数为(15.9 ±4.4)d，两组之间差异显著(P ＜0.05);试验组89%的患者对治疗效果表示满意，对照组75%的患者对治疗效果表示满意，两组患者的满意度差异显著(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的住院天数及治疗满意度比较

2.2 两组患者术后并发症的比较 由于髋关节置换手术时间长、难度大、给患者造成的创伤重和康复时间长等因素的影响，术后患者容易患各种并发症，如尿潴留、血肿、泌尿系统感染、下肢肌肉萎缩和深静脉血栓、关节脱位和关节僵硬等。对照组中并发尿潴留2例，血肿5例，泌尿系感染4例，下肢肌肉萎缩和深静脉血栓3例，关节脱位2例，关节僵硬3例;试验组并发尿潴留1例，血肿3例，泌尿系感染1例，关节僵硬2例，试验组中的患者罹患并发症的概率明显低于对照组(P ＜0.05)。

2.3 两组患者术后髋关节功能恢复情况比较 髋关节置换术可以缓解关节疼痛［1］，恢复关节功能，Harris评分是广泛用来评价关节功能和关节置换效果的方法［2］，国内和国外百分评价标准有所不同。Harris评分目前是国内最常用的评分标准，满分100分，90分以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，小于70分为差。试验组中患者的疼痛和下肢畸形均显著低于对照组(P＜0.05);功能、髋关节活动范围均显著高于对照组(P＜0.05);Harris评分总分分别为88.2 ±4.4和76.5 ±5.8，二者间具有显著差异(P ＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的Harris评分比较(±s)

表3 两组患者的Harris评分比较(±s)

项目 试验组 对照组t P疼痛39.2 ±5.8 33.2 ±6.4 2.103 0.036步态 29.5 ±12.3 23.5 ±11.4 1.175 0.042功能性活动 12.5 ±3.3 9.9 ±4.1 4.201 0.007下肢畸形 2.7 ±0.3 3.3 ±0.6 3.056 0.010髋关节活动范围 4.3 ±0.4 3.9 ±0.5 2.001 0.037 Harris评分总分88.2 ±4.4 76.5 ±5.8 2.859 0.021

3 讨论

接受髋关节置换的患者，长期饱受病痛折磨，经过置换手术后，身体各方面机能也会受到影响，人工髋关节可以取代病变的髋关节，恢复和维持髋关节的基本功能［3-4］。由于术前术后均容易发生各种并发症及意外事故，如患者对疾病和手术的恐惧心理、手术过程中的感染和出血、术后关节脱位和感染、下肢肌肉萎缩和深静脉血栓形成等等，轻则降低患者的治疗效果，重则导致手术的失败。在合理科学的快速康复理念的指导下，患者和医务人员可以避免这些并发症和意外事故。

快速康复外科理念通过多种渠道使患者各功能器官尽快的恢复正常，同时改善患者的营养状况，减少并发症的发生，减少患者的不良感受，缩短患者的住院时间［5］。其摈弃了传统手术前禁食12 h的理念，主张患者麻醉前6 h禁食固体食物，2 h禁食流质食物或引用葡萄糖水，这在术前给患者补充了水分和能量，提高患者对手术的耐受程度，降低术中机体的应激反应，利于术后的伤口愈合及肢体功能恢复。术后鼓励患者尽早进食流质饮食，不必等到排气，不仅可以补偿肠道营养，维持水分电解质的平衡，还能刺激胃肠功能尽快恢复。嘱患者术后有效镇痛的前提下早期活动，避免泌尿系的感染和下肢深静脉血栓的形成，同时减少肌肉萎缩，改善肺组织供养。

在本研究中，接受快速康复外科理念指导的试验组患者，康复速度和效果明显高于对照组。常规的康复理念过于传统，缺乏系统性，跟不上时代和科技发展的步伐，不能满足当代人的健康标准，很难达到良好的康复效果。快速康复外科理念也称为术后强化康复理念(ERAS，Enhanced Recovery After Surgery)，由 Henrik Kehlet在 20世纪90年代中期提出［6-7］，目前已经成功地运用于髋关节置换术患者中，可以在术前术后缓解病人的疼痛，增加髋关节的活动度，快速恢复髋关节功能，提高髋关节置换手术的效果，同时可以降低术后并发症，最终提高患者及其家属的生活质量［8-9］。

髋关节置换患者绝大多数为老年人，容易患各种老年性疾病，比如，心血管疾病、肺部疾病和老年痴呆等，髋关节置换手术给患者带来很多心理恐惧，对身体的伤害也广泛存在，仅仅依靠手术，康复效果往往不如人意，这给医务人员和患者带来很多困扰，快速康复外科理念吸收各学科的精华并发挥自己的特长，在康复领域独树一帜，贯穿于髋关节置换手术前、手术中和手术后，在实际应用中切实可行，给患者心理和生理康复提供了无微不至的关怀和帮助。髋关节置换术可以提高髋关节功能，缓解患者疼痛，减少畸形，提高运动功能。随着时代的进步和科技的高速发展，康复理念也随之发生日新月异的变化，快速康复外科理念是顺应时代和科技发展的产物，在临床上得到广泛的应用。目前，快速康复外科理念已经成功应用于髋关节置换术、肾结石手术、胆囊手术、胃癌手术和食管癌手术等［10-14］。

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