肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征3例报道

代冬梅，古利明，许汪斌，赵海燕，朱晓琳

(1.昆明医科大学第一附属医院重症医学科，云南昆明 650032;2.玉溪市人民医院，云南玉溪 653100)

肺炎克雷伯杆菌是医院内感染的常见致病菌，通常引起肺炎或尿路感染，在西方国家，化脓性肝脓肿常由大肠埃希菌、链球菌和厌氧菌混合感染。过去的20年中，在台湾地区，由肺炎克雷伯杆菌导致的肝脓肿占50% ～88%，其中约3% ～7.8%的病例通过血源引起肺、眼内、脑和筋膜感染，随后新加坡、香港和韩国等亚洲多处报道了由该细菌导致的肝脓肿侵袭性综合征，并逐渐成为一种全球性疾病。2012年12月至2013年12月，我科收治了3例肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征患者，现报道如下。

1 资料及结果

病例1:患者，男性，52岁，体重72 kg，因胸闷、胸痛、气促、乏力3 d收入我院心内科。入院前3 d无明显诱因出现胸闷、胸痛、气促、乏力，翻身侧卧时胸痛加重;自觉发热，体温38.5℃，自服“双黄连片+阿莫西林片”(具体不详)无缓解，并出现咳嗽，咯少量白色黏痰。既往体健，否认肝炎、结核和伤寒等传染病病史。入院查体:体温38.3℃，心率每分钟128次，血压80/60 mmHg，呼吸频率每分钟42次，储气囊面罩给氧，氧流量10 L·min-1指脉血氧饱和度86% ～91%，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音，腹软，肝脾未触及，右上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音每分钟2次，双下肢不肿。血常规示:中心粒细胞百分比升高:87.7%，血小板降低:PLT 16×109L-1，C反应蛋白 CRP:291.4 mg·L-1。血生化:ALT:91 IU·L-1，AST:66 IU·L-1，血浆总胆红素 85.6 μmol·L-1，直接胆红素 22.9 μmol·L-1，间接胆红素 62.7 μmol·L-1，肌酐 252 μmol·L-1，尿素 26.62 mmol·L-1。血气分析示:pH 7.30，PaO260 mmHg，PaCO230 mmHg，BE-3.6，Na+137 mmol·L-1，K+3.4mmol·L-1，Ca2+0.77 mmol·L-1，乳酸 2.1 mmol·L-1。床旁胸片示右肺中叶斑片状块影。

入院初步诊断:(1)重症肺部感染，ARDS;(2)感染性休克。给予静脉输注头胞哌酮舒巴坦3.0 g，每12 h输注一次，静脉输注阿奇霉素0.5 g每天1次抗细菌治疗，服奥司他韦胶囊0.75 Q12h抗病毒治疗48 h后，静脉输注血小板10 U，患者症状有所缓解。C反应蛋白(CRP):174 mg·L-1，降钙素原(PCT)56.12 μg·L-1。血培养:肺炎克雷伯菌肺炎亚种。仅对氨苄西林、哌拉西林和阿莫西林耐药，其他药物敏感。痰培养:肺炎克雷伯菌。增强CT检查示:(1)双侧胸腔少量积液，双肺多发斑片状渗出及实变，纵膈未见肿大淋巴结，大血管壁未见明显异常;(2)肝右叶可见一混杂密度影，大小约为4.9 cm×3.3 cm，增强后其内可见分隔(见图1，2)。修正诊断:(1)肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征;(2)重症肺部感染，ARDS;(3)感染性休克;停头胞哌酮舒巴坦、阿奇霉素和奥司他韦胶囊治疗，给予静脉输注美洛培南1.0 g，q8h抗感染治疗，两周后复查CT示:(1)双肺多发渗出及实变明显吸收，双侧胸腔积液较前减少，纵膈未见异常;(2)肝右叶脓肿较前增大，大小约6.3 cm×4.3 cm，治疗4周后痊愈出院。

病例2:患者，男性，67岁，体重82 kg，因发热伴全身酸痛3 d入院。入院前3 d无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴全身酸痛、寒颤。无恶心、呕吐和黄疸，无尿频、尿急和尿痛。自服藿香正气胶囊，上述症状未见明显好转，即到我院急诊科就诊。17年前行“胆囊切除术”，8年前行“胆肠吻合术”。否认肝炎、结核和伤寒等传染病病史。否认“高血压、糖尿病等病史。入院查体:体温37℃，心率每分钟98次，血压70/50 mmHg，呼吸频率每分钟25次，储气囊面罩给氧，氧流量5 L·min-1指脉血氧饱和度98%，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音，腹软，肝脾未触及，右上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音每分钟2次，肾区无叩击痛，双下肢不肿。血常规:血小板降低:PLT 37×109L-1，C反应蛋白CRP:256 mg·L-1。血生化:ALT:91 IU·L-1，AST:66 IU·L-1，血浆总胆红素 38.6 μmol·L-1，直接胆红素 20.6 μmol·L-1，间接胆红素 13.7 μmol·L-1，肌酐 177 μmol·L-1，尿素 16.62 mmol·L-1。血培养:肺炎克雷伯菌肺炎亚种。仅对氨苄西林、哌拉西林和阿莫西林耐药。CT示:左肝占位(肝脓肿可能)无液化。

入院诊断为:(1)胆道感染;肝脓肿;(2)肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合症;(3)感染性休克。给予静脉输注亚胺培南.西司他汀治疗。治疗四周后痊愈出院。

病例3:患者，女性，47岁，体重55 kg，因发热5 d入院。入院前5 d无明显诱因出现发热，伴畏寒，寒战，最高体温39.1℃，干咳、无痰，无胸闷、呼吸困难、气促，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛，至当地医院就诊，给予口服"阿莫西林"治疗(具体不详)症状无明显缓解，

该患者即到玉溪市人民医院就诊，血常规示:血小板5.0×109L-1，门诊以“血小板减少原因待查”收住血液风湿科。2型糖尿病病史2年，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。入院查体:体温37.2℃，脉搏每分钟120次，呼吸每分钟23次，血压120/70 mmHg。神清合作，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹肋缘下压痛，莫非氏征可疑阳性，肝、脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣每分钟2次。C反应蛋白 CRP:167 mg·L-1，降钙素原 PCT 58.37 μg·L-1。ALT:72.4 IU·L-1，AST:77.2 IU·L-1，血浆总胆红素 72.4 μmol· L-1，直接胆红素 18.5 μmol·L-1，间接胆红素 54.2 μmol·L-1，肌酐 96 μmol·L-1，尿素氮 12.9 mmol·L-1。胸腹 CT 示:(1)左肺上叶舌段小片感染灶，左侧胸膜腔少量积液，(2)肝内胆管轻度扩张、广泛积气影像;胆总管轻度扩张，(3)胆胰脾肾及膀胱平扫未见异常(图3、4)。

入我院(初步)诊断:(1)肺部感染;(2)血小板减少原因待查:继发性血小板症;(3)胆道感染;(4)糖尿病酮症酸中毒;静脉输注哌拉西林钠他唑巴坦抗感染，控制血糖治疗12 h后，患者仍咳嗽，无痰，畏寒、寒战，右上腹疼痛，烦躁。查体:T 36℃，P每分钟150次，R每分钟40次，持续静脉输注去甲肾上腺素1.5μg·kg-1·min-1和多巴胺15μg·kg-1·min-1维持血压在70～85/40～59 mmHg，储气囊面罩给氧氧流量10 L·min-1指脉血氧饱和度94%。躁动，RLS评分3级，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射存在;双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音;心界不大，心率每分钟150次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音;腹稍膨隆，腹肌紧，右上腹按压有痛苦表情，莫非氏征可疑阳性，肝脾触诊不满意，肝脏肋下2横指可触及，移动性浊音阳性，肠鸣音未闻及。急行经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，即转入本院重症医学科治疗，入重症医学科后血常规示:WBC 22.17 ×109L-1，Hb 98 g·L-1，Hct 0.30，PLT 18×109L-1;血气分析示:pH 值 7.05，PaO256 mm Hg，PaCO221 mmHg，BE-23.6 mmol·L-1，Na+137 mmol·L-1，K+3.6 mmol·L-1，Ca2+0.77 mmol·L-1，乳酸 19.7 mmol·L-1。肝肾功能示:总胆红素184.5 μmol·L-1，直接胆红素 113.5 μmol·L-1，间接胆红素 71 μmol·L-1，ALT 4 719 IU·L-1，AST 23 507 IU·L-1，LDH 25 441 IU·L-1，γ -GGT 547 IU·L-1，白蛋白25 g·L-1，床旁B超提示:肝大，肝脏实质回声不均质改变，腹腔大量积液(最厚处12.0 cm)。

入重症医学科诊断:1、胆道感染;2、肺部感染;3、感染性休克;4、腹腔出血，失血性休克;5、糖尿病酮症酸中毒;即给予美罗培南抗感染、液体复苏和补充红细胞、血浆和血小板治疗，4 d后，患者死亡，血培养:肺炎克雷伯菌肺炎亚种，仅对氨苄西林、哌拉西林和阿莫西林耐药。

2 讨论

肺炎克雷伯杆菌肝脓肿伴随有肝外感染并发症，尤其是中枢神经系统感染、肺部感染、眼内感染和坏死性筋膜炎时，临床可诊断为肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征。临床可能诊断:只存在肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的临床表现。明确的微生物学定义为肺炎克雷伯杆菌肝脓肿由肺炎克雷伯杆菌的血清型K1和K2型引起。可能的微生物学定义:由高黏稠性表现性肺炎克雷伯杆菌引起的肝脓肿(高黏稠性表现性肺炎克雷伯杆菌是指在拉丝实验中用接种环拉出的黏丝长度大于0.5 cm)。

肺炎克雷伯杆菌属于肠杆菌科，为革兰阴性杆菌，兼性厌氧，有丰富的荚膜，常寄殖于人体皮肤、鼻咽部和肠道等处。动物研究表明:肺炎克雷伯杆菌的血清型K1和K2型可穿过肠道屏障引起肝脓肿。传播途径:粪口传播、胃肠道定值和环境暴露。亚洲国家健康成年人粪便中查到肺炎克雷伯杆菌的比例75%，而欧洲仅为10% ～19%，毒力强的肺炎克雷伯杆菌的血清型K1和K2型在健康台湾成人占23%［1-2］。

临床表现为发热、寒颤和腹痛;1/4的患者出现恶心和呕吐;1/3的患者入院时就存在血源性转移感染;多数患者在症状出现3 d内被诊断;脑膜炎、眼内炎、脓胸和脓毒性肺梗死是主要的血源性转移感染病变;脑膜炎病死率最高;眼内感染常见于糖尿病患者且症状常在肝脓肿症状出现前;骨髓炎、皮下和肌肉脓肿较坏死性筋膜炎常见。实验室检查无特异性，可见白细胞升高或降低、血小板减少，感染相关蛋白CRP和PTC升高，肝功能异常，血糖升高。病原微生物的检查:查到肺炎克雷伯杆菌的血清型K1和K2型。临床工作中主治医生应该关注高黏稠性表现性肺炎克雷伯杆菌的检测。影像学检查:CT扫描较超声检查更敏感。一项来自上海中山医院的临床研究报告表明:106例肺炎克雷伯杆菌肝脓肿与56例其他单一细菌所致的肝脓肿相比;肺炎克雷伯杆菌肝脓肿边缘更模糊(71.2%vs40.5%)，脓肿内存在气腔的比例(32.9%vs13.5%)，增强期多提示分隔强化(41.1%vs16.2%)。另一项来自韩国的临床研究报告表明:59例肺炎克雷伯杆菌肝脓肿与70例非肺炎克雷伯杆菌肝脓肿相比;CT扫描的结果:(1)肺炎克雷伯杆菌肝脓肿脓肿壁薄;(2)脓肿内可见坏死碎片;(3)肝外的转移性感染;(4)有基础胆道疾病。以上4项中出现任意3项为早期诊断肺炎克雷伯杆菌肝脓肿提供了有用的帮助，特异性为 98.6%［3-5］。

抗感染治疗主要根据药敏实验和临床反应性选择抗菌药物;在亚洲主要选择头孢菌素类抗生素;在美国选择三代头孢菌素类抗生素(50%)、氟喹诺酮类(31%)、氨基糖苷类(22%)、氨苄西林和抗铜绿假单胞菌青霉素(17%)、一、二代头孢菌素类(8%)、碳靑霉烯类(3%)和甲硝唑(31%);在台湾已发现产ESBL肺炎克雷伯杆菌所致的肝脓肿;单一的脓肿使用头孢三代治疗的时间需要2～4周，多发脓肿需6周;中枢及眼的感染，脑膜炎:头孢噻肟2 g，q4 h;或头孢曲松2 g，q12 h;眼内感染的给药途径:玻璃体内注射+静脉注射;静脉头孢他啶+阿米卡星。血糖的控制可预防和阻止肝外器官的感染［3，6］。

本文3例患者均出现发热、寒颤和右上腹压痛。实验室检查血小板减少，肝功能异常。CT检查示:肝右叶可见一混杂密度影，增强后其内可见分隔，肝内胆管轻度扩张、广泛积气影像;胆总管轻度扩张。血培养:肺炎克雷伯菌肺炎亚种。对氨苄西林、哌拉西林和阿莫西林耐药。痰培养:肺炎克雷伯菌。对3例患者的救治体会如下:(1)肺炎克雷伯肝脓肿侵袭性综合征病情危重，进展迅速，根据患者入院时的临床表现，警惕血源性转移感染;(2)如患者出现寒颤、右上腹压痛和脑膜炎、眼内炎、脓胸和脓毒性肺梗死等感染病变时，应进行及时影像学检查，尽早明确诊断;(3)3例患者血培养得到的均为对氨苄西林、哌拉西林和阿莫西林耐药不产ESBL的肺炎克雷伯菌肺炎亚种，因此，建议根据药敏试验选择抗感染治疗。

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