经口内镜下肌切开术治疗贲门失迟缓的疗效分析

梅雪灿，孙 斌，许建明，孔德润

(安徽医科大学第一附属医院消化内科，安徽合肥 230022)

贲门失弛缓症(AC)是一种以吞咽困难、胸骨后疼痛、返流为症状的食管动力障碍性疾病，对于贲门失迟缓治疗的目标是缓解吞咽困难和防止胃食管反流。随着内镜下黏膜下隧道技术的提出，经口内镜下肌切开(peroral endoscopic myotomy，POEM)用于治疗贲门失弛缓已经广泛开展，并获得良好的短期效果［1-2］。但在我省开展此项技术起步迟，我们初步报道我院14例行POEM的贲门失迟缓病人的并发症、术后短期疗效及治疗经验。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月到2014年9月期间就诊我院，行胃镜及上消化道钡餐检查明确诊断为贲门失迟缓，排除内镜下治疗相关禁忌证，自愿签署知情同意后行内镜下肌切开术的14例患者。其中男性8例，女性6例;年龄26～57岁，平均年龄为43岁。所有病人病程为3个月～13年，平均时间为5.2年。有两例病人有既往治疗史，分别行1次及2次球囊扩张，均无外科手术及POME病史。所有病人均有吞咽困难症状，其中7例有反流，5例有胸痛病史。Eckardt评分为3～11分，均值为(6.4±2.5)分。所有患者行胃镜检查未见器质性狭窄及肿瘤，可见食管不同程度扩张，胃镜通过贲门时可见抱镜征。行上消化道钡餐造影可见食管扩张，食管末端狭窄呈“鸟嘴”状，狭窄部光滑，行Henderson分型，其中Ⅰ级(轻度)为4例，Ⅱ级(中度)为10例，无Ⅲ级(重度)及乙状结肠型。

1.2 器材 日本Olympus GIF-H260电子胃镜胃镜，透明帽，注射针，Hook刀，IT刀，热活检钳，钛夹。

1.3 术前准备及术中管理 (1)术前准备:术前常规检查上消化道钡餐、凝血五项、血型、血交叉、心电图、胸片等。老年患者需行肺功能检查。告知患者手术情况，签署知情同意书。术前2 d流质饮食，禁食1 d，给予适当补液治疗。(2)术中管理:治疗当日需禁食、禁水8 h。术前行胃镜检查，确保无食物残留。治疗前胃镜前端附加透明帽。手术在行气管插管全身麻醉下进行，麻醉成功后静脉注射抗生素。

1.4 操作方法 (1)食管黏膜层切开:胃镜前端附加透明帽，距离胃—食管交界处(gastro—esophageal junction，GEJ)上方8～10 cm处，行食管右后壁黏膜下注射，注射液为靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液。纵形切开黏膜层约2 cm显露黏膜下层(图1)。(2)分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”:沿食管黏膜下层自上而下分离，边进行黏膜下注射边分离，建立黏膜下“隧道”直至GEJ下方胃底约2 cm(图2)。在手术中，小的出血随时予以肾上腺素生理盐水冲洗，暴露的小血管则用热凝钳烧灼。(3)食管环形肌切开:于胃镜直视下行切开食管环形肌，暴露纵行肌。应用IT刀从“隧道”入口下方2 cm处(至少2 cm)，自上而下纵行切开食管环形肌(图3)。直至胃食管交界处下方2 cm。操作过程中出现小的出血时随时电凝止血。(4)钛夹关闭黏膜层开口:切开环形肌完成后，尽可能吸除食管内的气体及液体，并完成隧道内止血。退镜至黏膜层开口，应用钛夹对黏膜层开口封闭(图4)。留置胃肠减压管。

1.5 术后处理 术后当天禁食、补液、半卧位、心电监护，静脉使用质子泵抑制剂和抗生素，术后第1天进行胸部CT检查.观察有无颈部、胸前皮下气肿、纵膈气肿和气胸。如患者无皮下和纵膈气肿及气胸，术后3 d进食流质，术后第2周进食半流质，服用4周的质子泵抑制剂。

1.6 术后随访 术后1、6、12个月复查胃镜，了解食管创面愈合情况，钛夹脱落情况及贲门状况。

1.7 统计学方法 组间比较使用t检验，计数资料使用卡方检验及相关性分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者均成功完成 POEM，手术时间60～90 min，平均79 min。黏膜下隧道长度9～14 cm，平均11.6 cm，环肌切开长度 7～12 cm，平均9.6 cm。

2.2 并发症 1例患者行环肌切开时因一小动脉血管凝固不佳发生渗血，经内镜下热活检钳夹闭热凝止血成功。1例患者术后第2天出现发热(38.8℃)，血常规示白细胞及中性比增高，行胸部及颈部CT未见异常，予以延长抗生素治疗2 d后体温正常，考虑一过性菌血症可能。所有病例均未见气胸、纵膈气肿、皮下气肿。

2.3 疗效及随访 所有患者术后第3天后进食流质顺利，吞咽困难症状明显好转;随访6～13个月，中位随访时间为9个月，患者术后1月后吞咽困难症状明显改善，Eckardt评分为0～2分，均值为(0.9 ±0.9)分，同术前相比(P ＜0.05)。内镜下均可见贲门扩张良好，倒镜时未见抱镜症。患者术后6月随访，无复发，Eckardt评分为0～3 分，均值为(1.1 ±1.1)分，同术前相比有显著差异，于术后1月比无统计学意义。1例患者因家庭因素，情绪悲伤时出现吞咽困难及反流。

3 讨论

治疗贲门失迟缓症的主要目的是减少食管下段括约肌的压力，改善吞咽障碍，防止反流，预防巨食管及乙状结肠征食管的发生。对于贲门失迟缓的治疗，传统的方法主要包括内镜下注射肉毒毒素、内镜直视下球囊扩张、腔镜下Heller肌切开术三种微创治疗方法［3］。内镜下注射肉毒毒素和气囊扩张远期疗效不确切，其1年后的症状缓解率分别为15%～30%和50%左右，且维持症状缓解需反复进行注射和扩张。只有Heller肌切开术1年后症状缓解率可达80%以上，是治疗贲门失驰缓症最有效的方法［4］。尽管有了腔镜下外科治疗，但对外科治疗适应证仍有较多要求，加之病人对外科手术的胆怯心理，较多患者不能或不愿接受［5］。自2010年Inoue等将POEM应用于临床，其以创伤小、恢复快、费用低被更多的内镜医师所推崇。Ahmed M等人完成了100例的病例随访，Neil等完成了POEM与Heller肌切开术的对比，POEM在治疗效果、症状改善及反流情况相比Heller肌切开术，显示了相当的效果，但其在住院天数及花费上具有明显的优势［6-7］。

POEM术在我院起步较迟，本次总结我院成功开展的14例POEM的治疗，并有完整随访的资料。术前及术后1月和6月患者吞咽障碍、胸痛、反流等症状明显改善，Eckadrt评分存在显著差异，术后6月无复发，显示很好的短期疗效。

对于初期开展POEM手术，粗浅的谈下笔者的心得。

首先，对病人的选择，若有条件行食管测压，可以选择II型的病人，POEM对痉挛性失迟缓的患者效果较差。若无法行食管测压的可选择食管扩张不明显的，食管无乙状结肠症的患者。而对于既往有无行内镜下治疗，文献报道影响不大，但反复扩张后食管有明显纤维化的无法建立隧道［8］。

其次，在建立隧道时，保持隧道黏膜完整性很重要，我院14例均选择纵行切口，切口大小约2 cm。操作时尽量靠近固有肌层，保持隧道的完整性。GEJ常因肌层增厚致狭窄使隧道建立十分困难，此处常可致黏膜损伤，建议初学者尝试应用IT刀建立隧道，因其头端是绝缘的，相对安全，如果用HOOK刀者就得注意刀的长度及深度，食管及肠道使用前端长度为1.5 mm，胃内可选用2 mm的。有相关报道建议使用海博刀(hybrid knife)及三角尖刀(triangle-tip，TT刀)，可以同时电凝及抬举，减少手术时间和操作难度［9-10］。而术中判断隧道前进的方向是否正确，对于初学者最简单的可以选择从隧道拔出镜子进行确定。

最后，肌切开的位置应至少在黏膜开口下方2 cm处，对于切开深度，我院14例均完全切开环形肌，纵行肌未切开。但国内任重等［11］建议行连同纵行肌在内的全层切开，可保证长期疗效。因为食管外层的纵行肌肉纤维外裹有薄层结缔组织，形成食管的外膜，但外层缺乏坚韧的浆膜层，所以在GEJ部行全层肌切开时注意深度，术前必须充分了解GEJ增厚的程度及长度，可选择做术中内镜超声检查(EUS)明确切开深度及长度［12］。行环形肌切开时使用Hook刀较方便，尽量不要一次切开深度过深，尤其是胃食管交界处，因为LES的作用有着更高的压力及较小的空间，有自然的角度，易引起穿孔;因为二氧化碳的吸收较空气快，有利于穿孔的恢复，因此一个有压力的二氧化碳正压通气装置是必须的;对于是否存在穿孔，术后可行X线和CT检查明确。关于钛夹封闭，第一个钛夹很重要，应尽量靠近切口起点的边缘。也有报道外科胶水，大钛夹及内镜下的连续缝合装置辅助封闭［2］。

对于POEM的远期并发症主要是症状复发及反流，因本研究随访时间为6～13个月，均未见复发及反流。缺少长时间的随访，但已有相关文献报道45例病人2年的随访，在所有食管测压分型的患者中，吞咽困难的症状在2年后改善仍然是显著的，约有6.67%的病人需要服用质子泵抑制剂治疗反流性食管炎［14］。总之，POEM虽然是一种难度较大的内镜手术，相关技术及设备要求较高，但疗效确切，相对微创安全，花费少，术后患者恢复快，具有很大的应用前景。

［1］Pasricha PJ，HawariR，Ahmed I，et al.Submucosal endoscopicesophageal myotomy:a novel experimental approach for the treatment of achalasia［J］.Endoscopy，2007，39(9):761-764.

［2］Phalanusitthepha C，Inoue H，Ikeda H，et al.Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia［J］.Ann Transl Med，2014，2(3):31.

［3］Campos GM，Vittinghoff E，Rabl C，et al.Endoscopic and surgical treatments for achalasia:a systematic review and meta-analysis［J］.Ann Surg，2009，249(1):45-57.

［4］Hungness ES，Teitelbaum EN，Santos BF，et al.Comparison of perioperative outcomes between peroral esophageal myotomy(POEM)and laparoscopic Heller myotomy［J］.J Gastrointest Surg，2013，17(2):228-235.

［5］Fisichella PM，Patti MG.From Heller to POEM(1914-2014):a 100-year history of surgery for Achalasia［J］.J Gastrointest Surg，2014，18(10):1870-1875.

［6］Sharata AM，Dunst CM，Pescarus R，et al.Peroral Endoscopic Myotomy(POEM)for Esophageal Primary Motility Disorders:Analysis of 100 Consecutive Patients［J］.J Gastrointest Surg，2015，19(1):161-170.

［7］Bhayani NH，Kurian AA，Dunst CM，et al.A comparative study on comprehensive，objective outcomes of laparoscopic Heller myotomy with per-oral endoscopic myotomy(POEM)for achalasia［J］.Ann Surg，2014，259(6):1098-1103.

［8］Sharata A，Kurian AA，Dunst CM，et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM)is safe and effective in the setting of prior endoscopic intervention［J］.JGastrointest Surg，2013，17(7):1188-1192.

［9］令狐恩强，翟亚奇，李惠凯.海博刀在经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症中的临床应用［J/CD］.中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5(5):19-23.

［10］Khashab MA，Messallam AA，Saxena P，et al.Jet injection of dyed saline facilitates efficient peroral endoscopic myotomy［J］.Endoscopy，2014，46(4):298-301.

［11］任 重，钟芸诗，周平红，等.经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症并发症及其防治探讨［J］.中华消化内镜杂志，2011，28(11):615-618.

［12］钟芸诗，李 亮，周平红，等.超声内镜在经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症中的应用价值［J］.中华消化杂志，2012，32(11):727-730.

［13］Chen X，Li QP，Ji GZ，et al.Two-year follow-up for 45 patients with achalasia who underwent peroral endoscopic myotomy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2015，47(5):890-896.