MRCP综合检查技术诊断胆总管结石与其他影像学对比研究

王全帮，季 鹏，杨 艳，袁晓毅，汪 欣

(安徽医科大学合肥第三临床学院，合肥市第三人民医院磁共振室，安徽合肥 230022)

磁共振胰胆管成像(magneticresonance cholangiopancrealography，MRCP)在 1991年由 Wallner等提出，至今已经不断发展完善，此项技术是磁共振成像领域的重大进展，是一项非常重要的非介入性胰胆管疾病诊断手段，2D，3D-MRCP(二维、三维磁共振胰胆管成像)联合常规磁共振横断位检查技术(以下简称MRCP综合)进一步提高了其诊断的特异性及敏感性［1］，本文通过对比MRCP综合检查技术、B超、CT(X线电子计算机断层扫描)三者对胆总管结石的检出能力，评估MRCP综合检查技术在诊断胆总管结石中的价值。

1 资料与方法

1.1 资料 搜集2011年1月—2014年10月出院诊断为胆总管结石患者56例，其中开腹手术患者25例，ERCP(内窥镜逆行胰胆管造影术)取石患者5例，确诊为胆总管结石但未做手术的患者26例;男性27例，女性29例;年龄27～91岁，中位年龄65岁;患者主要临床症状为腹痛及巩膜黄染，56例中腹痛40例，腹痛伴巩膜黄染16例;56例患者均行磁共振MRCP检查，1例未检出;35例行CT检查，8例未检出;43例行B超检查，23例未检出。

1.2 扫描方法 采用GE公司SIGNA HD1.5T超导磁共振机，腹部相控阵表面线圈，腹部呼吸门控技术扫描，扫描前患者空腹8～12 h，一般为早起空腹来科室检查，检查序列分别为横断位T2WI-FS(T2压脂序列)，DWI(弥散加权序列)，DU-T1WI(T1双回波序列);3D-MRCP，2D-MRCP，横断位层厚8 mm，自膈顶向下扫描20层;2D-MRCP主要参数:TR 6 000 ms，TE800 ms，层厚 60 mm，FOV320 mm×320 mm，矩阵288×288，二维冠状投射扫描，旋转多角度单平面定位，中心点定于横断面胆总管中段中心，屏气扫描6层，每层间隔60°;3D-MRCP主要参数:TR3158 ms，TE583 ms，FOV38 cm × 38 cm，层厚1.8 mm，间隔 0 mm，矩阵 320 ×192，三维薄层标准冠状位容积扫描，图像采集后于ADW4.4后处理平台上做最大密度投影(MIP)重建及多平面(MPR)重建，多角度观察。

1.3 结石诊断标准、直径测量及鉴别诊断 胆总管管腔内在横断面T2WI、2D-MRCP及3D-MRCP序列均发现单发、多发结节状低信号充盈缺损或杯口征象可诊断为胆总管结石;结石直径测量以手术记录内测量数据为准，没有手术的患者以3DMRCP薄层多平面重建测得的最大径线为准，测量数据由两位主治以上医师共同出具，取其平均数。对于胆总管多发结石根据三种检查方法实际检出结果，规定多发结石中实际检出的结石为检出结石，漏诊较小结石为未检出结石。鉴别诊断:胆管突然截断，不规则、局限性狭窄、残根征及软藤征为胆管系统肿瘤的MRCP诊断依据，结合横断位图像可以显示胆总管缺损区病灶在T2WI-FS及DWI序列为高信号。

1.4 统计分析 采用SPSS19.0统计软件对数据统计处理，对比MRCP综合、CT、B超对胆总管结石的检出率，用Pearson卡方检验，两两比较则采用Bonferroni调整法，α＇=0.001 67［2-3］。B 超检出与未检出的胆总管结石直径比较用t检验，CT检出与未检出的胆总管结石直径比较采用t’检验，CT、B超未检出两者的胆总管结石直径比较用t检验，三种方法检出胆总管结石直径比较用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

统计分析结果见表1，2。

表1 磁共振胰胆管成像综合与B超、X线电子计算机断层扫描对胆总管结石检出率的比较

表2 磁共振胰胆管成像综合、X线电子计算机断层扫描、B超检出及未检出胆总管结石直径大小比较

3 讨论

3.1 MRCP、B超、CT检查原理及现状 随着人们生活水平的提高，胆系结石近年发病率呈上升趋势［4］，B超、CT及MRCP是无创胆系检查的主要手段，B超已普及到村镇，CT及磁共振机也几乎普及到县级医院，但是普遍存在注重数量轻质量［5］，检查过程粗糙，没有完全发挥CT、MR检查本身优势，特别像MRCP等功能成像更是如此。而且三者使用混乱，不能做到CT、B超急诊筛查，MRCP精检。

三者检查原理如下:B超主要是依据人体各组织结构间声阻抗差的大小来显示脏器和病变形态、轮廓和大小;CT又称X-CT，是依据人体各组织结构间X线衰减系数的差异，显示人体组织结构及病变情况;MRCP是磁共振检查中的水成像序列，突出显示胰胆管内静态水的信号，从而清晰显示胰胆管［6］。

3.2 磁共振胆胰管成象检查优势 MRCP采用二维厚块投影扫描与三维连续薄层扫描相结合［7］，二维扫描速度快，一幅图像仅需1秒至数秒，三维扫描可获得薄层连续原始图像，利用MIP(最大密度投影)及MPR(多平面重建)进行重建，同时利用脂肪抑制及重T2技术，可以在肝脏低信号背景下清晰显示胰胆管内静态水信号，重建后图像可以多角度旋转，清楚显示胆系树全貌。结合磁共振横断位T2加权压脂序列，T1加权序列及弥散加权序列(DWI)可以准确判断胆系结石大小、部位、胆系扩张程度及结石与胆管肿瘤、胆系外肿瘤压迫的鉴别诊断。

3.3 MR多序列综合成像临床意义 3D-MRCP，2D-MRCP及MRI横断位均可显示胆总管下段结石如图1所示，三者结合诊断医生可以各序列互相验证，明显减低较小结石漏诊率;对于泥沙样结石多序列结合可以明确、直观地显示，MRCP图表现为分布较散的低信号充盈缺损，有流沙形态，分布于胆总管脊柱侧底部，可见液-沙平面，横断图亦可见到胆总管内分层改变，如图2a-c所示，有大量文献报道该征象［8］。季鹏等学者报道指出高场MR多序列综合成像“一站式”检查技术对梗阻性黄疸的定位及定性诊断具有极大的临床应用价值［9］。许多报道指出2D，3D-MRCP结合常规MR检查对胆总管结石的检出率明显高于单个检查手段［10-12］，磁共振检查优势主要表现就是多平面、多参数成像，多序列综合诊断在MR检查中尤为重要，随着更多磁共振检查序列的开发多序列综合诊断价值不可估量。

3.4 三者胆总管结石检出情况对比分析 MRCP综合检出率为98.2%，与文献［13］报道 MRCP对胆总管结石阳性预测值95.8% ～100%相符，明显高于CT的76.4%及B超的46.5%;本组三者检出率排序与文献［14］报道一致;对于三者检出小结石能力的文献报道不多，本组MRCP综合检查技术检出小结石的比率较后二者高，MRCP综合组、CT组及B超组检出直径≤0.5 cm结石分别为10例、占检出结石18.1%，1例、占检出结石3.8%，1例、占检出结石5%;且MRCP综合检查技术检出结石直径均数小于CT及B超组;但是三者差异性方差分析无统计学意义。理论上三者检出小结石能力由三者空间分辨率决定，密度分辨率满足的条件下，CT及MRCP由检查时的最小层厚决定，B超由探头的波长决定，本组数据MRCP为1.8 mm(由3D-MRCP薄层层厚决定)、CT为0.625 mm(由GE16排螺旋CT机器重建层厚决定)及B超为1.0 mm(通用3～3.5 MHz探头)，所以三者对于直径 ＜0.5 cm 的小结石都有检出的可能，本组病例三者都有检出，图3示3D-MRCP原始图像清晰显示胆总管下段多发0.3 cm直径微小结石。理论值CT检出小结石能力最高，实际工作中由于多种因素干扰，总体分析三者检出小结石的能力无差异。MRCP综合检出结石率最高分析原因如下:(1)MRCP综合检查技术薄层无间隔扫描减低部分容积效应;水成像技术避免X阴性结石漏诊，成像稳定干扰因素少;多序列综合阅片便于鉴别诊断、减少误诊;(2)小结石、泥沙样结石常无声影，B超不能发现;胆总管周围解剖复杂、肠腔内气体干扰、肥胖、腹腔黏连等使B超发现结石能力不稳定;操作手法技术依赖大，受医生个体技术水平限制严重;(3)X线阴性结石CT不能发现。比如少量泥沙样结石及部分小结石由于水的部分容积效应及结石本身混合低密度胆固醇成分密度一般较低［15］，CT值在20HU左右的含钙与胆固醇成分混合的结石 CT诊断困难［16］，如图4bCT横断图少量泥沙样结石不能显示。综上可见超声和CT诊断胆总管结石有一定的局限性，MRCP综合检查技术可以规避两者的问题。笔者认为MRCP技术结合横断位常规磁共振成像完全可以取代CT胆道系统检查，配合超声作为胆系的急诊及筛查可以满足临床。相信随着磁共振技术的发展及超高场磁共振机的临床应用，MRCP检查序列的空间分辨率将会进一步提高，检出结石能力会更强。

本组MRCP综合检查技术漏诊1例0.5 cm直径胆总管下段结石，于术中探查胆总管时手术医师扪及，术后病例讨论分析胆总管内结石可能系肝内多发胆管内结石术中掉落胆总管，导致术前MRCP综合的漏诊。

总之，MRCP联合MR横断位检查胆总管结石检出率显著优于B超及CT，其优势在于MRCP综合检查技术抗干扰能力强，不受腹腔肠管气体、胆管周围复杂解剖、患者肥胖等因素干扰，成像技术程序化、电脑控制成像过程，最大程度规避操作者技术水平限制;水成像原理可以规避X线阴性结石及小结石无声影情况。对于泥沙样结石显示较好，有特异性直接影像表现，特别优于显示少量泥沙样结石;当然MRCP综合检查技术也有弊端，首先MR禁忌症不能检查，且费用较高，检查用时较长，呼吸门控序列受呼吸移动影响较大，笔者正在搜集一组微、小胆总管结石病例，旨在研究MRCP综合检查技术对于微小结石的检出率及影响因素，以期MRCP综合成像技术能够更好的应用于临床。

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