早产低出生体重儿床旁动脉导管结扎1例

洪淑君，陈名武，潘家华，潘建辉，章庆春

(安徽省立医院儿科，安徽合肥 230001)

动脉导管未闭是早产儿中最常见的先天性心脏病之一，如未及时治疗可导致患儿多脏器功能衰竭、坏死性小肠结肠炎等严重后果。床旁动脉导管结扎作为一种治疗动脉导管未闭的方法，可以降低危重患儿转运途中风险和并发症的发生率，提高神经系统预后，降低死亡。本文对安徽首例床旁动脉导管结扎术进行报道。

1 病例资料

患儿，男，年龄1 h，系生后青紫、呼吸困难1 h于2014年7月29日入院。母亲合并“先天性心脏病(室间隔缺损)、心功能IV级、重度肺动脉高压、艾森曼格综合征”在省立医院产科剖宫产出生。胎龄33周，G2P1，出生体重1 560 g，出生时羊水清，Apgar评分:1 min 8 分、5 min 9 分，10 min 4分，立即予清理呼吸道、气管插管、心肺复苏等抢救后，15 min Apgar评分8分，带气管插管、经绿色通道转入我院新生儿科。拟诊:早产儿、低出生体重儿、新生儿窒息、早产儿呼吸窘迫综合征、新生儿感染、心肌损害、早产儿脑病。入院后血常规白细胞11×109·L-1，中性粒细胞百分比15%，淋巴细胞百分比82.7%，血小板153×109·L-1，CK-MB 422 IU·L-1，胸片提示两肺透亮度减低。予机械通气、气管内注入肺表面活性物质(珂立苏70 mg·kg-1)、头孢唑肟抗感染、维生素C抗氧化，维持患儿出入量平衡等治疗，并定期复查动脉血气分析，治疗9 d病情有好转，撤离呼吸机。撤离呼吸机2 d后患儿出现呼吸道分泌物增多伴气促、心率每分钟＞160次，心前区Ⅲ/6级收缩期杂音，经皮血氧饱和度不能维持正常，再次予气管插管机械通气，泰能抗感染，呋噻米利尿等。治疗过程中，患儿感染难以控制(泰能联合替考拉宁抗感染)，机械通气参数一度上调，并出现电解质紊乱:Na+124.9 mmol·L-1，K+3.44 mmol·L-1，Cl-81 mmol·L-1。3 周后撤离呼吸机，心脏彩超为动脉导管未闭(PDA)，管型，管径约5 mm，导管水平左向右分流(图1)。予严格限制体液入量、强心、利尿等治疗，同时给予口服布洛芬10 mg·kg-1，管饲，24和48 h后5 mg·kg-1，但患儿出现肝脏进行性增大，双下肢水肿;生化指标 ALT 646.1 IU·L-1，AST 302 IU·L-1;尿量减少，并在入院第4周出现血便，床旁动脉血气分析:PCO261.9 mmHg，PO234 mmHg，诊断Ⅱ型呼吸衰竭，再次予机械通气。考虑患儿为血流动力学显著改变的PDA(hemodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA)，合并多脏器功能衰竭，口服布洛芬关闭动脉导管失败，于出生第32天，床旁气静全麻下行动脉导管结扎术，患儿右侧卧位，取左后外侧切口进胸，解剖动脉导管，术中见动脉导管直径约8 mm，予4号丝线双重结扎，术后置左侧胸腔闭式引流一根，继续机械通气，监护生命体征，予多巴胺、米力农维持血压及心率等。术后4 d，患儿复查血常规白细胞9×109·L-1，血小板 51×109·L-1，生化 AST 降至 36 IU·L-1，ALT 降至 63 IU·L-1，血电解质 Na+131 mmol·L-1，K+3.78 mmol·L-1，Cl-98 mmol·L-1，内环境基本稳定;术后5d撤离呼吸机，肝脏较前回缩，尿量增多，液体出入量基本平衡。患儿共住院62 d，每次43 mL奶量经口完成，各项生命体征平稳，体重增至2 100 g出院。

2 讨论

动脉导管未闭(PDA)是儿童最常见的先天性心脏病之一，发病率与胎龄成反比，足月儿发病率0.006% ～0.02%，胎龄＞32周发病率20%，胎龄＜28周发病率高达60%［1］。早产儿PDA除与自身动脉导管的组织发育不成熟、不易发生重塑有关外，还与动脉导管对氧、血管活性物质的反应异常、遗传因素有关［2］。新生儿期持续PDA可以导致肺充血水肿，减少肾脏、肠系膜、脑的血液灌注，增加脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、喂养不耐受、早产儿视网膜病变等相关性疾病的发生率［3-4］。大部分出生体重大于1 000 g的婴儿可以耐受PDA直到自然关闭，而60%出生体重小于1 000 g的婴儿会出现临床症状，如低血压、肾脏损害、需要持久的或参数逐渐上升的呼吸支持等［5］。

PDA的一线治疗药物包括布洛芬、消炎痛等，但布洛芬的副作用，如坏死性小肠结肠炎、肾功能损害较消炎痛小，且有效率较消炎痛高［6］，故布洛芬更具优势;手术结扎动脉导管虽然有效，但可能导致声带麻痹，支气管肺发育不良等并发症［7］。目前对PDA是否需要治疗、何时开始治疗、采用何种方法治疗尚无定论［8］。Fonseca等［9］认为对于经药物治疗无效或有禁忌证且有临床症状患儿，宜早期行手术治疗，可以有效降低并发症的发生率、提高神经系统预后;国内学者认为及时结扎hsPDA，可缩短机械通气时间，降低死亡率［10］。

hsPDA指动脉导管水平显著的左向右血液分流，导致肺血流量增加，有效体循环血流量减少，后者可能导致坏死性小肠结肠炎、脑室内出血、肾灌注减少等并发症［11］。hsPDA通常具有以下特征:大量左向右分流、心脏容量负荷超载、肺水肿、体循环低灌注［12］。从超声心动图而言，如下列三项参数中至少符合两项即可诊断hsPDA:LA/AO≥1.4;LV/AO≥2.1;动脉导管最狭窄处直径 ＞1.5 mm［13］。本例患儿结合临床表现和超声心动图检查，符合hsPDA诊断，导致感染难以控制、多脏器功能衰竭、电解质紊乱等，经内科保守治疗无效，故对该患儿实施安徽省首例床旁动脉导管结扎手术。管动脉导结扎后，心脏左向右分流终止，体循环血流量增加，因血流灌注减少造成的肾功能损害得以纠正，表现为尿量增加、电解质平衡等;同时肺血流量减少，有利于控制感染，有利于早期撤机。

需手术治疗PDA患儿通常是重症患者，常需气管插管机械通气。转运至手术室的途中，会影响患儿血液动力学稳定性，且不能保证最佳的通气和氧合功能，还可能造成低体温、气管内插管移动或脱出、因静脉留置针脱落导致的输液中断等后果［14］。在NICU进行床旁动脉导管结扎，可以减少这些风险。在NICU进行手术并不常见，但如果有合适的手术计划和经验丰富的专业团队，可以在NICU进行有效的手术［15-17］。对药物治疗无效的hsPDA，如病情危重不适于转运至手术室时，可以选择床旁手术结扎。

［1］Neish S.Available at:www.emedicine.com/PED/topic1747.htm.Accessed March 13，2007.

［2］赵金章，李明霞.早产儿动脉导管未闭发病机制研究进展［J］.中华实用儿科临床杂志，2014，29(1):60-63.

［3］冯天行，马来栓.早产儿动脉导管未闭的导管治疗［J］.中华儿科杂志，2011，49(10):761-764.

［4］Sekar KC.Protective strategies to prevent patent ductus arteriosus［J］.Chin Med J(Engl)，2010，123(20):2914-2918.

［5］Clyman RI，Couto J，Murphy GM.Patent Ductus Arteriosus:Are Current Neonatal Treatment Options Better or Worse Than No Treatment at All?［J］.Semin Perinatol，2012，36(2):123-129.

［6］Linder N，Bello R，Hernandez A，et al.Treatment of Patent Ductus Arteriosus:Indomethacin or Ibuprofen?［J］.Am J Perinatol，2010，27(5):399-404.

［7］Neumann R，Schulzke SM，Bührer C.Oral ibuprofen versus intravenous ibuprofen or intravenous indomethacin for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants:a systematic review and meta-analysis［J］.Neonatology，2012，102(1):9-15.

［8］Abdel-Hady H，Nasef N，Shabaan AE .Patent ductus arteriosus in preterm infants:do we have the right answers?［J］.BioMed Res Int，2013:676192.doi:10.1155/2013/676192.

［9］Fonseca E，Georgiev SG，Gorenflo M，et al.Patent ductus arteriosus in preterm infants:Benefits of early surgical closure［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2014，22(4):391-396.

［10］邝素华，何少如，庄 健.手术结扎有显著血流动力学影响的动脉导管未闭未闭极低出生体重儿的疗效分析［J］.中华实用儿科临床杂志，2013，28(1):69-72.

［11］Buddhe S，Dhuper S，Kim R，et al.NT-proBNPlevels improve the ability of predicting a hemodynamically significant patent ductus arteriosus in very low-birth-weight infants［J］.JClin Neonatol，2012，1(2):82-86.

［12］张 程，何少如，张智伟.极低出生体质量儿hsPDA围手术期治疗策略［J］.中华胸心血管外科杂志，2013，29(9):513-516.

［13］Sanjeev S，Pettersen M，Lua J，et al.Role of plasma B-type natriuretic peptide in screening for hemodynamically significant patent ductus arteriosus in preterm neonates［J］.J Perinatol，2005，25(11):709-713.

［14］John T，Colvin R，Ferrall B.Improving the management and delivery of bedside patent ductus arteriosus ligation［J］.Aorn J，2007，86(2):231-238.

［15］Metin E.Ligation of patent ductus arteriosus in low birth weight premature infants:timing for intervention and effectiveness of bedside surgery［J］.Journal of Cardiothoracic Surgery，2012，7:129.

［16］周更须，付 松，刘宇航，等.危重早产儿动脉导管未闭的床旁外科治疗［J］.心肺血管杂志，2012，31(4):395-404.

［17］王 辉，杨学勇，刘宇航.低体重早产儿动脉导管未闭的床旁外科治疗［J］.中华小儿外科杂志，2011，32(6):423-426.