溶血磷脂酸对于评估不稳定心绞痛患者不良预后的临床意义

罗显洪，夏 豪，唐东梁，余太辉

(武汉大学人民医院心血管内科，湖北武汉 430060)

急性冠状动脉综合征(ACS)是当前临床最为常见的冠心病急症［1］，具有并发症多、病死率高、预后极差等特点。根据发病时的心电图表现，将ACS分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。两者的病理机制具有冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、冠状动脉痉挛等共性［2］，但尚具有以下不同:STEMI是由患者冠状动脉急性完全阻塞所引起［3］;NSTE-ACS往往由富含血小板的血栓不完全阻塞冠状动脉所引起，患者因尚存一线血流表现为一过性ST段压低或T波倒置，甚至呈心电图伪正常化［4］。根据心肌损伤血清生物标志物的测定结果，将NSTE-ACS分又为不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)两类。由于 UA与NSTEMI具有共同的病理生理学基础和逐步递进的危险因素，NSTEMI的病理生理变化早于临床症状出现之前即已发生［5］，UA频繁发作更是急性心肌梗死尤其是NSTEMI发作的提前预警信号［6］，因此积极完善UA的早期诊断体系，从而寻找NSTEMI发作的提前预警信号，对于及时识别高危风险的NSTE-ACS患者、积极干预预后、降低NSTE-ACS的死亡率具有重要临床意义。

围绕NSTE-ACS的临床特点，近年来陆续开展多项相关危险因素的临床研究［7-8］。血管内皮细胞损伤导致促凝因子和抗凝因子的平衡失调，血液呈高凝状态，血小板聚集形成血栓，完全或不完全阻塞冠状动脉［9］。因此关于溶血磷脂酸(LPA)的研究近年来备受关注，LPA主要来源于活化的血小板，在血栓形成的早期阶段由活化的血小板释放入血，而LPA又可以正反馈性激活血小板，引起血小板聚集、促进血栓形成，故LPA异常升高可预警血栓形成［10］。

有鉴于此，本研究拟开展相关实验以检验LPA对于UA不良预后的评判价值及临界值。并将该指标与NSTE-ACS的常见危险因素如年龄、性别、心肌梗死溶栓试验危险评分(TIMI)、体质量指数(BMI)、平均动脉压(MAP)、踝臂指数(ABI)、小动脉弹性系数(C2)、凝血酶原时间(PT)、血浆纤维蛋白原(FIB)、血小板(PLT)、血细胞比容(HCT)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1C)、空腹血糖(FBG)、胱抑素 C(CysC)、超敏 C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏肌钙蛋白 I(c-TNI)、D-二聚体(D-D)、脂联素(APN)、酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)、超敏肌钙蛋白I(c-TNI)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、相关用药史等因素进行对比，以验证其关联性。为下一阶段大样本、多中心临床实验提供理论基础，以期进一步指导临床。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准 纳入我院心血管内科于2012年7月1日至2013年7月1日期间初次收治尚处于UA阶段的NSTE-ACS患者，依照中华医学会心血管病学分会于2012年发布的《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》［11］:(1)UA的诊断标准为:典型的胸痛持续时间≤30 min，心电图示两个或两个以上相邻导联的ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV或T波倒置≥0.1 mV，血清心肌标记物阴性;(2)NSTEMI的诊断标准为:典型的胸痛持续时间≥30 min，心电图示两个或两个以上相邻导联的ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV或T波倒置≥0.1 mV，血清心肌标记物阳性。

1.1.2 排除标准 (1)进展至终末期心力衰竭、恶性心律失常、严重动脉瓣膜疾病;(2)陈旧性心肌梗死;(3)体重指数(BMI)≥32.00 kg·m-2;(4)年龄≥80岁;(5)顽固性高血压患者，平均动脉压(MAP)≥160 mmHg，常规药物无法控制;(6)无法正常言语交流的患者;(7)妊娠及围产期妇女;(8)恶性肿瘤、结核等消耗性疾病。

1.1.3 剔除标准 (1)刻意隐瞒病史资料者;(2)近期未能按照治疗方案规律服药治疗基础疾病者;(3)近期突发其他疾病致疗程中断者;(4)患者主动要求行PCI术或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG);(5)其他不可抗力因素致患者退出研究。

1.2 研究方法 患者入院后迅速完善其基本资料，记载患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、家族冠心病遗传史等基本资料，询问患者是否有长期服用β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林等冠心病药物的相关用药史，并行18导联床旁心电图检查，记录心电波形。(1)记录两组患者的BMI;(2)测定清晨空腹血压并计算MAP，连续测量两次取其平均值以避免误差;(3)同时测定双下肢踝动脉与双上肢肱动脉的收缩压，根据公式(ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压)计算ABI，取其较低侧的结果;(4)根据患者年龄是否≥65岁、冠心病危险因素是否≥3项、既往是否有冠心病病史、心电图ST段是否抬高≥0.05 mV、24 h内是否发作濒死感心绞痛、7 d内是否服用阿司匹林、c-TNI是否升高这上述7项变量进行评分，累计各项评分之和得出TIMI评分;(5)使用DySApulse200M动脉弹性功能测定仪(美国Pulsemetric公司)测定C2。依据人体Windkessel循环模型［12］及舒张压脉搏波形公式，把动脉舒张期压力及脉搏波形分解为压力波舒张期衰减度，与体内动脉弹性建立函数关系之后，得出C2结果，常规测定2次并取其平均值。

所有患者均于入院后8 h内经肘静脉抽血4～5 mL，置于抗凝管内混合10～15 min，于4℃环境下使用离心机以3 000 r·min-1行高速离心处理，分离提取血清置入EP管内，存入-70℃低温冰箱中待检，全过程禁止标本的反复加热及冻融。(1)采用Elecsys-2010免疫分析仪(德国Roche公司)，以电化学法测定NT-proBNP，以化学发光法测定c-TNI、CK-MB、MYO，以酶联免疫吸附法测定 LPA、TNF-α、IL-6，以放射免疫法测定APN、CysC。(2)采用Synchronic-Lx20全自动生化分析仪(美国 Bec km an Coulter公司)，以酶偶联比色法测定 TG、TC及HDL-C，以葡糖糖氧化镁法测定FBG，以免疫抑制比浊法测定D-D、HbA1C、hs-CRP，以直接测定法测定LDL-C;(3)另取静脉血标本2 mL，使用LH-750全自动血液分析仪(美国Beckman Coulter公司)测定PLT、HCT;(4)使用CA-1500 STA Compact全自动凝血仪(法国Stago公司)测定FIB、PT。

搜集并记录所纳入UA患者的上述临床资料，所有患者均行抗凝-抗血小板、稳定血压、改善循环、控制血糖、调节血脂、健康教育等常规治疗。于2014年7月1日—7月7日期间对所纳入患者进行电话随访以确认预后，随访的终点事件定义为UA患者1年内进展至NSTEMI或并发心源性猝死的全因转归率，分析NSTEMI组(含心源性猝死)患者和未转归为NSTEMI组(UA组)患者初检时各项指标的差异性，进入下一步统计学分析。

1.3 伦理学要求 本次研究符合赫尔辛基宣言及中国临床试验研究相关法律法规，并获取我院伦理委员会审核批准。所有受试患者入选前均已签署或授权家属签署知情同意书，获得知情同意书的过程符合临床研究的质量管理规范要求。

1.4 统计学分析 本研究采用NSTEMISS18.0软件进行统计学分析，本研究内设定P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料以均数±标准差(±s)表示、组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用率(Rate)和构成比(CR)表示，组间比较采用χ2检验。运用逐步 Logistic回归法(剔除标准为 P＞0.10)进行多因素回归分析以进一步提取独立危险因素，对单因素组间比较具有统计学差异的危险因素进行校正并计算回归方程。计算相关危险因素(自变量)相应的权重分数，分析每个自变量与患者预后转归(因变量)之间的关系，以此基础建立高危评分模型，得出回归系数最大似然估计值(b)，并计算相应的最大似然估计值的标准误［SE(b)］、Wald检验统计量值［Wald(χ2)］、比值比的估算值(OR)、比值比估算值的95%可信区间(OR_95%CI)。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价检独立危险因素用于评判UA不良预后转归的价值差异性，计算ROC曲线下面积(AUC)、曲线下面积的95%可信区间(AUC_95%CI)、诊断临界值(Threshold)、约登指数(Youden index，YI)。并采取并联方式绘制联合检测指标的ROC曲线。

2 结果

2.1 一般结果 经前述纳入及排除标准，共纳入88例NSTE-ACS患者的临床资料，至随访结束时6例患者被剔除，其中4例患者更换电话无法联系，2例患者并发其它疾病停用阿司匹林(1例患者赴外院行膝关节手术、1例患者因车祸入院)。最终获取82例患者临床资料及预后转归情况，其中60例UA患者、22例NSTEMI患者(含2例心源性猝死患者)，平均年龄(52.82 ±11.37)岁，女性34 例、男性48例。

2.2 两组患者组间资料比较 组间资料单因素比较显示:与UA组相比，NSTEMI组患者的年龄显著升高、男性所占比显著升高、吸烟史所占比显著升高、TIMI显著升高、PLT显著升高、TG显著升高、LDL-C显著升高、FIB显著升高、APN显著降低、hs-CRP显著升高、C2显著降低、LPA显著升高(均P＜0.05)。

2.3 逐步条件Logistic回归分析 根据组间资料单因素分析结果，采用逐步向前法建立Logistic回归方程分析上述指标与病因诊断之间的关联。结果显示5项变量进入最终回归模型:年龄、TIMI、LDL-C、APN、LPA，其中APN及LPA为保护因素，年龄、TIMI、LDL-C为危险因素。最终回归模型的变量及参数见表1。

2.4 各项危险因素对于UA预后转归的评判价值以灵敏度为纵坐标，以误诊率即1-特异度为横坐标，绘制相应危险因素的ROC曲线以验证UA患者1年内预后转归为NSTEMI的预测效能，并采取并联方式绘制联合检测多项危险因素的ROC曲线:(1)其中LPA用于判定UA不良预后的AUC=0.731(P ＜0.05，95%CI:0.708 ～ 0.802)、YI=0.5171、Threshold=5.01(μmol·L-1)，见图 1;(2)联合测定age、TIMI、LDL-C、APN四项指标判定 UA 预后转归的 AUC=0.831(P ＜ 0.05，95%CI:0.787 ～0.872)、YI=0.606 7，见图 2;(3)将 LPA 纳入上述检测体系，5项危险因素联合判定UA预后转归的AUC=0.854(P ＜0.05，95%CI:0.817 ～0.903)、YI=0.6526，见图3。

表1 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

正常情况下体内凝血、抗凝、纤溶和抗纤溶之间存在相互激活和相互制约的反应，处于动态平衡，维持血液在血管内呈流动状态。而NSTE-ACS患者通常存在多部位冠状动脉易损粥样斑块，与稳定斑块相比，易损斑块纤维帽较薄、脂核大、富含炎症细胞和组织因子，斑块极易受危险因素作用破裂，破坏凝血—出血平衡，诱发急性血栓形成，引起冠脉血流急骤减低，心肌细胞严重缺血［2］。NSTEACS患者藉由各项危险因素的侵袭，如单核巨噬细胞分泌的蛋白酶消化纤维帽;斑块内T淋巴细胞通过合成γ-干扰素抑制平滑肌细胞分泌间质胶原，致使斑块纤维帽变薄;动脉血管壁压力过大、血流对斑块表面的冲击［13］;冠状动脉血管痉挛、心动过速时心室过度收缩所产生的剪切力等，均能诱发易损斑块，尤其是冠状动脉管壁交界处的斑块破裂。LPA是具有细胞间信号传导作用的脂类小分子物质，通过G蛋白受体介导的信号传导通路发挥生物学效应。血液中LPA主要来源于活化的血小板，凝血过程启动时血小板受到凝血酶活化产生LPA，释放入血的LPA又可正反馈进一步促进血小板聚集［14］，并调节血小板与可溶性纤维蛋白原受体结合，促使纤维蛋白原进一步水解为纤维蛋白，促进凝血进程［15］。LPA对于血栓形成的链式反应初始阶段具有重要调控作用，LPA含量过高表明血液中易于形成血小板聚集颗粒，从而预警高凝状态的出现。

前文已述，UA与NSTEMI具有共同的病理生理学基础和逐步递进的危险因素，积极完善UA的早期诊断体系，对于及时识别高危NSTE-ACS患者、积极干预预后、降低NSTEMI发病率具有重要临床意义。由于测定LPA具有无创、操作简便、可重复性好、结果稳定、价格便宜等优点，因而积极开展该项检查，有助于尽早发现尚无临床症状的NSTE-ACS患者，为及时干预UA的预后转归提供客观依据，其重要性不容忽视。鉴于上述推论，本文以对比了UA与UA转归为NSTEMI患者之间各项危险因素的差异性，发现其中12项具有显著差异性。通过Logistic回归分析进一步校正数据资料，筛查出Age、TIMI、LDL-C、APN、LPA 是进一步影响 UA 病理进程的独立敏感因素。通过绘制上述因素的ROC曲线，得知LPA用于判定 UA不良预后(转归为NSTEMI)的 AUC为0.731，说明单项指标检测对UA预后即具有良好的评估价值，验证前文推论属实。联合Age、TIMI、LDL-C、APN判定UA不良预后的AUC为0.831，加入 LPA 后 AUC 增加至0.854，较未加入之前显著升高，充分说明了LPA对于UA预后的评估价值。

综上所述，LPA水平可作为评判UA预后的独立敏感因素，其含量变化对于UA进展至NSTEMI息息相关，将其纳入UA的诊疗体系以用于干预高危风险患者具有重要临床意义。但本研究的样本例数偏低，下阶段需要进行多中心、大样本研究以进一步验证本次研究结果。

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