探讨老年胃癌患者腹腔镜辅助远端胃大部切除术后短期疗效及并发症发生情况

管佳佳，梁 伟，何新阳，姚寒晖，崔成龙

(安徽医科大学附属安徽省立医院普外科，安徽合肥 230001)

随着人口老龄化进程加快，未来老年胃癌患者所占比例将逐步上升［1］，而老年患者因身体各器官出现退行性改变，且往往合并多种基础疾病，导致胃癌术后并发症发生率较高且严重［2］。随着腹腔镜技术临床广泛推广，现胃癌外科治疗方式主要有腹腔镜手术和开放手术，何种治疗方案更有利老年患者恢复缺少相关对照研究。本研究回顾性分析安徽省立医院普外科2013年1月—2014年1月92例手术时年龄≥60岁的行远端胃大部切除患者临床资料，根据手术方式分为腹腔镜组、开放组，比较不同术式对老年患者短期疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同期共有146例行远端胃大部切除术胃癌患者，排除:(1)年龄＜60岁;(2)术前T4分期;(3)远处转移;(4)合并出血、穿孔等并发症需急诊手术者。共92例患者入组，其中腹腔镜组24例患者中男18例，女6例，平均年龄(69.3±6.7)岁;开腹组患者68例，其中男40例，女28例，平均年龄(67.9±5.7)岁;术前均告知患者家属手术方式，尊重患者意愿选择术式。两组患者临床资料见表1。

表1 患者一般临床资料

1.2 手术方式 腹腔镜组(LADG):麻醉满意后，患者取仰卧位，消毒、铺巾，脐孔下1 cm取10 mm小口，穿刺10 mm Trocar，建立 CO2气腹，维持气腹压力12 mmHg，探查腹部，如若分期为T4、M1，改开腹手术，分别于左右侧腹部置入腔镜器械，戳孔位置成“V”型，左锁骨中线肋下2 cm建立主操作孔。根据 D2 根治术要求清扫 No.1，3，4，5，6，7，8，9，10，11p，12a。完成毕Ⅰ或毕Ⅱ式吻合后，肠系膜上动脉根部放置0.6 g 5-FU，经文氏孔于吻合口下放置双套管一根，关腹。具体操作可参见王宇翔等［3］报道。开腹组:麻醉满意后，患者取仰卧位，消毒、铺巾，取上腹部长约20 cm绕脐切口逐层进腹，置入切口保护器，探查腹盆腔。淋巴结清扫范围与腔镜组一致，完成吻合后，放置5-FU、腹腔引流管。

1.3 观察指标 根据麻醉记录单记录术中出血量、手术时间，病理报告记录病灶大小、清扫淋巴结数目、两端切缘距离，术后病程及护理记录记录第一次通气时间、术后住院天数、并发症发生情况如:吻合口瘘、切口感染、腹腔出血、腹腔感染、肠梗阻、胃瘫、胰腺炎、肺部感染及胸水等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析。计量资料采用±s表示，两组比较采用t检验;计数资料采用χ2检验，部分使用Fisher's确切概率法;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组基本资料比较无明显差异;术中及术后结果:手术时间、淋巴结清扫数目、两端切缘距离无统计学差异(P＞0.05);而腹腔镜组较开腹组在术中出血量［(105.3±39.9)mL vs(127.6 ±37.6)mL，P ＜ 0.05］、术后住院天数［(10.0 ± 3.2)d vs(11.8 ± 3.0)d，P ＜ 0.05］、通气时间［(2.7 ±0.8)d vs(4.1 ±0.3)d，P ＜0.05］存在差异，且差异有统计学意义(见表2);并发症发生情况:两组总体并发症发生率差异无统计学意义(见表3)。

表2 不同手术方式术中及术后结果

表3 不同手术方式术后并发症发生情况

3 讨论

过去老年胃癌病人因术后并发症发生率较高及术后恢复不尽如人意，导致老年胃癌患者手术率在欧洲只有(25%～50%)［4］，尽管外科技术提高及全麻风险降低、胃癌术后并发症及死亡率仍较高，手术人员对于老年患者手术仍持谨慎态度。随着人口老龄化进程加快，老年胃癌患者发病率在接下来的数十年内预计将升高。如何保证手术安全及令人满意的术后恢复成为外科医生面临一大问题。一些研究得出全胃切除及大范围淋巴结清扫与胃癌患者术后较高死亡率及术后并发症发生率有关联［5－6］，但根治性胃切除术与区域淋巴结清扫仍是唯一的潜在治愈胃癌的方法。此时需要一种对高龄病人身体创伤小同时可以实施根治性手术的治疗方法。

自1994年腹腔镜应用于胃部手术首次报道后［7］，其微创性所带来的较好的短期预后已得到广泛认证，但由于腹腔镜胃癌手术操作复杂，难度大，且其长期预后缺少大规模的随访研究，一些学者对于腹腔镜应用于胃癌治疗持谨慎态度，但已有相关文献报道随访腹腔镜手术与开腹手术不仅淋巴结清扫总数目相似，且不同组淋巴结清扫数目也相似［8－9］;另有一些文献已初步得出胃癌行腹腔镜手术术后生存期与开腹手术无差异［10－11］。

对于腹腔镜手术微创优势是否有利于老年患者术后恢复，已有学者对腹腔镜对不同年龄段患者术后短期疗效及术后并发症进行研究，Cho等［12］通过比较1 116例两组不同年龄段(45～69岁，≥70岁)行腹腔镜远端胃大部切除胃癌患者术后短期疗效及并发症发生情况，结果两组在术后死亡率、并发症发生情况无差异，得出腹腔镜手术对老年患者是一种安全的治疗方式。Kim等［13］通过比较316例两组不同年龄段(＜65岁，≥65岁)行腹腔镜远端胃大部切除胃癌患者胃癌患者术后短期疗效及并发症发生情况，结果两组在术后短期疗效、微小并发症方面无差异，但住院时间及严重并发症老年组明显高于非老年组，得出腹腔镜手术应用于老年病人安全性及优势不确定，需要腹腔镜手术与开放手术的对比研究。

本研究通过回顾性分析，得出腹腔镜组较开放组在老年患者术后短期恢复具有优势，与先前关于两者优势比较方面的研究一致。相对开腹手术，腹腔镜手术组患者具有更短的住院时间，更快的通气时间，同时在淋巴结清扫数目相似的情况下，手术时间与开腹手术无明显差异，与先前报道［14］有所出入，可能与术者经历腔镜学习曲线后腹腔镜操作技术熟练有关;另得出两组术后并发症发生无差异。Li等［15］通过回顾性对比分析108例老年胃癌患者(≥70岁)分别采用腹腔镜、开放术式两种手术方法的治疗效果和并发症发生情况，结果腹腔镜组在淋巴结清扫、手术时间与开腹组比较无统计学意义，而术中失血量、切口长度、术后住院天数等方面优于开腹组，同时两组在术后并发症发面存在差异，腹腔镜组发生率低于开腹组，具有统计学意义，得出腹腔镜手术应用于老年病人是安全且有效的。

综上所述，腹腔镜手术效果优于传统开放手术，更适用于老年胃癌的手术治疗，但本研究因病例数较少，有待大规模、多中心的随机对照实验来论证。且患者随访结果未结束，远期预后结果未知，在以后研究中将报道。

［1］Nashimoto A.Current status of treatment strategy for elderly patients with gastric cancer［J］.Int J Clin Oncol，2013，18(6):969－970.

［2］Kim HS，Kim MG，Kim BS，et al.Analysis of predictive risk factors for postoperative complications of laparoscopy－assisted distal gastrectomy［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23(5):425－430.

［3］王宇翔，梁 伟，朱志强，等.全腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术安全性及近期疗效分析［J/CD］.中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(20):9360－9362.

［4］Winslet MC，Mohsen YM，Powell J，et al.The influence of age on the surgical management of carcinoma of the stomach［J］.Eur J Surg Oncol，1996，22(3):220－224.

［5］Katai H，Sasako M，Sano T，et al.Gastric cancer surgery in the elderly without operative mortality［J］.Surg Oncol，2004，13(4):235－238.

［6］Endo S，Yoshikawa Y，Hatanaka N，et al.Treatment for gastric carcinoma in the oldest old patients［J］.Gastric Cancer，2011，14(2):139－143.

［7］Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy－ assisted Billroth I gastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4(2):146－148.

［8］Chen QY，Huang CM，Lin JX，et al.Laparoscopy assisted versus open D2 radical gastrectomy for advanced gastric cancer without serosal invasion:a case control study［J］.World J Surg Oncol，2012，10:248.

［9］Guan G，Jiang W，Chen Z，et al.Early results of a modified splenic hilar lymphadenectomy in laparoscopy－assisted total gastrectomy for gastric cancer with stage cT1－2:a casecontrol study［J］.Surg Endosc，2013，27(6):1923－1931.

［10］Chen K，Mou YP，Xu XW，et al.Short－ term surgical and long－term survival outcomes after laparoscopic distal gastrectomywith D2 lymphadenectomy for gastric cancer［J］.BMC Gastroenterol，2014，14:41.

［11］Kitano S，Shiraishi N，Uyama I，et al.A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan［J］.Ann Surg，2007，245(1):68－ 72.

［12］Cho GS，Kim W，Kim HH，et al.Multicentre study of the safety of laparoscopic subtotal gastrectomy for gastric cancer in the elderly［J］.British Journal of Surgery，2009，96(12):1437－1442.

［13］Kim EJ，Seo KW，Yoon KY.Laparoscopy－Assisted Distal Gastrectomy for Early Gastric Cancer in the Elderly［J］.JGastric Cancer，2012，12(4):232－236.

［14］Deng Y，Zhang Y，Guo TK.Laparoscopy－assisted versus open distal gastrectomy for early gastric cancer:A meta－analysis based on seven randomized controlled trials［J］.Surgical Oncology，2015，doi:10.1016/j.suronc.2015.02.003.

［15］Li HT，Han XP，Su L，et al.Laparoscopic radical gastrectomy versus traditional open surgery in elderly patients with gastric cancer:Benefits and complications［J］.Molecular and Clinacal Oncology，2014，2(4):530－534.